胡南華 何勝利* 沈 婕 孫 杰

（上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科，上海 200240）

晚期腫瘤合并惡性腹水預后差，生存期短，后期多出現(xiàn)腹脹痛、納差、呼吸困難、乏力等癥，嚴重影響了患者生活質(zhì)量。針對卡式評分較低（＜60）的惡性腹水患者，盡可能地緩解癥狀、減輕痛苦是臨床第一要務。我們的前期觀察中發(fā)現(xiàn)卡式評分較低的惡性腹水患者中醫(yī)辨證以脾腎陽虛型為多見，因此我們以溫陽利水法為主要治則，自擬方外敷治療惡性腹水，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2013年6月至2016年12月我科住院部收治的晚期腫瘤合并惡性腹水患者66例，脫落6例，完成觀察60例，隨機分為常規(guī)組和外敷組各30例。經(jīng)t或χ2檢驗，兩組患者在年齡、性別、中醫(yī)癥候積分、卡氏評分方面，P值均＞0.05，差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩組基線水平具有可比性，見表1。

表1 治療前兩組患者病種分布、年齡、性別、中醫(yī)證候積分、卡氏評分比較（±s）

表1 治療前兩組患者病種分布、年齡、性別、中醫(yī)證候積分、卡氏評分比較（±s）

例數(shù) 年齡(歲) 性別 中醫(yī)證候積分 卡氏評分男女常規(guī)組 30 62.38±10.321416 8.31±1.45 45.63±7.52外敷組 30 61.79±10.561614 8.56±1.86 44.98±7.86

1.2 納入標準：①惡性腫瘤符合臨床診斷標準，腹水經(jīng)診斷性腹腔穿刺細胞學檢查證實為惡性者。②既往針對腫瘤的治療停用1月以上；或拒絕后續(xù)化療、免疫等治療者。③無嚴重心、肝、腎功能衰竭表現(xiàn)。④卡氏評分30分以上，預計生存期1個月以上。⑤除利尿劑、本外敷中藥外，觀察期間停用其他相關治療藥物。⑥中醫(yī)辨證為脾腎陽虛型者（參照五版中醫(yī)內(nèi)科學鼓脹篇）。

1.3 排除標準：①不符合上述惡性腫瘤及惡性腹水診斷者。②合并其他嚴重疾病（心、腦、腎、造血系統(tǒng)疾病等）；腹部皮膚破潰者。③依從性不良，拒絕本治療者。④卡氏評分低于30分，預計生存期＜1個月。

1.4 病例脫落標準：①中途退出本治療者。②病情突發(fā)變化，不能繼續(xù)治療者。③觀察過程中出現(xiàn)皮膚嚴重過敏者。④隨訪資料記錄不全；或用藥不規(guī)范，無法判斷療效者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法：兩組均低鹽飲食。常規(guī)組：口服螺內(nèi)酯片40 mg tid，呋塞米片20 mg bid，連續(xù)4周。外敷組：利尿劑用法同上組，同時予以自擬溫陽利水方研末外敷腹部治療。溫陽利水方：附子，桂枝，木香、枳實，莪術、水蛭，甘遂、牽牛子、冰片。外敷藥制法及外敷法：將上述前8味中藥（除外附子、水蛭15 g，其余各30 g）共研細末，過100目篩，加冰片溶液（冰片+75%醫(yī)用酒精）適量，充分攪拌，以濕潤而不滴水為度。將3～5 mm藥膏均勻涂于患者腹部，上用紗布覆蓋，外層用塑料薄膜固定。每日1次，固定時間使用，連續(xù)4周。

1.5.2 觀察指標：①中醫(yī)癥候積分：治療前后對患者相關癥狀進行積分量化評價，主要選取腹脹（痛）、食少納呆、氣短、小便短少、乏力5個主要癥狀觀察。②卡式評分：治療前后各記錄1次。③安全性指標：治療前后記錄血常規(guī)、肝腎功能，記錄皮膚過敏，腹部不適等反應。

1.5.3 療效判定標準

1.5.3 .1 中醫(yī)癥候療效判定標準。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]：①臨床痊愈：臨床癥狀體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%。②顯效：臨床癥狀體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%。③有效：臨床癥狀體征均有好轉，癥狀積分減少≥30%。④無效：臨床癥狀體征均無明顯改善，癥狀積分減少＜30%?？傆行剩剑ㄈ@效＋有效/總數(shù)）%。中醫(yī)癥候療效指數(shù)計算公式（尼莫地平法）：[（治療前后積分差值/治療前積分]%。

1.5.3 .2 中醫(yī)各個癥狀療效評價標準。參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]：①顯效：原癥狀消失，或原癥狀改善2級。②有效：癥狀改善1級而未消失。③無效：癥狀無變化。

1.5.3 .3 生活質(zhì)量評價標準：應用卡氏評分量表（Karmofsky量表）。

1.6 統(tǒng)計方法：計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)士標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，若方差不齊則用秩和檢驗；治療前后組間比較采用配對設計t檢驗。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理，檢驗水平α=0.05。P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較，見表2。結果顯示，兩組治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組的中醫(yī)癥候積分較治療前均有下降（P＜0.05）。組間的比較則顯示，治療組的下降幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明兩組均能改善患者中醫(yī)癥候積分，但外敷組優(yōu)于常規(guī)組。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：治療前兩組比較*，P＞0.05；治療前后組內(nèi)比較△，P＜0.05；治療后組間比較▲，P＜0.05

例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值常規(guī)組 30 8.31±1.45 6.36±1.83△ 1.95±0.35外敷組 30 8.56±1.86* 5.82±1.78△ 2.74±0.42▲

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候療效比較，見表3。兩組中醫(yī)癥候療效比較，常規(guī)組30例，有效14例，總有效率為46.7%。外敷組30例，有效18例，總有效率為60%。經(jīng)χ2檢驗，兩組總有效率差異有顯著性（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀療效比較，見表4。治療后兩組患者癥狀均有不同程度的改善，尤其在腹脹痛、小便短少兩方面明顯。治療組在改善腹脹痛、小便短少兩方面優(yōu)于對照組，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而在改善食少納呆、氣短、乏力方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示外敷組的行氣、利水（尿）作用強于常規(guī)組。

表4 兩組治療前后中醫(yī)主要癥狀療效比較[n（%）]

2.4 兩組治療前后卡氏評分變化比較，見表5。表5顯示，兩組治療前卡分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組卡分均有不同程度提高，與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組卡分的提高程度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示外敷組明顯改善患者生活質(zhì)量。

表5 兩組患者治療前后卡氏評分變化比較（±s）

表5 兩組患者治療前后卡氏評分變化比較（±s）

注：治療前兩組比較*，P＞0.05；治療前后組內(nèi)比較△，P＜0.05；治療后組間比較▲，P＜0.05

治療前 治療后 治療前后差值常規(guī)組 45.63±7.52 50.45±7.62△ 4.82±8.55外敷組 44.98±7.86* 52.13±7.38△ 7.15±5.63▲

2.5 安全性監(jiān)測：治療組8例患者出現(xiàn)了局部皮膚發(fā)紅，未見皮疹、潰破，并自行緩解。觀察期間未見與本治療有關的心肝腎毒性，因此，可認為本研究中的外敷中藥安全可行，無明顯不良反應。

3 討 論

關于惡性腹水的治療，目前方法有利尿、全身化療、腹腔穿刺引流、腹腔靜脈分流、分子靶向治療如VEGF、MMPs抑制劑以及聯(lián)合治療如腹穿放液加腹腔內(nèi)化療加免疫治療等[2]，但總體療效有限。對于卡式評分較低（＜60）的患者而言，往往已不能耐受上述治療的不良反應，而單純利尿治療收效甚微，因此無創(chuàng)的、可緩解腹水癥狀，改善患者生活質(zhì)量的治療方法倍受關注。

“內(nèi)病外治”是中醫(yī)治療的一大特色，方法多，包括有中藥外敷、穴位敷貼、針灸、按摩、導引等，應用廣泛。中藥可透過皮膚或黏膜吸收，尤其是肚臍處（神闕穴）角質(zhì)層薄，血管豐富，藥物滲透吸收力強[3]。同時中藥外治避免了藥物被消化道、肝臟及其他內(nèi)消化酶所破壞，使局部藥物濃度提高；且有些中藥（芳香類中藥）是天然的透皮促進劑，進一步促進了藥物的吸收和藥效的發(fā)揮。

晚期腫瘤合并惡性腹水患者病程日久，既往治療多耗氣傷陰，克伐中焦陽氣，久及腎陽，終致脾腎俱虛，陽氣不能氣化，陰液停聚而病起。故臨床中卡式評分＜60的惡性腹水中醫(yī)辨證以脾腎陽虛最為多見，治宜溫陽利水。因此本研究以溫陽利水法為主要治則，擬方（附子，桂枝，木香、枳實，莪術、水蛭，甘遂、牽牛子、冰片）外敷治療惡性腹水。方中附子性辛、甘、熱，具有回陽救逆，補火助陽，散寒除濕，止痛的功效，被稱為“回陽救逆第一品”[4]。本方取其補火助陽之義以溫陽化濕。桂枝為辛溫之品，具溫經(jīng)通脈助陽化氣之功，在本方中主要是用其甘溫之性，助附子溫陽化氣利水。木香辛、苦、溫，行氣止痛。枳實苦、辛，破氣消積?！皻庑袆t水行，氣虛則水?！保鞠闩c枳實同用以行氣利水。莪術辛開苦泄，行氣破血。水蛭苦咸，微寒，有小毒，能破瘀、攻毒散結，通經(jīng)利水。木香與枳實、莪術與水蛭合用，以達氣行、瘀化則水行而消。甘遂、牽牛子為峻下利水之品，功能通利二便，分利水濕。諸藥配合，共奏溫陽行氣利水，化瘀散結之功。辛香走竄之冰片，帥諸藥直達病所。從藥理而論，方中附子、莪術、水蛭、木香均能抑制腫瘤細胞，附子和水蛭尚有免疫促進作用[5-7]。木香、枳實促進胃腸蠕動，甘遂、牽牛子以及桂枝利尿消腫。另外桂枝、莪術、冰片均含有揮發(fā)油，它能增強藥物的經(jīng)皮穿透速率，促進藥物吸收[8]。

本研究采用溫陽利水中藥外敷聯(lián)合利尿劑治療惡性腹水，結果顯示此法的中醫(yī)癥候療效總有效率為60%，并在緩解腹脹痛、增加尿量以及提高卡式評分方面較單純利尿劑治療顯示出明顯優(yōu)勢，提示本研究中的外敷中藥方行氣、利水（尿）作用突出，緩解了惡性腹水患者部分癥狀，改善生活質(zhì)量，且使用安全，易被患者和家屬接受，可應用于臨床。