祁子欣，沈 慧，王士平

（宿遷市第一人民醫(yī)院科教科，江蘇 宿遷 223800）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）是國際公認的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，對于形成“5+3”人才培養(yǎng)體系和提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要［1］。2013年12月31日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、中央編辦、國家發(fā)展改革委等7部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》［2］，要求到2015年各省（區(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，從此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓進入了快速發(fā)展時期。經(jīng)過不懈努力，全國范圍內(nèi)第一批住培基地認定工作在2014年8月正式啟動。共有450個符合標準的三級甲等醫(yī)院通過認定，成為首批國家級住培基地［3］。

我國醫(yī)院眾多，對醫(yī)生的需求量大，單靠國家級住培基地進行住培，難以從數(shù)量上滿足需求。為了補充國家級住培基地數(shù)量的不足，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》允許國家級住培基地聯(lián)合區(qū)域內(nèi)符合條件的醫(yī)院作為協(xié)同單位，并選取部分符合條件的專業(yè)科室，建立專業(yè)基地，聯(lián)合培養(yǎng)住院醫(yī)師。每個國家級住培基地的協(xié)同單位數(shù)量不超過3家，每家協(xié)同單位的專業(yè)基地數(shù)量不超過4個。目前，江蘇省共有88家醫(yī)院成為國家級住培基地協(xié)同單位。由于協(xié)同單位和國家級住培基地之間發(fā)展不均衡，存在不少問題和困難，有待進一步完善。作者探討住培協(xié)同單位醫(yī)師培養(yǎng)的存在問題及必要性，對提升住培協(xié)同單位的綜合實力和培訓質(zhì)量有重要意義。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇宿遷市開展住培的3家協(xié)同單位作為調(diào)查對象，其中三級綜合性醫(yī)院2家，分別為公立醫(yī)院和民營醫(yī)院；三級甲等中醫(yī)院1家，為民營醫(yī)院。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 分別訪談。對3家協(xié)同單位分管住培工作的院領(lǐng)導、主要負責住培工作的管理人員、帶教老師、住培學員進行訪談，了解協(xié)同單位基本條件、住培工作開展的基本情況、住培工作的難點、住培工作滿意度、現(xiàn)階段存在的問題以及工作建議等。

1.2.2 問卷調(diào)查。對3家協(xié)同單位的參培學員和臨床科室科主任分別設(shè)計問卷進行問卷調(diào)查。問卷主要內(nèi)容包括：對住培相關(guān)政策的了解情況、培訓的開展情況、培訓的成效、主要影響培訓質(zhì)量的因素、理論和技能學習情況、學習途徑、培訓工作存在哪些不足、建議與意見等。

1.2.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)通過EXCEL表格進行初步統(tǒng)計整理，然后采用SPSS統(tǒng)計軟件進行處理，主要采用百分比對數(shù)據(jù)描述性分析和統(tǒng)計分析研究。

2 結(jié)果

此次調(diào)查向科主任發(fā)放調(diào)查問卷62份，收回59份，回收率95.16%；向住院醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷128份，收回127份，回收率99.21%。被調(diào)查的59名科主任，其中男 39人，占 66.10%，女 20人，占33.90%。從事住培工作年限3～10年不等，平均5年。學歷為碩士研究生43人，占72.88%；本科生16人，占27.12%。取得省級以上師資培訓合格證書22人，占37.29%；未取得證書37人，占62.71%。被調(diào)查的127名住院醫(yī)師，其中男48人，占37.80%，女79人，占62.20%。學歷為碩士研究生86人，占67.72%；本科生41人，占32.28%。經(jīng)培訓合格晉升為主治醫(yī)師 16人，占 12.60%；醫(yī)師 111人，占87.40%。

2.1 基地建設(shè)

2.1.1 基本情況。被調(diào)查的3家協(xié)同單位現(xiàn)開放床位分別為1 195、800、700張，均為三級醫(yī)院，具有一定規(guī)模，醫(yī)療設(shè)備先進，具備相關(guān)檢查室和實驗室，承擔了本地區(qū)的主要醫(yī)療任務(wù)，教學資源豐富。

2.1.2 科室規(guī)模。3家協(xié)同單位中專業(yè)基地科室床位數(shù)、床位使用率、平均住院日等分別達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》、《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》的要求，滿足培訓需要。

2.1.3 診療疾病范圍。3家協(xié)同單位專業(yè)基地收住院病例病種、門急診病種數(shù)以及技能操作例數(shù)等分別達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準（試行）》、《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準（試行）》的要求，滿足培訓需要。

2.2 師資條件

2.2.1 師資數(shù)量。3家協(xié)同單位專業(yè)基地科室的帶教老師平均帶教住院醫(yī)師2名，大部分科室指導老師數(shù)量滿足需求，但急診科、兒科指導老師數(shù)量不足，低于培訓要求。

2.2.2 帶教能力。醫(yī)院沒有師資準入機制，未能統(tǒng)一帶教標準，有的帶教老師在自身成長過程中沒有參加過住培，對住培政策了解不全面，存在憑經(jīng)驗教學的現(xiàn)象。帶教老師啟發(fā)教學能力較弱，注重臨床技能培養(yǎng)，忽略了對住院醫(yī)師獨立思維和自主學習能力的培養(yǎng)。由于工學矛盾，忽略了對住院醫(yī)師的科研能力培養(yǎng)。

2.2.3 師資培訓。3家協(xié)同單位專業(yè)基地取得省級以上師資培訓合格證書帶教老師人數(shù)只占20.33%，不能達到培訓上崗要求。師資培訓途徑單一，一般是參與省里統(tǒng)一組織的師資培訓，市級和院級師資培訓項目較少。

2.2.4 師資激勵。3家協(xié)同單位中只有1家醫(yī)院將帶教活動納入績效考評，同時將基地建設(shè)和培訓質(zhì)量納入科主任履職責任狀，其余2家醫(yī)院沒有落實師資激勵制度。

2.3 組織管理

2.3.1 培訓實施。3家協(xié)同單位的專業(yè)基地均能按照培訓標準進行培訓，有具體的實施方案、培訓計劃、考核計劃，培訓合格與職稱晉升掛鉤。醫(yī)院均能按要求進行過程考核和結(jié)業(yè)考核，督促學員及時填寫APP手冊，建立住培檔案，由住培管理部門統(tǒng)一保管。

2.3.2 規(guī)章制度。3家協(xié)同單位能按照要求建立健全的住培管理制度，包含崗位職責、日常管理制度、人事管理制度、考核制度、獎懲制度等，但是制度針對性欠缺。

2.3.3 組織管理體系。3家協(xié)同單位均建立院長負責制，有1位院級領(lǐng)導負責協(xié)調(diào)管理住培工作，并把住培工作納入醫(yī)院年度目標考核；醫(yī)院設(shè)有住培管理監(jiān)督考核部門，如住培工作領(lǐng)導小組；由科教處（科）作為管理部門，科室設(shè)有住培工作專職人員，崗位職責明確，管理體系健全，能確保培訓各項工作的正常運轉(zhuǎn)。

2.4 滿意度

科主任和住培學員對住培的滿意度見表1和表2。

表1 3家協(xié)同單位科主任對住培滿意度調(diào)查情況 ［n（%）］

表2 3家協(xié)同單位住培學員對住培滿意度調(diào)查情況 ［n（%）］

2.5 資金支持

3家協(xié)同單位均有中央財政專項撥款3萬元/人/年，不足部分由醫(yī)院補貼。省市級暫無其它撥款。

3 討論

3.1 必要性

目前，江蘇省僅有32家國家級住培基地，現(xiàn)有的國家級住培基地遠遠滿足不了培訓需求。而協(xié)同單位的軟硬件設(shè)施基本達到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》的要求，具備開展住培的條件和能力。作為住培的補充力量，協(xié)同單位能順利通過上級評估，帶教老師和該院醫(yī)師對培訓工作也比較滿意。在近幾年的培訓過程中，協(xié)同單位專業(yè)基地培訓學員的合格率達到95%以上，為地方住培工作做出了不可或缺的貢獻。

3.2 問題與對策

3.2.1 完善激勵機制，提升師資力量。目前，帶教老師受過系統(tǒng)培訓的比例不高，培訓渠道單一，培訓機會少。啟發(fā)性教學能力較弱，不能培養(yǎng)學員獨立解決問題能力和創(chuàng)造性思維。醫(yī)院激勵措施不到位，帶教老師一肩雙責，兼顧繁忙的醫(yī)療工作和繁重的教學任務(wù)，然而醫(yī)院并未在相關(guān)政策上對帶教老師傾斜，導致部分醫(yī)務(wù)人員的教學積極性不高［4］。住培的成功與否和帶教師資密切相關(guān)，實現(xiàn)培訓同質(zhì)化，應(yīng)先從師資力量入手，探索建立住培師資準入機制，加強對帶教老師的培訓與考核，建立帶教能力同質(zhì)化的師資隊伍。同時，加強激勵措施，把帶教情況與績效考核掛鉤，職稱晉升政策向帶教老師適當傾斜，激發(fā)帶教老師的積極性。

3.2.2 健全管理體系，提升管理效能。雖然協(xié)同單位都建立了住培制度，但是部分制度缺乏針對性。如人事管理制度，往往套用醫(yī)院整體的人事管理制度，由于住院醫(yī)師身份特殊，考核方法也與其他醫(yī)務(wù)人員不同，不能全部適用。協(xié)同單位應(yīng)該結(jié)合住培學員的自身特點，制定針對住培學員的管理制度，提高管理效能。

3.2.3 加強基地聯(lián)動，提升培訓質(zhì)量。由于聯(lián)合培訓的協(xié)同單位專業(yè)基地醫(yī)療技術(shù)水平、培訓模式及帶教老師水平方面的差異，造成培訓質(zhì)量的參差不齊。應(yīng)加強國家級住培基地和協(xié)同單位工作上下聯(lián)動，加強溝通交流。協(xié)同單位定期選派師資到國家級住培基地進行學習，學習先進的管理經(jīng)驗和教學方法，提升自身教學水平；國家級住培基地定期選派人員到協(xié)同單位，針對其教學薄弱環(huán)節(jié)進行實地指導。協(xié)同單位要借鑒國家級住培基地的成熟考核管理辦法，結(jié)合自身實際，制定適宜的住培考核管理辦法。衛(wèi)生行政部門要建立制度保障，明確國家級住培基地和協(xié)同單位在培養(yǎng)中的責任與義務(wù)，促使雙方統(tǒng)一培養(yǎng)和考核標準，真正實現(xiàn)上下聯(lián)動，協(xié)同培養(yǎng)，力爭達到培養(yǎng)同質(zhì)化。

3.2.4 加大培訓投入，提升基地建設(shè)。住培資金仍有較大缺口?，F(xiàn)在住培工作只有國家財政補貼3萬元/人/年，要求2/3用于住培學員，即2萬元/人/年。雖然協(xié)同單位已具備培訓條件，但由于規(guī)模限制，在醫(yī)教研水平上與國家級住培基地之間還有一定差距。為了消除差距，更需要加大投入，加快基地軟硬件建設(shè)。協(xié)同單位住院醫(yī)師薪酬平均年收入在4.8萬元左右，最高的達到6萬元，主要根據(jù)住院醫(yī)師的學歷情況、參培時間、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)資格情況，同時結(jié)合日?？己藖磉M行考核發(fā)放。另外協(xié)同單位還需要為住院醫(yī)生繳納五險一金，提供住房補貼，發(fā)放職工福利等，約需要補貼4萬元/人/年。希望省市級衛(wèi)生行政部門也能夠提供部分補貼，進一步提高住培學員的薪資待遇，加強住培基地建設(shè)。

住培工作是一項長期、復雜、系統(tǒng)的工程，需要統(tǒng)籌考慮培訓管理、人事管理、社會保障、資金籌集等多方面問題。因此，各相關(guān)部門、行業(yè)組織和社會有關(guān)方面要凝心聚力，通過各種途徑加強支持住培工作的力度，全面推進住培工作發(fā)展，為國家培育人民滿意的好醫(yī)生，更好地惠及13億人民的生命健康。