李東方

（重慶市墊江縣中醫(yī)院肺病科，重慶 408300）

慢性肺炎為病程在4周以上癥狀未完全消失、影像未完全吸收的肺炎[1]。必須進(jìn)一步進(jìn)行病原學(xué)診斷，需要警惕某些特殊病原體或酷似感染性肺炎的非感染性肺浸潤(rùn)。慢性肺炎診斷相對(duì)復(fù)雜，治療周期較長(zhǎng)，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性差，容易發(fā)生支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病等，并逐漸進(jìn)展為肺功能不全，部分患者肺泡上皮癌變[2]。

1 慢性肺炎的CT表現(xiàn)

CT具有高密度分辨率，可清楚顯示陰影的形態(tài)、邊緣、密度。吳天文[3]對(duì)68例患者行胸部CT及增強(qiáng)CT掃描，發(fā)現(xiàn)77%病灶為下肺，以局灶病變?yōu)橹?，病灶輪廓無特異性，影像診斷準(zhǔn)確20例，誤診30例，待診有12例。趙洪民[4]收治50例慢性肺炎患者，CT表現(xiàn)局灶性病變32例，病灶直徑在1.3～6.0 cm，平均3.5 cm；病變位于右肺19例 (59.4%)，左肺13例 (40.6%)；肺葉、肺段實(shí)變18例。確診16例，誤診為肺癌26例，待診8例。籍光彥[5]對(duì)34例慢性肺炎的胸部CT發(fā)現(xiàn)，局部性病灶貼近胸膜（或葉間裂)有20例，12例呈及長(zhǎng)軸貼緊胸膜。殷莉等[6]回顧性分析57肺癌的臨床表現(xiàn)及誤診原因，誤診率37.75%，其中20例誤診為肺炎，經(jīng)抗感染治療后病灶未見吸收。炎性腫塊病灶密度改變較大，與肺癌有相似之處，但其病變內(nèi)部低密度區(qū)域邊緣空洞內(nèi)壁較光滑，且病灶邊緣較光滑。機(jī)化性肺炎、炎性假瘤及慢性肺炎是肺炎的不同轉(zhuǎn)歸，與肺癌、結(jié)核球，其它良性腫塊有相似之處。通過觀察并分析不同層面的CT圖像對(duì)于局限性機(jī)化性肺炎、局限性慢性肺炎很有必要，經(jīng)常在病灶中心層面可呈圓形或類圓形結(jié)節(jié)，在離開中心層的病灶多呈不規(guī)則形，多邊形或類圓形或楔形，可見尖角突起，肺窗可見周圍滲出性改變，這些提示慢性炎癥征象。慢性肺炎的影像由于缺乏特異性，變化多端，有些患者影像學(xué)甚至沒有改變。少部分較小的周圍型肺癌邊緣可無分葉，邊緣光滑，CT缺乏特異性，隨訪病灶增大迅速，腫瘤的征象逐漸明顯。

2 治療進(jìn)展

趙江瑋[7]采用中藥益肺湯（黃芪、大棗、甘草、葛根、茯苓、防風(fēng)、薄荷、麻黃）合并西藥氨溴索、紅霉素治療慢性肺炎在臨床療效及肺功能方面較對(duì)照組（西藥組）有明顯改善。黃華萍[8]對(duì)54例慢性肺炎患者應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸0.6 g/d，1.2 g/d，1.8 g/d，經(jīng)24周治療后，臨床研究發(fā)現(xiàn)，N-乙酰半胱氨酸1.2 g/d，1.8 g/d，病灶吸收明顯，呈明顯療效關(guān)系。李德忠等[9]通過對(duì)慢性肺炎90例的臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥參芪益肺糖漿（黃芪、黨參、白術(shù)、紫河車、冬蟲夏草、雞內(nèi)金等）治療慢性肺炎較對(duì)照組N-乙酰半胱氨酸1.2 g/d治療慢性肺炎3個(gè)月后復(fù)查，治療組在臨床癥狀改善方面（退熱、止咳、氣促、啰音吸收）優(yōu)于對(duì)照組，病灶吸收治療組有效率58.89%，較對(duì)照組31.87%有顯著差異。殷莉[10]回顧性分析151例肺癌，誤診57例，誤診率37.75%，其中20例誤診為肺炎，經(jīng)抗感染治療后病灶未見吸收。對(duì)于慢性的治療，早期病原菌不明確時(shí)，控制感染，選用廣譜、抗菌力強(qiáng)的抗生素，且要早期足量，重癥患者可聯(lián)合用藥；由于慢性肺炎多發(fā)生于老年、嬰幼兒免疫功能低下人群，治療效果差，要積極應(yīng)用血漿、白蛋白及免疫球蛋白等支持治療，提高應(yīng)用，加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)于長(zhǎng)期臥床者加強(qiáng)氣道濕化，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)健康教育，增強(qiáng)體質(zhì)，戒煙等措施。對(duì)于主要病理變化為慢性炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和成纖維細(xì)胞的增生，同時(shí)伴有不同程度的纖維化及肉芽組織形成，可使肺組織正常結(jié)構(gòu)受到破壞，并且由于缺乏抗菌藥物的指征，目前對(duì)于慢性肺炎的治療，尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 臨床病例資料

患者老年男性，62歲，既往有長(zhǎng)期吸煙史，以“咳嗽、咯血15天”為主要表現(xiàn)入院；患者入院前1天行胸部CT提示右上肺占位性改變（如圖1）。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功，痰細(xì)菌學(xué)檢查，抗酸染色未見異常。入院診斷：肺部陰影待查：肺部腫瘤？肺炎?入院后給藥哌拉西林他唑巴坦4.5 g，每8 h 1次，痰熱清注射液20 mL等抗感染，止血、化痰止咳等對(duì)癥治療，治療期間行電子纖維支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗，支氣管鏡下見氣管及各級(jí)支氣管通暢，右上葉支氣管黏膜充血、稍腫脹；支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，脫落細(xì)胞檢查見碎裂紅細(xì)胞碎屑中見較多淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞。治療半月后復(fù)查胸部CT：右上肺病灶未見改變，遂行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病檢報(bào)告提示：慢性炎癥，局部慢性纖維組織增生；免疫組化：CK（+、肺泡上皮細(xì)胞）、TTF-1（+、肺泡上皮細(xì)胞）、CK7（+、肺泡上皮細(xì)胞）、P40（+、細(xì)支氣管黏膜下）、LCA（+）、CD56（-）。患者咳嗽，痰中帶血好轉(zhuǎn)，患者因自身原因要求出院。出院后中藥口服半月，半月后復(fù)查胸部CT。提示病灶明顯吸收（如圖2）。方藥如下：金銀花15 g，連翹15 g，百部15 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，枇杷葉15 g，生地黃20 g，郁金15 g，炙甘草12 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，郁金15 g，魚腥草20 g，小薊15 g，牡丹皮15 g；水煎服，每日1劑。半月后復(fù)查胸部CT，右上肺病灶明顯吸收。

圖1 胸部CT

圖2 胸部CT

4 討論

慢性肺炎的病理表現(xiàn)為慢性炎性細(xì)胞（單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及成纖維細(xì)胞增生），伴不同程度的纖維化及肉芽組織形成，可有肺組織正常結(jié)構(gòu)的破壞。其中機(jī)化性肺炎是慢性肺炎的一種類型。慢性肺炎患者的臨床診斷無特異性，可無臨床癥狀，或有咳嗽、咯血、胸痛、低熱等呼吸系統(tǒng)癥狀。近年來，隨著社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷及抗生素耐藥率增加因素，肺炎的診治面臨越來越多的問題，肺內(nèi)炎癥易于發(fā)生機(jī)化或轉(zhuǎn)為慢性，慢性肺炎臨床表現(xiàn)及影像學(xué)的非特異性，CT可見局灶性斑塊狀增高密度影，誤診為“肺癌”比例較高，甚至高達(dá)50%以上，必須加強(qiáng)對(duì)肺癌高危人群的早期篩查，對(duì)于男性長(zhǎng)期吸煙（吸煙指數(shù)>400支/年）、以及有腫瘤家族史，早期行低劑量CT掃描。肺癌的CT表現(xiàn)有常見有分葉及細(xì)短毛刺，但少數(shù)小的周圍型肺癌缺乏以上特征，密切隨訪，對(duì)于高危人群積極行經(jīng)皮肺穿刺活檢、電子纖維支氣管鏡檢查早期鑒別診斷。

對(duì)于治愈慢性肺炎，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)尚未明確有效藥物，手術(shù)往往作為治療的唯一措施，由于手術(shù)本身的有創(chuàng)性及花費(fèi)比例較高，及患者的依從性較差，對(duì)于目前臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尤其是呼吸內(nèi)科工作者面臨重大挑戰(zhàn)。近10年來治療慢性肺炎的臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥、NAC等治療慢性肺炎取得顯著療效。其中NAC機(jī)制可能在于其非特異性的抗炎作用（抗氧化、抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)、清除炎癥介質(zhì)，影響成纖維細(xì)胞增生及抑制膠原蛋白合成。黃世香等[11]應(yīng)用聚類分析對(duì)慢性肺炎中醫(yī)證型研究認(rèn)為慢性肺炎除氣虛、陰虛及痰濁以外，尚有瘀血內(nèi)阻情況存在，既有痰、瘀等邪實(shí)之標(biāo)，又有氣虛、陰虛正虛之本。故中醫(yī)治療當(dāng)以補(bǔ)益肺氣，化瘀散結(jié)，肺為嬌臟，不耐寒熱，寒則陽氣易傷，熱則肺津易灼。治療中當(dāng)以養(yǎng)陰潤(rùn)肺之品，沙參、麥冬、生地黃等；無論外感六淫或其他因素，導(dǎo)致肺失宣肅，津液停為痰濕，痰濕凝結(jié)，脈管不通，血液凝滯。中醫(yī)治療慢性肺炎多清熱解毒、化瘀通絡(luò)、補(bǔ)益正氣為主。本例患者體質(zhì)尚可，咳嗽夾雜黃痰，以清熱、解毒、散結(jié)、涼血、止血為要，選用金銀花、連翹、魚腥草、郁金、生地黃清熱解毒，清肺生津；白術(shù)、茯苓健脾，培土以生金，小薊、牡丹皮涼血止血，甘草調(diào)和諸藥。通過上方治療，本例患者病灶吸收良好，中醫(yī)藥治療效果顯著。避免抗生素濫用，針對(duì)目前對(duì)于慢性肺炎西醫(yī)治療的局限性，采取中醫(yī)藥治療，對(duì)提高患者依從性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，極大降低醫(yī)療費(fèi)用，有積極的臨床意義。