王 爽 孔曉琳 劉冠男 張辰浩△

（1．中國(guó)中醫(yī)藥出版社，北京 100013；2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

中醫(yī)急診學(xué)是以各科知識(shí)為基礎(chǔ)，突出中醫(yī)臨床思維能力和急、危、重癥搶救能力培養(yǎng)的臨床學(xué)科。中醫(yī)急診教學(xué)除傳授書本知識(shí)外，重要的是培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，因此選擇何種教學(xué)方法十分重要。“翻轉(zhuǎn)課堂”是一種以促進(jìn)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)為特征，注重創(chuàng)造性、靈活性和實(shí)踐性的新興教學(xué)模式，能夠增強(qiáng)學(xué)生在學(xué)習(xí)中的互動(dòng)性和培養(yǎng)批判性思維，比較適用于中醫(yī)急診學(xué)這樣的臨床課程，在以往教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用較少。本研究針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)過(guò)程中學(xué)生被動(dòng)接受所學(xué)信息，不能充分理解和掌握教學(xué)內(nèi)容這一問(wèn)題，采用隨機(jī)、對(duì)照的研究方式，將“翻轉(zhuǎn)課堂”應(yīng)用于中醫(yī)急診教學(xué)實(shí)踐，為提高中醫(yī)急診學(xué)的教學(xué)效果提供新的思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年9月至2017年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系本科班學(xué)生為研究對(duì)象，共60人。

1.2 研究方法 研究對(duì)象隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組和對(duì)照組各30人。統(tǒng)一選用劉清泉主編的“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)急診學(xué)》［1］中各論部分的“高熱”“喘促”“卒心痛”和“中風(fēng)”4個(gè)章節(jié)為實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，由同一組教師授課，每組民主選出1名組長(zhǎng)。1）實(shí)驗(yàn)組按照翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，并采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法進(jìn)行病例討論。其過(guò)程包括課前和課上兩個(gè)部分。（1）課前：教師根據(jù)“醫(yī)開(kāi)講”教學(xué)輔助平臺(tái)提供的《中醫(yī)急診學(xué)》［1］內(nèi)容增刪相關(guān)延伸閱讀文獻(xiàn)，補(bǔ)充操作視頻，制作課程，并根據(jù)平臺(tái)提供的題庫(kù)和自有題庫(kù)建立相關(guān)自測(cè)試卷及病例討論題，以課后作業(yè)形式上傳至教學(xué)輔助平臺(tái)上；組長(zhǎng)組織學(xué)生加入課程，進(jìn)行病例討論及匯報(bào)，學(xué)生在線完成自測(cè)。教師全程利用站內(nèi)信等交流工具與學(xué)生溝通，解決學(xué)生們?cè)谧詫W(xué)過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題。（2）課上：學(xué)生分組匯報(bào)病例討論結(jié)果，鼓勵(lì)學(xué)生相互質(zhì)疑，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，教師跟學(xué)生一起分析練習(xí)題答案，完成知識(shí)的掌握。見(jiàn)圖1。2）對(duì)照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，即教師通過(guò)多媒體教學(xué)在課堂上講授知識(shí)點(diǎn)及病例，教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，在課堂上測(cè)試。

圖1 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)示意圖（以卒心痛為例）

1.3 觀察指標(biāo) 分為客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)兩部分。1）客觀指標(biāo)：即學(xué)生的考試成績(jī)，試卷滿分100分，基礎(chǔ)知識(shí)考核題占60分，病例分析題占40分。2）主觀指標(biāo)：每位同學(xué)均被要求在學(xué)期結(jié)束后填寫一份關(guān)于授課滿意度問(wèn)卷。參考華盛頓醫(yī)科大學(xué)學(xué)生評(píng)價(jià)體系［2］，問(wèn)卷共有6個(gè)選擇題目，分別為：（1）你認(rèn)為目前的這種教學(xué)形式對(duì)掌握中醫(yī)急診知識(shí)是否有幫助?（2）是否感覺(jué)到壓力？（3）是否能調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性?（4）是否鍛煉了你的自學(xué)能力？（5）課前準(zhǔn)備是否占用了你很多時(shí)間？（6）這種考試方式書否公平?每一個(gè)選擇題均設(shè)1～10分，建立6個(gè)維度，由學(xué)生根據(jù)自身感受填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 研究對(duì)象為臨床醫(yī)學(xué)系5年制本科班學(xué)生，共60人，其中實(shí)驗(yàn)組學(xué)生30人，女生19人（占63.33%）；對(duì)照組學(xué)生 30人，女生17人 （占56.67%）。兩組學(xué)生所學(xué)課程相同，性別、年齡、入學(xué)成績(jī)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 學(xué)生期末考試成績(jī) 見(jiàn)表1。期末考試成績(jī)滿分100分，由基礎(chǔ)知識(shí)（占60分）和病例分析（占40分）組成。實(shí)驗(yàn)組的期末考試成績(jī)（87.13±2.94）分，高于對(duì)照組的（80.73±4.71）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組期末考試成績(jī)比較（分，±s）

表1 兩組期末考試成績(jī)比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同

組 別 病例分析 總分實(shí)驗(yàn)組 32.47±1.15△△ 87.13±2.94△對(duì)照組 28.97±2.86 80.73±4.71 n 基礎(chǔ)知識(shí)30 50.67±2.49△30 48.77±2.28

2.3 授課滿意度調(diào)查問(wèn)卷 見(jiàn)表2。研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷60份，收回有效問(wèn)卷60份，有效回收率100%。在學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力培養(yǎng)方面實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），在學(xué)習(xí)壓力、學(xué)習(xí)占用時(shí)間、考試公平性方面兩組沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組授課滿意度調(diào)查問(wèn)卷比較（分，±s）

表2 兩組授課滿意度調(diào)查問(wèn)卷比較（分，±s）

組 別 n 學(xué)習(xí)效果 學(xué)習(xí)壓力 學(xué)習(xí)積極性 自學(xué)能力培養(yǎng) 學(xué)習(xí)占用時(shí)間 考試公平性 總分實(shí)驗(yàn)組 30 7.83±0.87△ 7.43±0.90 7.03±0.79△ 8.00±0.79△△ 7.63±1.00 7.73±0.74 44.87±2.79對(duì)照組 30 6.53±0.68 7.63±0.77 5.87±1.07 6.10±1.19 7.87±0.78 7.63±0.77 41.63±2.94

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“翻轉(zhuǎn)課堂”的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式，學(xué)生學(xué)習(xí)效果好并且接受程度高。期末考試成績(jī)比較，基礎(chǔ)知識(shí)考試方面兩組比較有顯著差異，病例分析考試方面兩組比較有非常顯著差異，說(shuō)明以考試成績(jī)作為客觀指標(biāo)的教學(xué)效果比較“翻轉(zhuǎn)課堂”優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，在考察實(shí)踐能力的病例分析考試中效果尤為突出。授課滿意度問(wèn)卷6個(gè)維度比較，學(xué)習(xí)效果、學(xué)習(xí)積極性兩組比較有顯著性差異，說(shuō)明“翻轉(zhuǎn)課堂”在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，同時(shí)最終學(xué)習(xí)效果較好；自學(xué)能力培養(yǎng)兩組比較有非常顯著性差異，說(shuō)明“翻轉(zhuǎn)課堂”在培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力方面優(yōu)勢(shì)明顯；學(xué)習(xí)壓力、學(xué)習(xí)占用時(shí)間、考試公平性兩組比較沒(méi)有顯著性差異，說(shuō)明學(xué)生在兩組教學(xué)模式下承受的壓力是相似的，且翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式具備相當(dāng)?shù)目荚嚬叫??？傮w來(lái)看，由學(xué)生打分的授課滿意度調(diào)查“翻轉(zhuǎn)課堂”優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

“翻轉(zhuǎn)課堂”首先由Jon Bergmann提出，該教學(xué)模式開(kāi)始為全世界教育界所關(guān)注源于2011年Sal Khan在TED 大會(huì)上的演講“Let′s Use Video to Reinvent Education”［3］。 Robert Talbert提出了翻轉(zhuǎn)課堂的基本結(jié)構(gòu)，即將教學(xué)過(guò)程分成課前和課中2個(gè)階段：課前，學(xué)生觀看教學(xué)視頻，進(jìn)行有導(dǎo)向性的練習(xí)；課中，學(xué)生在討論、解決問(wèn)題的過(guò)程中完成知識(shí)的掌握。這種促進(jìn)學(xué)習(xí)者自主學(xué)習(xí)，注重創(chuàng)造性和實(shí)踐性的新興教學(xué)模式，十分符合醫(yī)學(xué)教學(xué)特征，逐漸在醫(yī)學(xué)院校推廣，如：Shenandoah University在腎藥理教學(xué)中運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂模式［4］，Stanford University 在護(hù)理教學(xué)中運(yùn)用翻轉(zhuǎn)課堂模式［5］等等。2014美國(guó)年將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式列為最受矚目的六項(xiàng)高等教育技術(shù)之首［6］。

“翻轉(zhuǎn)課堂”在歐美國(guó)家的教育體系中應(yīng)用廣泛，而在我國(guó)起步相對(duì)較晚。目前在我國(guó)，“翻轉(zhuǎn)課堂”存在理論課程研究較多、實(shí)踐課研究較少；在大學(xué)、研究生階段運(yùn)用較少等問(wèn)題［7］。近幾年，“翻轉(zhuǎn)課堂”也嘗試在醫(yī)學(xué)院校推廣運(yùn)用，已擴(kuò)展到病理生理、解剖、護(hù)理、臨床消化科、骨科多個(gè)學(xué)科［8-12］，效果較好。作為以實(shí)踐為主的、重在培養(yǎng)全面素質(zhì)人才的中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)，“翻轉(zhuǎn)課堂”的研究較少。

中醫(yī)急診學(xué)是一門以臨床各科知識(shí)和技能為基礎(chǔ)的，具有一定全科性質(zhì)的，專業(yè)理論和實(shí)踐技能要求較高的應(yīng)用學(xué)科，既注重急、危、重癥搶救能力又注重中醫(yī)急診臨床思維的培養(yǎng)。由于急診工作的特殊性，急診醫(yī)師必須專業(yè)全科化、技術(shù)熟練化、面對(duì)突發(fā)事件常態(tài)化，必須要成為多面手才能適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)的要求［13］。合格的急診醫(yī)師必須兼具扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，過(guò)硬的危急重癥搶救能力和較強(qiáng)的人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通能力。中醫(yī)急診學(xué)教學(xué)必須將理論在實(shí)踐中運(yùn)用才能使知識(shí)得到掌握和鞏固，在實(shí)踐后經(jīng)過(guò)總結(jié)和反思才能提升學(xué)生的臨床能力［14］，這就需要在教學(xué)過(guò)程中轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)現(xiàn)從教師本位向?qū)W生本位的轉(zhuǎn)移［15］。

實(shí)踐證明，依托教學(xué)輔助平臺(tái)的“翻轉(zhuǎn)課堂”具備以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)。第一，充分利用學(xué)習(xí)資源，提升自主學(xué)習(xí)能力。今天，黑板粉筆、文本教材等傳統(tǒng)教學(xué)媒介早已被互聯(lián)網(wǎng)取代，但海量資源未經(jīng)篩選，且本科階段的學(xué)生由于不具備文獻(xiàn)檢索能力，所獲得的信息缺乏專業(yè)性。教學(xué)輔助平臺(tái)所包含的大量資源為全國(guó)本學(xué)科教師提供，具有相當(dāng)可信度，再補(bǔ)充部分自拍資源，可使學(xué)生在浩瀚的資料中“去偽存真”，通過(guò)更多的學(xué)習(xí)資源來(lái)達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生的信息處理、創(chuàng)新思維、臨床思辨和獨(dú)立學(xué)習(xí)能力。第二，以病例討論為切入點(diǎn)，強(qiáng)化臨床能力培養(yǎng)。目前臨床課程多是以班級(jí)形式的理論授課為主，理論課后的見(jiàn)習(xí)環(huán)節(jié)缺乏系統(tǒng)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，學(xué)生得到觀察、動(dòng)手、驗(yàn)證和反思的機(jī)會(huì)較少，理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐出現(xiàn)脫節(jié)。“翻轉(zhuǎn)課堂”在理論授課階段以病例討論為核心內(nèi)容，按照臨床實(shí)際的思維過(guò)程，教會(huì)學(xué)生運(yùn)用正確的臨床思維模式自主分析與判斷，強(qiáng)化了臨床能力培養(yǎng)。第三，開(kāi)放教材與開(kāi)放教學(xué)過(guò)程，課堂變枯燥為活躍。傳統(tǒng)中醫(yī)急診教學(xué)較為枯燥，過(guò)分強(qiáng)調(diào)教材絕對(duì)的一面，把傳授教材內(nèi)容視為教學(xué)的根本目的；“翻轉(zhuǎn)課堂”重視教材相對(duì)的一面，開(kāi)放教材、超越教材，使教材成為教學(xué)活動(dòng)的工具或 “引路人”。“翻轉(zhuǎn)課堂”不拘泥于預(yù)設(shè)的、固定不變的教學(xué)計(jì)劃，通過(guò)自測(cè)結(jié)果反饋學(xué)生自學(xué)難點(diǎn)，教師講解有的放矢，節(jié)約概念、診療常規(guī)的講解時(shí)間，將課堂時(shí)間用于鑒別診斷等難點(diǎn)及病例分析等實(shí)踐環(huán)節(jié)，通過(guò)與學(xué)生的互動(dòng)，鼓勵(lì)不同觀點(diǎn)的出現(xiàn)，在討論中實(shí)現(xiàn)知識(shí)的理解和應(yīng)用，加深對(duì)疑難問(wèn)題的理解。

目前，課堂教學(xué)仍是中醫(yī)急診學(xué)的主要教學(xué)形式，中醫(yī)急診學(xué)作為應(yīng)用學(xué)科，其目的是治病救人，掌握知識(shí)應(yīng)該是學(xué)習(xí)者的初級(jí)目標(biāo)而不是終極目標(biāo)，教學(xué)模式應(yīng)最大程度的規(guī)避傳統(tǒng)課堂的不足，使課堂教學(xué)更能適應(yīng)實(shí)踐能力培養(yǎng)的需要。實(shí)踐證明，“翻轉(zhuǎn)課堂”通過(guò)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和實(shí)際應(yīng)用能力，有利于提升醫(yī)學(xué)生的全面素質(zhì)，非常適合中醫(yī)急診學(xué)的教學(xué)需要，應(yīng)該有廣泛的前景。