陳瑞婕 上官芳芳閆欣欣 米靜茹

童年期的分離性焦慮障礙（separation anxiety disorder,SAD）可能增加成年期焦慮譜系障礙及抑郁障礙的患病風(fēng)險，且可能對個體性心理發(fā)展產(chǎn)生影響[1]。國外近年來開展了大量關(guān)于兒童分離性焦慮障礙的認知行為療法 （cognitive-behavior therapy,CBT）臨床研究，國內(nèi)的分離性焦慮障礙臨床對照研究則相對較少。本文對國內(nèi)外現(xiàn)有相關(guān)臨床研究進行系統(tǒng)檢索、篩選和研究質(zhì)量評價，對多種CBT范式的療效及其影響因素進行梳理。

1 認知行為療法治療分離焦慮障礙的臨床研究的質(zhì)量評價

1.1 文獻檢索檢索PubMed和EBSCO數(shù)據(jù)庫中2016年10月以前出版的所有文獻。檢索詞為separation anxiety disorder和cognitive-behavioral therapy。檢索策略根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點進行相應(yīng)調(diào)整。PubMed數(shù)據(jù)庫和EBSCO數(shù)據(jù)庫各檢索到580篇和219篇文獻，去除21篇重復(fù)文獻后，得到778篇。在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫使用檢索詞分離性焦慮障礙、分離焦慮障礙，分別檢索到264篇和70篇文獻，判讀后發(fā)現(xiàn)僅有1項認知行為療法相關(guān)的青少年焦慮障礙臨床研究[2]，但被試未診斷為分離性焦慮障礙，故未納入評價。

文獻納入標準：①研究內(nèi)容為分離性焦慮障礙的CBT療效，研究采用CBT、行為治療或認知治療，治療的疾病中包括分離性焦慮障礙或只有分離性焦慮障礙；②研究對象為人類；③臨床對照研究或臨床個案研究。排除標準：①重復(fù)發(fā)表的文獻；②非中、英文文獻；③研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標不符或描述不清的文獻；④未提供研究所需數(shù)據(jù)且聯(lián)系作者無果的文獻；⑤綜述和書評類文獻。最終共納入40篇文獻進行系統(tǒng)評價。

1.2 研究質(zhì)量評價本文使用美國有效公共衛(wèi)生實踐項目（Effective Public Health Practice Project，EPHPP）發(fā)布的質(zhì)量評價工具（quality assessment tool，QA tool）[3]評估臨床研究的質(zhì)量。兩名心理學(xué)專業(yè)的獨立評估員經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)，使用質(zhì)量評價工具在以下領(lǐng)域中判斷每項研究的質(zhì)量：①選擇偏倚；②研究設(shè)計（即隨機化的程度）；③混雜因素；④雙盲設(shè)計；⑤數(shù)據(jù)收集方法（包括自我報告、研究者評估、生理指標）；⑥中途退出被試和失訪被試的數(shù)量及原因；⑦干預(yù)的完整性；⑧統(tǒng)計分析的恰當(dāng)性。每個領(lǐng)域評價結(jié)果分為高、中、低質(zhì)量。根據(jù)質(zhì)量“低”的領(lǐng)域數(shù)量計算研究質(zhì)量總評：1代表研究質(zhì)量高（沒有領(lǐng)域被評為“低”）；2為質(zhì)量中等（有1個領(lǐng)域被評為“低”），3代表質(zhì)量低（≥2個領(lǐng)域被評為“低”）。從納入評價的文獻中提取信息，內(nèi)容包括文章題目、涉及的障礙類型、樣本量、療效評估方法、研究分組及各組樣本量、治療的頻率/持續(xù)時間、治療效果及后續(xù)隨訪。

1.3 質(zhì)量評價在研究質(zhì)量總評上兩名評分人員的一致性Kappa系數(shù)為0.8。兩名評分人員意見不合處經(jīng)討論后達成共識。最終有14項研究質(zhì)量為高（研究質(zhì)量總評：1），24項質(zhì)量中等（研究質(zhì)量總評：2），2項質(zhì)量為低（研究質(zhì)量總評：3）。

2 不同認知行為療法范式的療效

2.1 藥物治療與認知行為療法比較多項研究[4-7]認為藥物（舍曲林）治療和CBT療效相似，藥物和CBT結(jié)合的療效可能更好，但也存在爭議。例如GONZALEZ等[4]的研究顯示單獨藥物治療或CBT療法與安慰劑組相比，療效差異都不明顯（研究質(zhì)量總評：3）；WALKUP等[8]發(fā)現(xiàn) CBT和藥物都能有效地減輕焦慮癥狀和心理社會功能障礙，但只體現(xiàn)在50%～60%的被試兒童中（研究質(zhì)量總評：1）。見表1。

2.2 家庭認知行為療法與兒童認知行為療法比較多項相關(guān)研究[11-13]認為家庭認知行為療法（family-based cognitivebehavior therapy，F(xiàn)CBT）比兒童 CBT更有效。例如 BARRETT等[11]發(fā)現(xiàn)FCBT比CBT效果好，這種差異在6個月和12個月隨訪中仍然存在，表明增加父母訓(xùn)練成分更有益（研究質(zhì)量總評：1）。SCHNEIDER等[12]則發(fā)現(xiàn)加入父母訓(xùn)練只產(chǎn)生了微弱的優(yōu)勢（研究質(zhì)量總評：1）。見表2。

2.3 團體認知行為療法與個體認知行為療法比較個體CBT和團體認知行為療法（group cognitive-behavior thera-py，GCBT）的效果無顯著差異，檢索到的2項研究結(jié)果類似（研究質(zhì)量總評均為：2）：個體CBT和GCBT療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14-15]。LIBER等[15]指出是否選擇GCBT可以基于對實際情況的考慮，如治療資源、轉(zhuǎn)診率、家長和孩子的偏好等。

表1 藥物治療與認知行為療法對照研究的研究質(zhì)量評分

表2 家庭認知行為療法與兒童認知行為療法對比研究的研究質(zhì)量評分

2.4 新興認知行為療法范式與傳統(tǒng)認知行為療法比較SUVEG等[16-17]針對焦慮障礙兒童開發(fā)了新的CBT范式——情緒焦點CBT療法 （emotion-focused cognitive-behavior therapy，ECBT）。ECBT與CBT的根本區(qū)別在于ECBT認為針對焦慮障礙的干預(yù)應(yīng)該包括對焦慮及其他各種情緒的情緒理解和情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練，其療效優(yōu)勢體現(xiàn)在改善兒童對焦慮、悲傷、憤怒的調(diào)節(jié)和減少消極的認知策略方面[17]（研究質(zhì)量總評：3）。另一項研究發(fā)現(xiàn)，ECBT和CBT在減少分離性焦慮障礙癥狀上沒有顯著差異，但ECBT在治療結(jié)束時和后續(xù)隨訪中，都有效地減少了兒童的消極認知策略，增強了兒童對憤怒和悲傷情緒的調(diào)節(jié)能力，但悲傷情緒調(diào)節(jié)能力的改善在3個月后隨訪時消失[18]（研究質(zhì)量總評：1）。 見表3。

表3 各種新興CBT范式與傳統(tǒng)CBT療法對比研究的研究質(zhì)量評分

另一些新興CBT范式也展現(xiàn)了良好的療效。例如臨床醫(yī)生支持下基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT（internet-based cognitive behavior therapy，ICBT）可以減少分離性焦慮障礙的癥狀（由醫(yī)生和父母評估），顯著降低臨床嚴重程度評分（clinical severity rating，CSR），20%的治療組兒童在治療后不再滿足診斷標準，在3個月后的隨訪評估中這個比例上升到了50%[20]（研究質(zhì)量總評：2）。此外，一項研究發(fā)現(xiàn)8周的簡短認知行為療法（brief cognitive-behavior therapy，BCBT）治療兒童分離性焦慮障礙有效[19]（研究質(zhì)量總評：1）。

3 療效影響因素

在本次研究質(zhì)量評價所納入的臨床研究中，研究者考慮到的療效影響因素包括照顧者因素、治療關(guān)系、治療時長和家庭功能。

3.1 照顧者因素照顧者因素包括照顧者的焦慮水平、自我效能和育兒自尊。COMPTON等[21]發(fā)現(xiàn)照顧者的高焦慮水平與不良的治療效果顯著相關(guān)。分離性焦慮障礙兒童的父母與正常對照組的父母相比，擁有更多與兒童焦慮有關(guān)的不合理信念，育兒自我效能更低[22]；其育兒滿意度顯著低于正常對照組的父母，父母的教養(yǎng)對兒童分離性焦慮癥狀影響最大[23]。當(dāng)父母雙方都有焦慮障礙時，F(xiàn)CBT療效明顯優(yōu)于ICBT[24]。見表4。

表4 照顧者影響因素研究的研究質(zhì)量評分

3.2 治療關(guān)系與家庭功能在CBT中，良好的治療關(guān)系可以預(yù)測更積極的治療結(jié)果，但對于藥物治療，治療關(guān)系則無法預(yù)測治療結(jié)果[12]。關(guān)于家庭功能對療效的影響目前尚未達成一致的意見。COMPTON等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，家庭功能并不能預(yù)測分離性焦慮障礙兒童的治療反應(yīng)（研究質(zhì)量總評：2）；而SCHLEIDER等[25]發(fā)現(xiàn)家庭功能的改善可以影響焦慮兒童的治療結(jié)果，尤其是在父母壓力較大的家庭中（研究質(zhì)量總評：1）。 見表 5。

表5 治療關(guān)系、家庭功能、治療時長影響因素研究的研究質(zhì)量評分

3.3 治療時長40項研究中，多數(shù)被試接受了12～16周的CBT治療，效果顯著，且在短期和長期的隨訪中都保持良好的效果。在療程為12周的研究中，前8周癥狀減少最迅速[4]。CRAWLEY等[19]的BCBT則只持續(xù)8周，也有顯著的治療效果，2個月和1年后的隨訪發(fā)現(xiàn)治療效果仍持續(xù)存在。見表5。

4 分離性焦慮障礙的診斷與評估

在診斷方面，共有24篇文獻在被試的篩查階段或前測階段使用兒童版焦慮障礙訪談提綱（the anxiety disorders interview schedule，ADIS）進行診斷，其中 SAD模塊用于判斷被試是否納入評估。多數(shù)研究都是將分離性焦慮障礙和其他兒童焦慮障礙合并研究。本研究中所納入的臨床研究，只有6項特定針對分離性焦慮障礙進行治療，但除了ADIS外，這6項研究也沒有采用其他專門用于評估分離焦慮障礙癥狀的量表。

在療效評估方面，常用的有ADIS和兒童多維焦慮量表（multidimensional anxiety scale for children,MASC），共有10篇文獻使用MASC進行癥狀評估（輔助ADIS或是單獨使用）。幾乎所有使用MASC的文獻中，在治療前后都要求被試或其父母完成MASC。見表6。

表6 分離焦慮障礙研究中量表使用情況

5 總結(jié)與展望

本文提示目前關(guān)于CBT治療分離性焦慮障礙的研究質(zhì)量總體為中等以上，其研究設(shè)計、研究程序等方面的質(zhì)量評價結(jié)果反映出當(dāng)前研究的一些不足之處，而且當(dāng)前分離性焦慮障礙的CBT治療研究具有高度異質(zhì)性，不利于研究結(jié)果的有效推廣。

研究的異質(zhì)性主要體現(xiàn)在對于每一種CBT范式展開的臨床研究并不多，且研究結(jié)果存在分歧。較為集中的研究領(lǐng)域是藥物和某種CBT范式的療效對比，有多項研究認為藥物和CBT結(jié)合治療可能有較好的療效。另一相對集中的研究領(lǐng)域是FCBT的療效，多項研究證明FCBT比兒童CBT的療效好，但其具體機制和優(yōu)勢尚不能確定，目前認為照顧者的焦慮水平降低等因素可能使療效增強。FCBT比藥物治療和GCBT更適合應(yīng)用于兒童，所以FCBT與其他CBT范式的療效對比還需更多的臨床研究。此外，幾種新興CBT范式（ECBT、ICBT）被證明具有較好的療效，但相關(guān)研究數(shù)量還是很少。未來應(yīng)結(jié)合FCBT、ECBT和ICBT等的優(yōu)勢建立適合于網(wǎng)絡(luò)時代發(fā)展的新范式，并對其療效加以驗證。