查迎旭 胥 麗 帥文潔

（成都市第一人民醫(yī)院急診科，四川 成都 610000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA），是一種因體內(nèi)血清尿酸值升高、尿酸鹽結(jié)晶沉淀在局部組織病變。關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽沉積后將引起白細胞吞噬、炎性細胞釋放細胞因子等，反過來進一步加重炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致局部組織被侵蝕、溶解[1]，最終表現(xiàn)出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎相關(guān)臨床癥狀[2]，需要長期飲食控制及藥物治療，目前臨床治療方案常采用非甾體抗炎藥加秋水仙堿控制痛風(fēng)急性期發(fā)作，但臨床療效不盡人意，單用西藥治療復(fù)發(fā)率較高[3]，同時對胃腸道、臟器功能損傷較大[4]，因此，亟需探索一種治療方案，快速、有效控制急性期癥狀，降低復(fù)發(fā)率，改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量，因此，本研究擬通過對五行散外敷結(jié)合臨床常規(guī)西醫(yī)治療的療效觀察，作臨床療效分析，以論證中藥五行散外敷佐治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期具有良好的促進作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院急診科及血液科2016年3月—2016年6月收治的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者90例，參照1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的經(jīng)典診斷標準[5]，采用隨機對照法將90例患者分為常規(guī)治療組（A組）和常規(guī)治療外加五行散外敷治療組（B組）各45例。

其中，2組患者年齡、性別比例、病程、初始血尿酸值等基線水平比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05) （見表1）。

表1 2組患者基線水平比較 （±s）

表1 2組患者基線水平比較 （±s）

注：與A組比較，*P＞0.05

組別 例數(shù) 男 女A組 4 5 3 9 6 B組 4 5 4 1 4血尿酸(m o l/L)6 7 1±2 4.5 6 4 9±5 6.8*年齡（歲）4 4.1±2 2.1 4 2.6±2 0.5*病程（月）5 5.2±2.1 5 3.7±5.4*

1.2 納入標準 符合急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)診斷標準；年齡18～80歲；急性起病，發(fā)病在48 h之內(nèi)，并伴有關(guān)節(jié)紅腫熱痛拒按者；知情同意，自愿接受7 d的治療及檢查。

1.3 排除標準 肝腎功受損者；繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；伴有精神病、老年癡呆等依從性差、不能配合者等；由于骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的關(guān)節(jié)病變者；外敷部位表皮嚴重損害不能施行外敷療法者；期間自行運用其他相關(guān)敷料進行治療者；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者。

1.4 中藥五行散方劑簡介 “五行散”又稱“六味活血散”，是我院已故四川省名老中醫(yī)黃柱程根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》外方，以紫荊皮、赤芍、細辛等入藥研制而成，方中香附理氣，有良好的止痛作用，赤芍清血分實熱，散瘀血留滯，可行瘀、止痛、涼血、消腫，諸藥合用可活血化瘀、消腫止痛、抗菌消炎，對于各種急慢性骨質(zhì)損傷、關(guān)節(jié)炎癥具有顯著而確切的療效[6]。五行散方中，紫荊皮為主藥，具有活血消腫，行氣止痛的作用，佐以香附以添行氣理氣之力，另有獨活，能“宣通百脈、調(diào)和經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)骨而利機關(guān)”，更添菖蒲，用其開通關(guān)竅，引導(dǎo)活血行氣之藥由表入里，充分發(fā)揮藥效[7-8]。

1.5 研究方法

1.5.1 治療方法 A組采用：樂松60 mg口服，每天3次；地塞米松10 mg靜脈注射，每天1次；非布司他片40 mg口服，1天1次。B組在A組治療的基礎(chǔ)上外加外敷中藥五行散，具體方法如下：清潔局部皮膚，取中藥五行散用溫水調(diào)和至黏稠糊狀，以不滴水為宜，根據(jù)患者痛風(fēng)炎癥范圍的大小取半徑大于痛風(fēng)結(jié)節(jié)3 cm的醫(yī)用紗布，用油膏刀將調(diào)制后的五行散均勻平攤于紗布，厚薄適中，將攤好藥物的紗布四周反折敷于痛風(fēng)結(jié)節(jié)處，加蓋敷料或棉墊，以繃帶固定，松緊適中。治療組每日更換敷料1次，每日1貼，療程共計7 d。

1.5.2 護理方法

1.5.2.1 一般護理 保持室內(nèi)溫濕度及光線適宜，在操作前做好解釋，取得患者同意。指導(dǎo)患者注意休息，關(guān)節(jié)處注意防寒保暖。

1.5.2.2 ?？谱o理 清潔皮膚，確保皮膚完整、無破損，評估患者關(guān)節(jié)炎癥范圍大小，取中藥五行散用溫水調(diào)和，水溫以40℃左右為宜，不宜過燙，以免燙傷皮膚，不宜過涼，以免失去藥效。根據(jù)患者痛風(fēng)炎癥范圍的大小制作敷料覆于患處，并加以紗布、繃帶覆蓋，操作前、過程中及操作后應(yīng)密切觀察患者病情變化及敷料所覆蓋的皮膚情況，觀察有無過敏情況，如出現(xiàn)丘疹、水泡、紅腫、瘙癢，應(yīng)立即取下藥膏，清潔皮膚并告知醫(yī)生及時處理。每日1貼，敷足7 d。在治療過程中，告知患者勿自行對患處采用冷熱敷，因冷敷可使局部炎癥局限，不利于活血化瘀，熱敷可使局部腫脹，加重炎癥擴散。在治療過程中，鼓勵患者多飲水以促進尿酸排泄。在關(guān)節(jié)疼痛緩解后，可適當(dāng)運動以促進血液循環(huán)。

1.5.2.3 情志護理 關(guān)心患者，了解患者在疾病的各個階段所表現(xiàn)的心理狀態(tài)?；颊邥驗榧膊〉倪w延不愈影響其戰(zhàn)勝疾病的信心，應(yīng)根據(jù)患者不同的性別、年齡、職業(yè)、文化水平做好個體化的健康宣教，主動讓患者參與到醫(yī)療當(dāng)中，了解疾病的發(fā)生發(fā)展，減輕患者的心理負擔(dān)，保持情志暢達；患者也會因關(guān)節(jié)的疼痛難耐表現(xiàn)出煩躁、焦慮等情緒，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以精湛的醫(yī)療技術(shù)、嫻熟的操作手法以及極大的耐心幫助患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.6 觀察指標 （1）痛風(fēng)嚴重程度積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》初步對患者疼痛進行評分，不痛為0分，疼痛最高值為10分，研究期內(nèi)每日于中藥五行散外敷結(jié)束后詢問患者1次，與患者共同評價；（2）治療前后血尿酸(BUA)、尿尿酸(UUA)對比分析；（3）復(fù)發(fā)率：7 d研究期結(jié)束后繼續(xù)隨訪患者1月，如1月內(nèi)痛風(fēng)癥狀再次加重，則算復(fù)發(fā)1次，復(fù)發(fā)率 (%)= (發(fā)作例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0版統(tǒng)計分析軟件，計量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，方差齊，兩兩比較采用SNK-q檢驗，方差不齊，采用秩和Kruskal-Wallis H檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者疼痛評分比較 經(jīng)過7 d治療后，B組患者疼痛評分相較于A組顯著降低（P<0.05），加用五行散外敷的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者比單純用西藥治療的患者在臨床癥狀上緩解更明顯。如表2。

表2 2組患者疼痛評分比較 （±s，分）

表2 2組患者疼痛評分比較 （±s，分）

注：治療前，與A組比較，*P＞0.05；治療后，與A組比較，▲P＜0.05

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2.2 2組患者血尿酸水平比較 經(jīng)過7 d治療，B組患者實驗室指標較治療前明顯改善，血尿酸水平明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。如表3。

表3 2組患者治療前后血尿酸水平比較 （±s，mol/L）

表3 2組患者治療前后血尿酸水平比較 （±s，mol/L）

注：治療前，與A組比較，*P＞0.05；治療后，與A組比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前A組 4 5 6 7 1.5 4±2 4.5 2 B組 4 5 6 4 9.6 7±5 6.8 1*治療后4 3 5.7 4±4 6.3 5 2 2 1.5 3±6 7.2 3▲

2.3 2組患者1月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 7 d研究期結(jié)束后繼續(xù)隨訪患者1月，A組中有8例患者癥狀加重，復(fù)發(fā)率17.8%，B組中有4例患者癥狀加重，復(fù)發(fā)率8.9%，B組復(fù)發(fā)率較A組顯著降低（P<0.05）。如表4。

表4 2組患者復(fù)發(fā)率比較 [例(%)]

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA） 是我國一種常見病、多發(fā)病，是以尿酸排泄障礙、嘌呤代謝紊亂所致血尿酸水平升高的一種疾病，急性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀，此病遷延不愈，長期困擾患者，減低生活質(zhì)量。單純采用西醫(yī)治療，臨床治療效果不盡人意，西醫(yī)治療主要選擇秋非甾體抗炎藥、秋水仙堿、別嘌呤等藥物，雖然對減輕急性期癥狀有明顯作用，需較大量、長期使用，但由于副作用大，臨床應(yīng)用受到了限制。

我國一些中藥外用制劑常采用具有清熱解毒利濕作用的藥物，通過局部外敷作用達到除濕散瘀化結(jié)、消腫止痛的目的。祖國醫(yī)學(xué)認為，痛風(fēng)的病因病機是由風(fēng)寒濕邪客于陰分，阻遏氣機，氣滯血瘀，郁而發(fā)熱。《丹溪心法》中就有關(guān)于痛風(fēng)的描述：“四肢百節(jié)走痛是也”“他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證”；《類證治裁》認為痛風(fēng)是“寒濕郁痹陰分，久而化熱攻痛”?！蹲C治準繩》則說“風(fēng)濕客于腎經(jīng)，血脈瘀滯”所致。筆者認為，雖然其本質(zhì)為風(fēng)寒濕阻遏，但在急性期則為郁熱之證，風(fēng)濕熱膠結(jié)。治療應(yīng)以清熱利濕、祛風(fēng)通絡(luò)為先[11]。中藥“五行散”為我院自制中藥，以紫荊皮、赤芍、細辛、延胡索、冰片等入藥，以桃膠、西黃蓍膠、聚乙烯醇、甘油、高嶺土等增強其粘附力從而研制而成，方中紫荊皮為其主藥，有活血、通淋、解毒之功效，佐以延胡索理氣，使之具有較好的止痛作用；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；細辛解表驅(qū)寒、通竅而溫肺化飲；冰片清熱消毒散腫；諸藥合用可活血化瘀、消腫止痛、抗菌消炎，能“宣通百脈、調(diào)和經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)骨而利機關(guān)”，使其充分發(fā)揮藥效。因此，筆者認為，探討一種療效確切、毒副作用較小的中西醫(yī)結(jié)合的方法來治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，對快速控制急性期癥狀、縮短用藥時間及改善生存質(zhì)量非常關(guān)鍵。

3.1 五行散聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有顯著優(yōu)勢 中藥外敷治療法對患處的血液循環(huán)具有積極的促進作用，可以促進藥物吸收，使炎癥腫脹現(xiàn)象明顯減輕，使關(guān)節(jié)晨僵得到改善，疼痛得以緩解，關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)[12]。五行散為本院自制外敷中藥，以紫荊皮、赤芍、細辛、延胡索、冰片等入藥研制而成，本研究通過五行散聯(lián)合西醫(yī)治療，結(jié)果顯示，加用五行散外敷的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者比單純用西藥治療的患者在臨床癥狀上緩解更明顯（P＜0.05），中醫(yī)癥候積分顯著降低（P＜0.05），同時，加用五行散外敷的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者明顯降低血、尿尿酸水平及復(fù)發(fā)率（P＜0.05），明顯改善了患者預(yù)后。

3.2 治療要點及外敷注意事項 五行散不宜調(diào)制過稀，以免藥物濃度不夠，外敷面積應(yīng)超過痛風(fēng)結(jié)節(jié)3 cm左右；治療組每日定時更換敷料1次，每日1貼，敷足7 d；在外敷的過程中，有條件者可以適當(dāng)增加紅外線烤燈治療，溫度不宜過高，以免發(fā)生燙傷。在紅外線烤燈治療的同時抬高患肢，促進局部吸收，局部過敏者，立即停止使用；此外，對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的患者，應(yīng)注意飲食的調(diào)護，忌食高嘌呤類食物如海味、動物內(nèi)臟、骨髓等，蔬菜如韭菜、豌豆、花菜等，忌煙酒，同時防凍、避免受潮受寒而加重病情。

根據(jù)以上研究，筆者認為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)早期采用西醫(yī)聯(lián)合五行散外敷治療方案，對于快速改善疼痛癥狀、促進血尿酸排泄、縮短住院時間具有明顯優(yōu)勢；同時，該方案發(fā)生不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率少，療效確切，安全有效，筆者預(yù)期通過更大樣本、多中心研究驗證本研究結(jié)果，將此方案作為一固定化治療方式，為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎拓展了新策略，值得臨床推廣運用。