劉偉強(qiáng)，呂大兵

（蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 蘇州 215123）

隨著2013年“單獨(dú)二胎”和2015年“全面二胎”政策的放開，中國將迎來新生兒出生小高峰，預(yù)計(jì)每年出生人口將達(dá)到300萬［1］。然而目前我國兒童醫(yī)療衛(wèi)生條件現(xiàn)狀不佳，醫(yī)療服務(wù)能力不足，其中最為突出的是兒科醫(yī)生嚴(yán)重短缺。據(jù)媒體報(bào)道，2018年1月連云港市第一人民醫(yī)院官微發(fā)布公告，為緩解就診壓力，即日起暫停一個院區(qū)的兒科門急診。同月天津海河醫(yī)院也對外公示，兒科3名醫(yī)生因超負(fù)荷工作全部病倒，兒科暫時停診。兒科停診已不是一件新鮮事了，近幾年全國先后有多家醫(yī)院兒科停診，原因無一例外都是醫(yī)生人手不夠。據(jù)《2015年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》公布的數(shù)據(jù)顯示，2010—2015年我國兒科醫(yī)生總數(shù)從10.5萬下降到10萬以下，每千名兒童（0～14歲）只有0.43名兒科醫(yī)生，若參照美國每千名兒童1.36名兒科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，我國目前至少還缺少20萬兒科醫(yī)生［2］。兒科醫(yī)生短缺已成為阻礙兒科醫(yī)學(xué)發(fā)展和兒童健康事業(yè)的瓶頸。

本研究分析無錫市某綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)生的人員構(gòu)成、工作量、年收入、科研能力和被投訴情況，旨在詳細(xì)了解兒科醫(yī)生的職業(yè)現(xiàn)狀，探討兒科醫(yī)生短缺的原因，并提出可行的改革建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于無錫市某綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、人事、科教、信息條線的相關(guān)報(bào)表，調(diào)查對象為該院所有的注冊醫(yī)生，調(diào)查數(shù)據(jù)為2015—2017年期間有關(guān)醫(yī)生職業(yè)情況的內(nèi)容，包括人數(shù)、年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作量、年收入、論文、科研、獲獎、投訴等。

1.2 分析方法

所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的絕對數(shù)與相對數(shù)來表示，通過計(jì)算平均數(shù)、百分比與全院平均水平進(jìn)行橫向和縱向比較，以此來評價該綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 兒科醫(yī)生構(gòu)成情況

該院2015年兒科醫(yī)生14人，2016年12人（退休1人，辭職1人），2017年12人，占全院醫(yī)生2%左右。2017年的12名醫(yī)生中，30歲以下的沒有，30～45歲8人，45～60歲3人，60歲以上1人（為退休返聘），平均年齡44歲，超過全院醫(yī)生平均年齡38.7歲，兒科醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)相對老齡化，年輕醫(yī)生偏少。在12名兒科醫(yī)生中，男醫(yī)生僅1名，其余都為女醫(yī)生，男女比例嚴(yán)重失衡。學(xué)歷結(jié)構(gòu)方面，兒科醫(yī)生本科6人，碩士6人，高學(xué)歷（碩博）占比50%，全院有碩士334人，博士52人，高學(xué)歷比例達(dá)63%，兒科高學(xué)歷人才相對偏少。職稱結(jié)構(gòu)中，兒科醫(yī)生初級1人，中級3人，高級8人，呈現(xiàn)決策者多、執(zhí)行者少的倒三角結(jié)構(gòu)，不利于科室的發(fā)展（見表1）。

2.2 兒科醫(yī)生工作量與患者費(fèi)用情況

由表2看出，該院兒科門急診和住院人次都在逐年增加。2015年兒科門急診43 943人次，2016年45 106人次，2017年48 838人次，2016年增幅2.6%，與全院門急診增幅2.8%相近，但2017年兒科門急診增幅8.3%，明顯超過全院門急診增幅6.8%，一定程度上反映了“二胎”政策后兒童數(shù)量較快增長的趨勢。

表1 2017年無錫某醫(yī)院兒科醫(yī)生人員構(gòu)成情況 （n）

醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門急診人次（年門急診人次/365天×醫(yī)生總數(shù)）可以用來比較門急診工作量負(fù)擔(dān)情況。該院兒科醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門急診人次2015年8.6人次，2016年10.3人次，2017年11.2人次，逐年增高，全院醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門急診人次卻在逐年降低。2017年兒科醫(yī)生日均負(fù)擔(dān)門急診人次已達(dá)到全院醫(yī)生的1.3倍。醫(yī)生年均負(fù)擔(dān)住院人次（年出院人次/醫(yī)生總數(shù)）可以用來比較住院工作量負(fù)擔(dān)情況。該院兒科醫(yī)生年均負(fù)擔(dān)住院人次2015年87.4人次，2016年110.1人次，2017年117.1人次，逐年增高且增幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過全院醫(yī)生年均負(fù)擔(dān)住院人次的增幅。2017年兒科醫(yī)生年均負(fù)擔(dān)住院人次已超過全院醫(yī)生的1.4倍。可見兒科醫(yī)生以較少的人力負(fù)擔(dān)了較大的門急診、住院工作量。

在門急診患者人均費(fèi)用方面，兒科患者一般都低于全院平均水平，大約占全院患者平均費(fèi)用的80%～90%左右；在住院患者人均費(fèi)用方面，兒科患者僅占全院患者平均費(fèi)用的1/4左右。較低的醫(yī)療收費(fèi)直接導(dǎo)致兒科經(jīng)濟(jì)效益很差，醫(yī)院不重視兒科，也不愿意發(fā)展壯大兒科。

2.3 兒科醫(yī)生年收入情況

由于各地醫(yī)生收入差距較大且涉及到隱私，在本研究中僅對醫(yī)生年收入的相對數(shù)進(jìn)行討論，即以2017年全院初級醫(yī)師的平均年收入作為1，其他比較項(xiàng)為1的相對數(shù)（見表3）。2017年該院兒科醫(yī)生中，初級職稱年收入1.13，中級職稱年收入1.63，高級職稱年收入2.12，而全院醫(yī)生三個等級的年收入分別為1、1.7和2.58。在相同職稱的情況下，兒科醫(yī)生的年收入都要低于全院平均水平（該院兒科初級職稱僅1名醫(yī)生，她的年收入1.13超過全院平均水平1，可能與該醫(yī)生工齡較長有關(guān)）。

2.4 兒科醫(yī)生科研能力情況

表2 2015～2017年兒科醫(yī)生工作量與患者費(fèi)用情況 （n）

表3 2017年兒科醫(yī)生平均年收入情況 （n）

從表4看出，2015～2017年該院兒科醫(yī)生人均發(fā)表SCI論文0.46篇，省級以上論文0.25篇，人均市級科研立項(xiàng)0.08項(xiàng)，未有科研獲獎。與全院醫(yī)生人均情況相比，兒科醫(yī)生的科研水平差距較大。

2.5 兒科醫(yī)生被投訴情況

2015～2017年該院兒科醫(yī)生一共被投訴82次，投訴內(nèi)容中最多的是“候診時間長、就診時間短”，共44起，占總投訴量一半以上。其次為“服務(wù)態(tài)度差”占28%，“開藥多、檢查多、費(fèi)用高”占9.8%，“醫(yī)療水平差”占6.1%，其他原因占2.4%（見表5）。

表4 2015～2017年兒科醫(yī)生科研情況 （n）

表5 2015～2017兒科醫(yī)生被投訴情況 （n）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，該綜合性醫(yī)院兒科醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)不合理，工作量與收入不對稱，科研能力較弱，醫(yī)患關(guān)系緊張。兒科醫(yī)生職業(yè)現(xiàn)狀堪憂。

3.1 兒科醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)不合理

由于長期招不到兒科醫(yī)生，現(xiàn)有醫(yī)生又要退休和辭職，導(dǎo)致該院兒科醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)嚴(yán)重不合理，主要表現(xiàn)在老齡化、女多男少、高層次人才少、倒三角職稱結(jié)構(gòu)。目前，兒科醫(yī)生主要有三種來源：一是普通高等院校兒科專業(yè)畢業(yè)的研究生，二是選擇注冊成兒科的臨床專業(yè)畢業(yè)生，三是經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科和內(nèi)科醫(yī)生。由于歷史原因，兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)1999年起停止本科招生，全國僅剩7所大學(xué)還保留兒科專業(yè)，每年的畢業(yè)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需求［3］，而臨床專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生紛紛選擇其他科室，對兒科避之不及，愿意轉(zhuǎn)崗到兒科的全科和內(nèi)科醫(yī)生更是少之又少。該院兒科幾乎每年都在招新醫(yī)生，但是報(bào)名者寥寥無幾，即使有人愿意過來，也是兒童?？漆t(yī)院淘汰下來的，暫時先找家單位掛靠，等規(guī)培結(jié)束或拿到醫(yī)生執(zhí)照，再考慮跳槽到兒童?？漆t(yī)院。該院2016年就有1名兒科醫(yī)生，辭職去了當(dāng)?shù)氐膬和t(yī)院。“兒醫(yī)荒”在綜合性醫(yī)院更加嚴(yán)重。

3.2 兒科醫(yī)生工作量和收入不對稱

目前設(shè)有兒科的醫(yī)院主要是兒童?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院里的兒科，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)院基本沒有配備兒科醫(yī)生或符合要求的全科醫(yī)生，導(dǎo)致許多家長都選擇帶上患兒扎堆涌向兒童?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院，使得兒科門診人滿為患，兒科醫(yī)生幾乎都在滿負(fù)荷工作。該院2017年兒科醫(yī)生的日均負(fù)擔(dān)門急診人次和年均負(fù)擔(dān)住院人次分別是全院醫(yī)生的1.3倍和1.4倍。在2017年底的流感高發(fā)時期，該院兒科門診醫(yī)生每天都要接診100名以上患兒，每天要工作10個小時。有時病人實(shí)在太多來不及看，還要把在家休息的醫(yī)生喊過來幫忙。與高強(qiáng)度的工作不相稱的是，兒科醫(yī)生的收入不及其他科室的醫(yī)生。兒科醫(yī)生的收入主要分為兩部分，一是醫(yī)院發(fā)的工資和獎金，二是可能來自藥品和耗材的灰色收入，這些都與醫(yī)生開的藥和檢查多少有關(guān)。由于兒童用藥少、檢查少，兒科幾乎不盈利，而一些醫(yī)院為了鼓勵創(chuàng)收往往會把醫(yī)生收入與科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，所以兒科醫(yī)生的收入水平普遍較低。該院相同職稱的醫(yī)生中，兒科醫(yī)生收入低于全院平均水平。兒科留不住人才的根本原因還是在于“干得多，拿得少”。

3.3 兒科醫(yī)生科研能力弱

該院兒科醫(yī)生在三年內(nèi)科研成果寥寥無幾，一方面是由于工作忙，沒時間來搞科研，另一方面兒科醫(yī)生高層次人才少，科研能力較弱。同時，國家自然科學(xué)基金于幾年前取消了兒科學(xué)目錄，新生兒學(xué)科被劃分到生殖系統(tǒng)/圍生醫(yī)學(xué)，其他兒科亞?？凭粴w入到相應(yīng)的內(nèi)科相關(guān)學(xué)科［4］，兒童疾病也很少會被列為國家重大科研項(xiàng)目，導(dǎo)致兒科醫(yī)生發(fā)表論文和申請科研基金很難，這些都阻礙了兒科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展。

3.4 兒科醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系緊張

該院兒科已成為醫(yī)患矛盾高發(fā)區(qū)和遭受醫(yī)療暴力的高危區(qū)。從近三年的患者投訴內(nèi)容來看，反映的問題主要是候診時間長、就診時間短、態(tài)度差、水平低、費(fèi)用高等。原因主要有以下幾種：一是兒童看病往往有時間季節(jié)性，雙休日、寒暑假是呼吸道、胃腸道疾病高發(fā)時段，患兒看病就會集中爆發(fā)，等待幾小時，看病幾分鐘成為常態(tài)；二是兒童免疫力低，病情變化快，急危重癥多，加之無法表述自己癥狀，配合度差，很大程度只能靠醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來判斷病情，存在較高的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；三是家屬對孩子的過度關(guān)心導(dǎo)致對醫(yī)生要求過高，期望過高，一旦治療效果不明顯就會對醫(yī)生產(chǎn)生不滿和指責(zé)，甚至出現(xiàn)惡意傷醫(yī)行為。有報(bào)告顯示，中國兒科醫(yī)療暴力事件的數(shù)量正在以每年20%的比例增加［5］。2016年1月，山東萊鋼醫(yī)院一名三十多歲的兒科醫(yī)生被患者家屬砍27刀后搶救無效離世，兒科醫(yī)生已成為高危職業(yè)。

4 建議

綜上所述，由于“強(qiáng)度大、風(fēng)險(xiǎn)高、待遇低、發(fā)展難”的工作性質(zhì)，兒科醫(yī)生崗位明顯缺乏足夠的吸引力，致使兒科醫(yī)生隊(duì)伍萎縮嚴(yán)重。為了適應(yīng)“二胎”政策導(dǎo)致的兒科醫(yī)生需求量增加，近幾年國家和地方也相繼出臺了一些政策與措施。如恢復(fù)國內(nèi)多所院校兒科專業(yè)［6］，允許愿意從事兒科專業(yè)的考生通過加分考試來獲得醫(yī)師資格［7］，全科和內(nèi)科醫(yī)生通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)成兒科醫(yī)生［8］，定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)［9］，這些政策的實(shí)施在短期或長期內(nèi)有利于擴(kuò)大兒科醫(yī)生隊(duì)伍，但是通過降低行業(yè)門檻和臨時抓壯丁的方式不僅是治標(biāo)不治本，使原本希望從事兒科的優(yōu)秀醫(yī)生也會避之不及。如果不從兒科醫(yī)生短缺的根本原因處下手，選擇了兒科的醫(yī)生也會流失掉。為了從根本上解決問題，政府要以改善兒科醫(yī)生工作性質(zhì)，留住人才為基本出發(fā)點(diǎn)，還需要在以下幾個方面加以研究與探討。

4.1 提高兒科醫(yī)生薪酬待遇

緩解兒科醫(yī)生缺乏，首先要解決兒科醫(yī)生待遇問題。一是政府應(yīng)加大對兒科醫(yī)生的扶持力度，給與政策傾斜，每年給予兒科醫(yī)生特殊崗位津貼；二是完善醫(yī)療收費(fèi)體系，提高體現(xiàn)兒科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值的收費(fèi)項(xiàng)目，如診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。2015年10月無錫市進(jìn)行了醫(yī)療價格綜合改革，從整體上提升了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的收費(fèi)項(xiàng)目，但目前兒科與成人的醫(yī)療價格并無差異，按照實(shí)施方案六歲以下兒童手術(shù)類項(xiàng)目可加收20%，但這項(xiàng)措施卻被要求暫緩執(zhí)行。兒科醫(yī)療服務(wù)價格還有待提高，對于難度系數(shù)較大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)高于成人；三是醫(yī)院要制定更加合理的績效考核方法，勿將醫(yī)務(wù)人員收入直接與科室經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，建議把藥占比、門急診人次、平均住院天數(shù)等指標(biāo)列入考核，使兒科醫(yī)生收入不低于同級別醫(yī)生的平均水平。

4.2 改善兒科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展

為了避免人才流失，還要重視兒科醫(yī)生職業(yè)生涯規(guī)劃。一是提高兒科學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)地位，擴(kuò)大影響力，如恢復(fù)國家自然科學(xué)基金申請的兒科目錄，在重大科研立項(xiàng)上給與支持；二是為兒科醫(yī)生提供更多的進(jìn)修、培訓(xùn)，外出學(xué)習(xí)機(jī)會，以及鼓勵免費(fèi)攻讀在職研究生等；三是在職稱晉升、崗位聘任、評先評優(yōu)等方面給與兒科醫(yī)生政策傾斜和優(yōu)惠，如縮短職稱晉升周期、放寬聘任條件等，給兒科醫(yī)生更大的發(fā)展空間。

4.3 保障兒科醫(yī)生執(zhí)業(yè)安全

只有人身安全得到保障，兒科醫(yī)生才能安心工作。一是政府和醫(yī)院要嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧、暴力傷醫(yī)等違法犯罪行為。在遇到醫(yī)患矛盾時，不要采取不顧是非、息事寧人的做法，要最大限度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全；二是通過多種途徑對醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性、風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行宣傳，引導(dǎo)患者形成合理預(yù)期，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。同時，兒科醫(yī)生也要換位思考，理解和包容家屬的焦急情緒，充分考慮患方的經(jīng)濟(jì)承受能力，避免生澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。兒科醫(yī)生還要加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，對家屬的療效預(yù)期，溝通時要留有余地。不在家屬面前評論其他醫(yī)院和醫(yī)生的診治。只有全社會共同努力與參與，才能為兒科醫(yī)生創(chuàng)造一個良好執(zhí)業(yè)環(huán)境。

4.4 完善分級診療制度

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是守護(hù)人民群眾身體健康的第一道防線，常見病、多發(fā)病和慢性病應(yīng)該在這一層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而大醫(yī)院應(yīng)該把重點(diǎn)放在疑難雜癥患者。但是由于基層醫(yī)生綜合素質(zhì)不強(qiáng)，專業(yè)技術(shù)水平不高，得不到患兒家長的信任，認(rèn)為到大醫(yī)院治療才保險(xiǎn)。要解決這一問題，一是要鼓勵基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)兒科門診，定期派基層醫(yī)生到大醫(yī)院兒科見習(xí)，重點(diǎn)提高基層醫(yī)生兒童常見多發(fā)病的診療能力，達(dá)到把這些患者留在基層的目標(biāo)；二是推進(jìn)社區(qū)首診制度，在社區(qū)就診可以享受收費(fèi)優(yōu)惠政策；三是完善家庭醫(yī)生簽約制度，將兒童納入重點(diǎn)簽約對象，保障患兒能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決問題，將快速緩解大醫(yī)院的兒童就診壓力。

總之，“二胎”政策下兒科醫(yī)生的職業(yè)現(xiàn)狀不容樂觀，需要加強(qiáng)兒科人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)，提高兒科醫(yī)生的薪酬待遇，完善人才發(fā)展環(huán)境，推進(jìn)分級診療體系，加快公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，增強(qiáng)兒科醫(yī)生崗位吸引力，才能穩(wěn)定并充實(shí)兒科醫(yī)生隊(duì)伍，促進(jìn)兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。