范仕兵 冉住國 李驥 馮清林

腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma,GBM)男性發(fā)病率高于女性，5年生存率約為5%[1-2]。GBM好發(fā)于大腦半球白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長，預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高[3]。研究表明目前患者即使接受最新的診斷及治療，GBM預(yù)后仍然很差，中位生存期約為18個月[4]。其原因可能與個體差異、腫瘤生長的機(jī)制、臨床誤診、治療方案不標(biāo)準(zhǔn)、局部復(fù)發(fā)有關(guān)[5]。目前術(shù)前外周血清中白蛋白與球蛋白比值（albumin-to-globulin ratio,AGR）的研究多見于與胃腸道腫瘤，AZAB等[6]認(rèn)為，低比值的AGR是結(jié)直腸癌4年死亡率的獨(dú)立危險因素。楊德豪等[7]研究認(rèn)為血清AGR比值可能是重癥肌無力患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的簡單有效指標(biāo)。以上研究表明AGR可以作為預(yù)后標(biāo)志物，我們推測AGR可能作為GBM預(yù)后的生物標(biāo)志物，從而指導(dǎo)患者術(shù)后的治療和改善患者的預(yù)后。因此，本研究擬探討術(shù)前AGR對GBM預(yù)后的評估價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為WHO IV級膠質(zhì)瘤；②有頭暈頭痛、惡心嘔吐、癲癇、視力減退、復(fù)視、肢體運(yùn)動障礙、語言功能障礙、面癱、共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀、視乳頭水腫、眼球運(yùn)動障礙、偏癱、病理反射陽性等臨床癥狀；③無其他重要器官疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有急性或慢性肝炎、糖尿病等自身免疫性疾病及免疫抑制劑藥物治療史，高血壓、心臟疾病史；②術(shù)前進(jìn)行化療、放療等腫瘤治療措施；③其他系統(tǒng)腫瘤病史。選擇2012年1月至2015年12月在重慶市三峽中心醫(yī)院接受治療的88例腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，術(shù)后病理確診為GBM，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)21例及失訪患者6例，61例GBM納入研究，按1∶2比例匹配年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)的健康體檢者設(shè)為對照組控制混雜因素，見表1?；颊咧委煼桨覆扇∈中g(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療策略。標(biāo)準(zhǔn)放療方案：總劑量54～60 Gy，每次分割劑量 1.8～2.0 Gy。化療為標(biāo)準(zhǔn)的Stupp方案：同步放療期間，每日口服替莫唑胺（TMZ）75 mg/m2，輔助化療期間，以 5/28 標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行，TMZ150～200 mg/m2,常規(guī) 6 個周期；切除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后48 h復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI，由我院3名資深影像醫(yī)生應(yīng)用OsiriX軟件計算腫瘤體積，公式為：（術(shù)前腫瘤體積-術(shù)后殘留腫瘤體積）/術(shù)前腫瘤體積，切除程度≥98%為全切，＜98%為次全切[8]；吸煙≥1支/天，連續(xù)吸煙≥1年者定義為吸煙；乙醇攝入量≥50 g/d，持續(xù)飲酒時間≥1年者定義為飲酒。經(jīng)重慶三峽中心醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 標(biāo)本采集、處理與檢測研究對象均于治療前采集血樣。入院后清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取肘前靜脈血，每5 mL置于2管未加抗凝劑的采血管中，在3 000 r/min的速度下進(jìn)行離心分離，持續(xù)時間為5 min，分離出血清，-20℃保存?zhèn)溆肹9]。血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）采用我院檢驗(yàn)科日產(chǎn)7600-020全自動生化分析儀以及配套試劑進(jìn)行檢測。

1.3 隨訪隨訪開始時間2012年1月，截止時間為2017年1月，隨訪資料以門診復(fù)查、電話問詢等獲得，每3個月隨訪1次，已死亡者獲完全數(shù)據(jù)，仍存活為刪失數(shù)據(jù)?？偵鏁r間定義為患者從術(shù)后至死亡時間或截止時間，術(shù)后失訪和死于非原發(fā)病者不納入統(tǒng)計資料，中位隨訪時間28個月（1～48 個月）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)受試者工作特征（ROC）曲線分析，采用單因素分析AGR為自變量，隨訪結(jié)局為因變量，確定約登指數(shù)最大值時為AGR截斷值，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier分析，差異比較用Log-rank (Mantel-Cox)Test檢驗(yàn)；單因素采用Cox比例風(fēng)險模型，前進(jìn)法進(jìn)行多因素Cox比例風(fēng)險模型分析（α入=0.05，α出=0.10）。 檢測水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征納入研究的61例患者男35例，女26 例；平均年齡（52.3±11.3）歲；術(shù)前體質(zhì)指數(shù)（20.5±2.9） kg/m2； 術(shù)前卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）≥70 32例，＜70 29例；吸煙：否 40例，是 21例；飲酒：否 39 例，是 22 例；腫瘤大?。?8.3±19.5）cm3；腫瘤部位：前葉 23例，顳葉 18例，頂葉 12例，其他8例；切除程度：全切除40例，次全切21例；TP:(70.5±5.9)g/L；ALB(41.4±6.2)g/L；GLB（25.4±5.6)g/L；AGR 1.68±0.45; 輔助治療： 否 23例，是38例。

2.2 術(shù)前 GBM 與對照組之間血清 TP，ALB，GLB、AGR水平比較GBM患者術(shù)前 TP、ALB低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前GLB與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；AGR與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤組與對照組基本特征比較

2.3 ROC截斷值收集61例患者的完整資料。外周血AGR水平為1.68±0.45，以外周血AGR為因素變量，生存狀況為狀態(tài)值，繪制ROC曲線，見圖1,ROC曲線下面積為0.698，當(dāng)AGR=1.55時，其約登指數(shù)為最大值0.38，特異性為72.7%，敏感性為65.3%。

2.4 術(shù)前AGR與預(yù)后的關(guān)系本組患者術(shù)后隨訪時間為1～48個月 （中位隨訪時間28個月）?；颊咧形簧嫫跒?4個月，Kaplan-Meier以AGR因素值分析兩組患者的OS，AGR≥1.55組4年生存率為 17.1%，CAR＜1.55組 4年生存率 12.0%，Log-rank 檢驗(yàn)（χ2=4.646，P＜0.05），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，低AGR組預(yù)后差，見圖2。

圖1 確定術(shù)前AGR最佳截點(diǎn)值的ROC曲線

圖2 術(shù)前AGR高低兩組的總生存曲線

2.5 GBM患者預(yù)后的影響因素分析將臨床病理因素納入Cox回歸模型分析 ,Cox單因素分析與OS相關(guān)（P＜0.05）的有年齡、術(shù)前 KPS、腫瘤大小、切除范圍、術(shù)前 TP、術(shù)前 ALB、AGR、輔助治療；Cox多因素分析與OS相關(guān) （P＜0.05）的有術(shù)前KPS、腫瘤大小、切除范圍、AGR、輔助治療為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，見表3。

2.6 術(shù)前AGR對 GBM行輔助治療患者預(yù)后的影響納入研究病例中，38例GBM患者進(jìn)行了術(shù)后輔助治療（聯(lián)合放化療）。對行輔助治療的病例進(jìn)行亞組分析，患者中位生存期為27個月，Ka-plan-Meier以 AGR AGR=1.55為截斷值，AGR≥1.55有22例，AGR＜1.55有16例義，分析兩組患者的OS，高表達(dá)組中位生存期為27個月，低表達(dá)組中位生存期為 25個月，Log-rank檢驗(yàn) （χ2=4.250，P＜0.05），二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，低AGR組預(yù)后差，見圖3。

表2 影響腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者預(yù)后危險因素的單因素分析

表3 影響腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者預(yù)后危險因素的多因素分析

圖3 術(shù)前AGR對GBM行輔助治療的患者預(yù)后的影響

3 討論

目前免疫營養(yǎng)在腫瘤研究中逐漸成為關(guān)注的焦點(diǎn)，免疫營養(yǎng)受損后對癌癥患者的預(yù)后造成不利影響[10]。腫瘤患者常常表現(xiàn)為營養(yǎng)不良，造成了對治療方案的耐受性差，更能影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[11]。研究顯示營養(yǎng)不良與免疫抑制相關(guān)，這表明抗腫瘤免疫的減弱[12]。慢性炎癥被認(rèn)為是腫瘤的標(biāo)志，大多數(shù)腫瘤組織都含有炎癥成分，營養(yǎng)與免疫對炎癥的影響，支持患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能對評估腫瘤具有臨床意義[13]。

研究影響GBM惡性程度的生物標(biāo)志物，有助于臨床醫(yī)生指導(dǎo)患者的預(yù)后及監(jiān)測治療效果。目前已有研究證實(shí)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)如O6-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶 （MGMT）、異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）、磷酸酶與張力蛋白同源物（PTEN）、血小板源生長因子（PDGF）與磁共振成像（MRI）對腦膠質(zhì)瘤預(yù)后的價值，然而高成本的檢測、分析的主觀性以及不穩(wěn)定性的結(jié)果限制了這些標(biāo)記物在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用[14-15]。新型實(shí)用的生物標(biāo)志物預(yù)測GBM的預(yù)后是必要的。

研究報道炎癥反應(yīng)在ALB導(dǎo)致的營養(yǎng)不良中獨(dú)立發(fā)揮作用,腫瘤和免疫細(xì)胞釋放的促炎細(xì)胞因子調(diào)節(jié)白蛋白的產(chǎn)生，有助于腫瘤的進(jìn)展、血管生成和惡性轉(zhuǎn)化[16]。ALB對一些最常見的致癌物有抗氧化作用，包括亞硝胺和黃曲霉素，還能穩(wěn)定細(xì)胞生長和DNA復(fù)制，預(yù)防性激素誘發(fā)的癌癥[17]。球蛋白作為一種生物活性物質(zhì)載體，在免疫和炎癥中具有重要作用。研究報道血清GLB和其他急性時相蛋白的表達(dá)上調(diào)炎癥反應(yīng)，并且在免疫和炎癥中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[18]。本研究顯示納入61例GBM患者與對照組比較，術(shù)前TP、ALB、AGR顯著低于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明腫瘤患者存在營養(yǎng)受損。通過ROC曲線分析術(shù)前AGR對GBM預(yù)后的截斷點(diǎn)AGR=1.55，以最佳截點(diǎn)值分為高低AGR兩組。Kaplan-Meier以AGR因素值分析兩組患者的OS，結(jié)果提示低AGR組預(yù)后差，但AGR是否為GBM患者預(yù)后的獨(dú)立因素，進(jìn)一步行Cox風(fēng)險比例模型分析。Cox多因素分析與OS相關(guān) （P＜0.05）的有術(shù)前KPS、腫瘤大小、切除范圍、AGR、輔助治療為影響預(yù)后的獨(dú)立因素。本研究證實(shí)AGR為GBM的預(yù)后獨(dú)立因素，高水平AGR患者預(yù)后良好，我們推測可能與ALB及GLB的功能相關(guān)。術(shù)前AGR對GBM行輔助治療的患者預(yù)后是否具有意義，本研究對進(jìn)行輔助治療的38例患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低AGR組預(yù)后差。KANDA M等[19]報道免疫和營養(yǎng)狀況較差的患者對輔助治療的耐受性較差，而免疫抑制和營養(yǎng)不良患者的輔助治療的不良反應(yīng)更為突出，從而影響遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果表明，術(shù)前AGR比值作為GBM一種新的外周血標(biāo)記物，為GBM預(yù)后的獨(dú)立因素。

綜上所述，術(shù)前AGR比值與GBM預(yù)后正相關(guān)，可作為潛在的預(yù)后標(biāo)志物，術(shù)前評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)對臨床醫(yī)生采取更有效的術(shù)前調(diào)整策略及術(shù)后指導(dǎo)有較大臨床意義。但本研究存在樣本量不足，導(dǎo)致統(tǒng)計效應(yīng)的減弱，因此，建立以AGR比值作為GBM預(yù)后的最終指標(biāo)，需要更多的前瞻性研究以及詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)性檢查。本研究初步探討了術(shù)前AGR比值對GBM預(yù)后的判斷價值，為下一步的研究提供了重要的依據(jù)。