梁永瑛 郭艷明 周帥亮 李德華 岑 玨 陳 含 譚 政

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院康復(fù)科，上海 200052）

臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)換的重要階段，是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床技能，臨床思維的關(guān)鍵時(shí)刻。在臨床帶教中，各科室都存在實(shí)習(xí)時(shí)間短、掌握內(nèi)容相對(duì)較多等矛盾，如何在短期內(nèi)完成臨床教學(xué)任務(wù)，是臨床實(shí)習(xí)教學(xué)所要思考的問題。除了小講課、病例討論、教學(xué)查房以及操作手法演示等，可以嘗試構(gòu)建以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法 (problem-based learning，PBL)作為基礎(chǔ)模式來提升學(xué)生獲得新知識(shí)和新技能能力。PBL是以問題為中心、以學(xué)生為主體、以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)問題或?qū)ｎ}或具體病例等進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程[1]。學(xué)生通過解決問題的過程獲得知識(shí)，從而鍛煉解決實(shí)際問題、尋找和應(yīng)用資源的能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和交流能力。這一學(xué)習(xí)過程將極大地挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛力，產(chǎn)生意想不到的學(xué)習(xí)效果[2-3]。因此，我們把PBL教學(xué)模式運(yùn)用到康復(fù)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，以期提高醫(yī)學(xué)生臨床思維，分析問題和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院康復(fù)科實(shí)習(xí)的2011級(jí)和2012級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)五年制5年級(jí)實(shí)習(xí)學(xué)生共60人，分為PBL教學(xué)組（30人） 和非PBL教學(xué)組（30人），2011級(jí)學(xué)生作為非PBL教學(xué)組，其中男生13名，女生17名，平均年齡22.3歲。2012級(jí)學(xué)生作為PBL教學(xué)組，其中男生14名，女生16名；平均年齡22.6歲。學(xué)生的性別、年齡無顯著性差異，樣本具有可比性。2組學(xué)生均無PBL學(xué)習(xí)經(jīng)歷。所有帶教老師為高年資主治醫(yī)師，均掌握傳統(tǒng)教學(xué)方法和PBL教學(xué)方法。

1.2 研究方法

1.2.1 非PBL教學(xué)組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法，每周1次教學(xué)查房，小講課，日常操作技能演示等。教學(xué)查房為本科室優(yōu)勢(shì)病種，小講課講解與臨床實(shí)習(xí)密切相關(guān)的知識(shí)。本科室實(shí)習(xí)結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行出科考試。

1.2.2 PBL教學(xué)組 在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行PBL教學(xué)，①根據(jù)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，結(jié)合科室實(shí)際，選擇具有代表性的疾病為學(xué)習(xí)重點(diǎn)，編寫出PBL教學(xué)病例，病例編寫由PBL教學(xué)組成員進(jìn)行討論，修改，最后定稿。②每次討論前告知討論相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生有時(shí)間準(zhǔn)備，6～8人一組，在小組討論時(shí)學(xué)生將已知、未知、將知的信息進(jìn)行總結(jié)，提出需要解決的問題。③由負(fù)責(zé)教師對(duì)學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，對(duì)學(xué)生未能解決的問題做出解釋，提出自己對(duì)學(xué)生討論過程所出現(xiàn)問題的意見和建議。④每次討論前均鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，對(duì)相關(guān)內(nèi)容及提出的問題通過上網(wǎng)，圖書館資料查詢或通過請(qǐng)教醫(yī)院專家等方式獲得相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 2組學(xué)生本科室實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用理論考試和病例分析相結(jié)合的形式，總分100分，分別占80%和20%。理論考試由康復(fù)教研室統(tǒng)一出題。

1.3.2 學(xué)生形成性評(píng)價(jià) 設(shè)計(jì)課堂評(píng)價(jià)表，通過學(xué)生自我評(píng)價(jià)、相互評(píng)價(jià)與指導(dǎo)教師評(píng)價(jià)進(jìn)行分析。形成性評(píng)價(jià)包括課程知識(shí)、問題解決、互動(dòng)及溝通技巧、學(xué)習(xí)態(tài)度、課前準(zhǔn)備五部分，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件處理，2組資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示。數(shù)據(jù)的特征性分析用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 2組出科考試成績(jī)比較 PBL教學(xué)組總分平均88.83分，病例分析部分得分平均15.33分，而非PBL教學(xué)組總分平均85.52分，病例分析部分得分平均13.41分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1

表1 2組學(xué)生出科考試成績(jī)比較 （±s，分）

表1 2組學(xué)生出科考試成績(jī)比較 （±s，分）

病例分析得分15.33±1.43非PBL教學(xué)組 30 85.52±4.65 72.118±2.913 13.41±2.40 t值 -2.044 -1.294 -2.472 P值 0.048 0.207 0.020組別 人數(shù) 總分 概念得分PBL教學(xué)組 30 88.83±88.83 73.5±2.714

2.2 PBL教學(xué)組學(xué)生自評(píng)、學(xué)生互評(píng)及導(dǎo)師評(píng)價(jià)的描述性統(tǒng)計(jì)及兩兩相關(guān)性分析 （1）學(xué)生自評(píng)和學(xué)生互評(píng)均高于導(dǎo)師評(píng)價(jià)分值，3組數(shù)據(jù)中位數(shù)均高于平均數(shù)，說明數(shù)據(jù)的波動(dòng)比較小。見表2。

表2 學(xué)生自評(píng)、學(xué)生互評(píng)和導(dǎo)師評(píng)價(jià)的描述性統(tǒng)計(jì)

（2）學(xué)生自評(píng)和學(xué)生互評(píng)、學(xué)生互評(píng)和導(dǎo)師評(píng)價(jià)之間顯著相關(guān)，學(xué)生自評(píng)和導(dǎo)師評(píng)價(jià)之間低度相關(guān)。見表3。

表3 學(xué)生自評(píng)、學(xué)生互評(píng)和導(dǎo)師評(píng)價(jià)的兩兩相關(guān)性

3 討論

PBL教學(xué)作為一種全新的教學(xué)模式，不僅是對(duì)教師，對(duì)接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生來說也是一種挑戰(zhàn)，在整個(gè)教學(xué)過程中無論是教師還是學(xué)生都面臨角色的轉(zhuǎn)變。在臨床教學(xué)中，可將PBL教學(xué)視作一種在導(dǎo)師引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞臨床問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)的教學(xué)形式[4]。本次PBL教學(xué)研究主要是依托臨床真實(shí)病例來進(jìn)行討論，我們對(duì)病例的選取非常謹(jǐn)慎，將病人臨床信息隱含在復(fù)雜不良環(huán)境中，讓學(xué)生去抽絲剝繭獲取有用的臨床信息，學(xué)生們?cè)诓±挠懻撨^程中會(huì)不斷遇到無法解決的臨床問題，負(fù)責(zé)教師需要不斷地引導(dǎo)討論方向，解決學(xué)生們?cè)谟懻撨^程中遇到的問題。這樣在學(xué)習(xí)過程中才能激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了他們一定的臨床思維能力。

通過對(duì)PBL教學(xué)，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)過程中學(xué)生們都需要一個(gè)適應(yīng)的過程，剛開始學(xué)生們對(duì)病例的討論明顯缺乏邏輯性，條理性及目的性，課前準(zhǔn)備也欠充分。但經(jīng)過第一次的討論后，開始適應(yīng)PBL教學(xué)模式，明確課前需要準(zhǔn)備的內(nèi)容，課前準(zhǔn)備也相對(duì)比較充分，懂得了利用互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等方式來幫助自己解決問題，做到有的放矢。表明學(xué)生可以在一個(gè)較短的時(shí)間適應(yīng)PBL這種自主學(xué)習(xí)的方式。在課堂討論過程中，每組的學(xué)生都同屬于一個(gè)班級(jí)，彼此都比較熟悉，但學(xué)生還是由剛開始的拘謹(jǐn)、約束，到熱烈、自由的交流、討論，同時(shí)由于負(fù)責(zé)教師在平時(shí)的臨床工作中與學(xué)生也有一定接觸，自然給學(xué)生們創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)比較寬松的課堂環(huán)境，調(diào)查表明學(xué)生們普遍對(duì)PBL教學(xué)這種小組討論方式有很高的熱情。PBL教學(xué)集中學(xué)習(xí)討論的時(shí)間相對(duì)有限，但需要學(xué)生在課下做大量的準(zhǔn)備工作，在準(zhǔn)備過程中需要查閱大量的課外資料，使學(xué)生鍛煉了文獻(xiàn)收集、整理能力，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)興趣，在查閱文獻(xiàn)及小組討論時(shí)主動(dòng)思考，培養(yǎng)學(xué)生從“學(xué)會(huì)”自然過渡到“會(huì)學(xué)”，提高學(xué)生的自學(xué)能力、綜合分析能力和創(chuàng)新能力[5]。

出科考試結(jié)果顯示PBL教學(xué)組與非PBL教學(xué)組在客觀題方面無顯著性差異，但在主觀題方面卻顯示出優(yōu)越性。初步證實(shí)PBL教學(xué)不僅對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、自主學(xué)習(xí)的能力、語言表達(dá)能力和思維與辯論能力等主觀學(xué)習(xí)方面有提高，而對(duì)學(xué)生記憶并理解等客觀方面的學(xué)習(xí)也沒有落后。

我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一些學(xué)生很有熱情，積極發(fā)言，準(zhǔn)備的也很充分，討論得一次比一次好，但個(gè)別學(xué)生發(fā)言并不積極，沒有認(rèn)真地參與到討論之中，準(zhǔn)備也很不充分，甚至有的學(xué)生根本沒有準(zhǔn)備。每種教學(xué)方式都有它的局限性，一些學(xué)生的語言表達(dá)能力不強(qiáng)，不善于交流，導(dǎo)致其在討論過程中缺乏積極性，融入到集體之中比較困難。指導(dǎo)教師作為討論的促進(jìn)者，應(yīng)促使所有的學(xué)生都積極加入討論，促使學(xué)生討論問題、分析已知和未知信息并確定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)[6]。在小組討論中，指導(dǎo)老師要注意在有限的時(shí)間按照教學(xué)設(shè)計(jì)完成教學(xué)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，指導(dǎo)老師不僅要觀察小組內(nèi)每個(gè)學(xué)生討論發(fā)言是否圍繞主題進(jìn)行，還要知道在學(xué)生討論跑題時(shí)，如何恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)，引導(dǎo)討論，而不是強(qiáng)行打斷。

另外，關(guān)于PBL的教學(xué)成績(jī)?cè)u(píng)估一直受傳統(tǒng)教學(xué)考試模式的限制，對(duì)PBL的教學(xué)效果一直缺乏有效、準(zhǔn)確且一致的評(píng)估辦法。目前，我們的評(píng)估方法仍以傳統(tǒng)考試為主，以理論考試和病例分析成績(jī)作PBL教學(xué)組與非PBL教學(xué)組教學(xué)效果的評(píng)估分析，這種評(píng)估方法相對(duì)比較簡(jiǎn)單，容易操作，但存在很多不足，無法有效地體現(xiàn)PBL討論的重要意義，評(píng)價(jià)欠全面，忽略了對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的監(jiān)控。PBL教學(xué)不僅僅是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，病例判斷能力，更主要的是培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而使學(xué)生可以更好地掌握基礎(chǔ)知識(shí)。PBL評(píng)價(jià)問卷是對(duì)學(xué)生的態(tài)度、心理、情感等因素的評(píng)價(jià)，可以包括知識(shí)層面、技能層面、態(tài)度層面、自我反思、學(xué)習(xí)中碰到的困難、解決策略、學(xué)習(xí)設(shè)想等方面的真實(shí)情感體驗(yàn)評(píng)價(jià)[7]。

在具體的PBL評(píng)價(jià)問卷時(shí)，可從學(xué)生自評(píng)、互評(píng)、導(dǎo)師評(píng)價(jià)三個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估[8]，我們研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生自評(píng)和學(xué)生互評(píng)分?jǐn)?shù)均高于導(dǎo)師評(píng)分，但學(xué)生互評(píng)與導(dǎo)師評(píng)價(jià)有一定相關(guān)性?？蓪W(xué)生自評(píng)和學(xué)生互評(píng)作為導(dǎo)師評(píng)價(jià)的補(bǔ)充。因此，通過三個(gè)維度的全向評(píng)價(jià)可作為體現(xiàn)PBL教學(xué)效果的一種模式。