吳虎強(qiáng) 張安婷 王楠楠 王振華 李玲婧 羅 燕

（云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜血管性眼病最為常見(jiàn)的一種，以眼底靜脈擴(kuò)張迂曲，視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫等為主要眼底表現(xiàn)［1］，其并發(fā)癥黃斑水腫是導(dǎo)致患者視力喪失的主要原因，并且嚴(yán)重或長(zhǎng)期的黃斑水腫會(huì)對(duì)視力造成永久的損害［2-5］；該病在視網(wǎng)膜疾病中有著極高的發(fā)病率，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變［6］。

劉楚玉教授為云南省名老中醫(yī)、云南省第3批中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)老師，從事臨床、科研與教學(xué)工作近50年，擔(dān)任眼科及針灸科學(xué)科帶頭人多年，學(xué)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)局部辨證與全身辨證結(jié)合、中藥聯(lián)合針灸治療眼疾。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)2年，獲益匪淺，現(xiàn)將劉楚玉教授治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飱同道。

1 視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫

視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，屬于中醫(yī)學(xué)中 “暴盲”“視瞻昏渺”范疇，是全身性疾病在眼的局部表現(xiàn)。古籍《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》中記載“其平日素?zé)o他病，其外輪廓不傷，其內(nèi)瞳神不損，倏然盲而不見(jiàn)”，即平素?zé)o其他基礎(chǔ)疾病，眼外觀端好，突發(fā)視力下降，視物不清的癥狀。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中對(duì)暴盲的病名進(jìn)行分化解析，認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞為“絡(luò)損暴盲”［7］或“絡(luò)阻暴盲”［8］疾?。弧包S斑水腫”的病名在古籍中并無(wú)記載，僅明·王肯堂的《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》中描述“目?jī)?nèi)外別無(wú)證候者，但曰自視昏渺，蒙昧不清”、“謂視直如曲也，弓弦界尺之類(lèi)，皆視之如鉤”等和傅仁宇的《審視瑤函》中記載“視物不清，視大為小”，皆類(lèi)似于現(xiàn)代疾病病名“黃斑水腫”的臨床表現(xiàn)［9］。

2 病因病機(jī)

劉楚玉教授認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的發(fā)病，多因暴怒傷肝，肝調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)，氣血逆亂，升降失調(diào)，上沖目絡(luò)，使目絡(luò)血流不暢，血溢脈外；或情志不暢，氣滯血瘀，阻瘀于目中孫絡(luò)，瘀久則溢于脈外；或火熱上炎，灼傷目絡(luò)，氣血通行不暢，血液溢于脈外；最終導(dǎo)致有形之血不能回流，瘀阻于目中脈道，使血溢脈外，阻滯神光發(fā)越。但在治療中，無(wú)論本病由何種病因引起，其客觀結(jié)果皆為瘀血形成，脈絡(luò)瘀阻、瘀血溢于脈外；溢于脈外之有形之血，阻滯神光發(fā)越，導(dǎo)致視力驟降，治療當(dāng)從病理產(chǎn)物的形成及清除瘀血、水腫為首要任務(wù)入手，以養(yǎng)血之法，防止新的病理產(chǎn)物形成，以活血通絡(luò)利水之法，給邪以出路，恢復(fù)神光發(fā)越之通路。

3 治療經(jīng)驗(yàn)

3.1 養(yǎng)血活血通絡(luò) 劉楚玉教授指出“脈絡(luò)”為眼底氣血運(yùn)行之通道，由于氣血運(yùn)行不暢，阻滯于脈絡(luò)之中，而形成瘀血、出血之證，故在治療時(shí)，以活血為根本，養(yǎng)血通絡(luò)為主要原則，在活血基礎(chǔ)上，加以行氣、養(yǎng)血、通絡(luò)；因“氣為血帥，血為氣母”，所有瘀血，莫不與氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢相關(guān)，以行氣藥率領(lǐng)大量活血通絡(luò)藥物推動(dòng)血液運(yùn)行，達(dá)到治療效果；且在《血證論》中有記載“目絡(luò)內(nèi)有瘀血，氣機(jī)不通，不能行水上行……使離經(jīng)之血集聚日久，化為痰水”，意為瘀血日久，必有痰水導(dǎo)致水腫。劉楚玉教授在治療時(shí)，結(jié)合經(jīng)典及自己多年經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)本病客觀結(jié)果乃有形病理產(chǎn)物聚集，當(dāng)以養(yǎng)血活血通絡(luò)為主，臨床中多運(yùn)用養(yǎng)血活血藥物四物湯合失笑散為主方，加以路路通、地龍等通絡(luò)藥物，使得眼底脈絡(luò)通暢，血液行于脈道而自化。

3.2 利水滲濕 劉楚玉教授指出，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫治療中，瘀血與瘀水為相同病機(jī)。在生理上，同出一源，且互為生成之源，因飲入食物的水谷精微，在后天脾胃化生后生成津液，滲入脈絡(luò)，化為血液，早在《靈樞·癰疽》就有記載“腸胃受谷……中焦氣出如露，后上注溪谷，滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。在病理上，相互轉(zhuǎn)化，瘀血在得氣化后，化而為水；若水濕停聚，阻滯脈絡(luò)，化為瘀血，二者互不相離，《血證論》也指出 “血病而不離乎水、水病而不離乎血”，強(qiáng)調(diào)了此病機(jī)。故在治療過(guò)程中，當(dāng)注意配伍以利水滲濕藥物，方選用四苓湯加減，使得病邪從水離去，水濕去瘀血自化。

4 經(jīng)驗(yàn)用方

劉楚玉教授自擬“明目活血湯”治療網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫，是結(jié)合四物湯、失笑散、四苓湯加減化裁而成，主要組成為生地黃、當(dāng)歸、川芎、赤芍、蒲黃、五靈脂、澤瀉、茯苓、白術(shù)、豬苓、雞血藤、菊花、路路通、車(chē)前子、地龍、甘草。方中以四物湯為君，失笑散、雞血藤、白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓為臣，地龍、路路通為佐，菊花、甘草為使。當(dāng)歸、生地黃合用活血養(yǎng)陰?kù)铕?，使瘀去而陰不傷；赤芍、川芎、蒲黃、五靈脂行氣活血化瘀；白術(shù)、澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕，祛除有形之水邪，且給邪以出路，瘀血方可隨水而去；路路通、地龍佐助臣藥以利水通絡(luò)，使得神光發(fā)越之通絡(luò)通暢；菊花為使，引諸藥上達(dá)頭目，作用于目中脈絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥；全方配合，共奏養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水之功效，使有形之邪得以消散，神光發(fā)越之通道通暢，神光得以發(fā)越目方可視物。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)在川芎中提取的成分川芎嗪能夠使視網(wǎng)膜血管容量增加，缺血缺氧對(duì)視網(wǎng)膜的損害也減?。?0］；該方活血化瘀藥物中，大多藥物有著擴(kuò)張血管，改善組織缺血缺氧狀態(tài)，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)滲出物吸收的作用［11］，該方中大部分活血化瘀藥物具有抑制動(dòng)脈粥樣硬化［12-16］，降低血漿黏度及全血黏度，緩解微循環(huán)障礙，降低血管組織中內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的含量，以抑制新生血管的形成，促進(jìn)眼底出血、滲出物及水腫的吸收；四苓散乃五苓散去桂枝，發(fā)現(xiàn)具有著良好的利尿、消腫、降壓等作用［17］。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，65歲，2017年3月7日首診，因“右眼視力驟降3月余”就診。曾在外院診斷為：1）右眼視網(wǎng)膜顳下支靜脈阻塞；2）右眼黃斑水腫。建議右眼進(jìn)行抗-VEGF藥物玻璃體腔注射，患者婉拒。為求中醫(yī)治療，遂來(lái)我院就診。患者現(xiàn)癥：右眼視物模糊不清，伴有輕微眼球脹痛，性情抑郁，納眠差。舌質(zhì)紅有邊瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦滑。既往史：否認(rèn)有冠心病、糖尿病、高血壓等病史，否認(rèn)有乙肝、肺結(jié)核等傳染病病史，無(wú)外傷、輸血史，無(wú)酗酒、吸煙等不良嗜好。專(zhuān)科檢查：右眼裸眼視力（VOD）0.02，左眼裸眼視力（VOS）0.6，雙眼啟閉自如，結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫，角膜透明，kp（-），雙眼前房深淺正常，虹膜紋理清晰，無(wú)前后粘連，雙眼瞳孔形圓，約3.5 mm×3.5 mm，右眼對(duì)光反射遲鈍，左眼對(duì)光反射存在，雙眼晶狀體輕度混濁，右眼靜脈迂曲怒張，顳下象限片狀出血，出血累及黃斑，中心凹反光消失，左眼視盤(pán)邊緣清色淡紅，杯盤(pán)比（C/D）約0.5，動(dòng)靜脈比（A/V）約1∶2，動(dòng)靜脈交叉壓跡陽(yáng)性，黃斑中心凹反光可見(jiàn)。眼壓：右眼17 mmHg，左眼15 mmHg。眼底照相如圖1A，眼光學(xué)相關(guān)斷層掃描（OCT）黃斑區(qū)檢查如圖1B。西醫(yī)診斷：1）右眼視網(wǎng)膜顳下支靜脈阻塞；2）右眼黃斑水腫。中醫(yī)診斷：右眼暴盲（瘀血阻絡(luò)），治以養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水，予明目活血湯加減：生地黃15 g，當(dāng)歸15 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，蒲黃 15 g，五靈脂 15 g，澤瀉 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，豬苓 15 g，雞血藤 15 g，菊花 10 g，路路通 15 g，車(chē)前子 15 g，地龍 15 g，甘草5 g。水煎服，每日1劑，3次飯后溫服，1月為1個(gè)療程。第2、3、4診時(shí)隨證加減。4個(gè)療程后查VOD 0.5，VOS 0.6，雙眼啟閉自如，結(jié)膜輕度充血，無(wú)水腫，角膜透明，kp（-），雙眼前房深淺正常，虹膜紋理清晰，雙眼瞳孔形圓，約3.5 mm×3.5 mm，雙眼對(duì)光反射存在，雙眼晶狀體輕度混濁，雙眼玻璃體混濁，眼底視盤(pán)邊清色淡紅，C/D 約 0.5，A/V 約 1∶2，動(dòng)靜脈交叉壓跡陽(yáng)性，右眼黃斑中心凹反光弱，左眼黃斑中心凹可見(jiàn)。眼壓：右眼16 mmHg，左眼18 mmHg。眼底照相如圖2A，OCT黃斑區(qū)檢查如圖2B。

按：患者3月余前右眼視力驟然下降，四診合參配合現(xiàn)代眼科專(zhuān)科檢查，診斷該病為瘀血阻絡(luò)，溢于脈外，阻滯神光發(fā)越之脈道而所致右眼暴盲。劉楚玉教授認(rèn)為，以急則治其標(biāo)，緩則治其本的基本原則，祛除有形病理產(chǎn)物瘀阻脈絡(luò)為首要任務(wù)，血水同治，選取明目活血湯加減，其中四物湯、失笑散養(yǎng)血活血化瘀，瘀血去而脈絡(luò)通，四苓湯利水滲濕，水濕滲而瘀血化。全方合用，起到養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水，使得阻滯神光發(fā)越之脈絡(luò)通暢，神光得以發(fā)越而目能視物。

6 結(jié) 語(yǔ)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞性黃斑水腫在眼科中屬急重癥，導(dǎo)致視力驟降，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要通過(guò)激光光凝、玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物、手術(shù)等，但在門(mén)診觀察總結(jié)發(fā)現(xiàn)，其臨床效果常差強(qiáng)人意；劉楚玉教授認(rèn)為此類(lèi)疾病無(wú)論何種病因?qū)е?，其結(jié)果均為有形之邪阻滯神光發(fā)越而使患者視力驟降，治療時(shí)以養(yǎng)血活血、通絡(luò)利水法給予中藥口服科取得良好效果，筆者臨床跟診中發(fā)現(xiàn)，其效果明顯。以上為劉楚玉教授治療該病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為劉楚玉教授運(yùn)用中醫(yī)方法治療眼科疾病眾多經(jīng)驗(yàn)之一，將其總結(jié)整理，以供大家參考。

圖1

圖2