，，，

[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶 400032]

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)疾病之一，在全世界范圍內(nèi)其發(fā)病率為2%～20%[1]。輸尿管結(jié)石是臨床十分常見(jiàn)的一種泌尿系統(tǒng)結(jié)石，主要是由于腎結(jié)石脫落入輸尿管所致，結(jié)石沿輸尿管走行往往容易嵌頓于腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過(guò)髂血管處及輸尿管膀胱壁間段等[2-3]，一般好發(fā)于中年男性。解除輸尿管梗阻是治療本病的關(guān)鍵。目前對(duì)于直徑不足2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石，臨床多首選經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)(percutaneous nephrolithotomy， PCNL)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡取石手術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy ， FURL)，逐漸成為體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotomy，ESWL)之外的主要治療方法[4]。為此，本研究主要對(duì)比PCNL與FURL應(yīng)用于患者輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2015 年 6 月至 2018 年 6月在我院就診的133名輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；②首次接受PCNL或FURL治療；③結(jié)石直徑0.8～2.0 cm；④術(shù)前腎功能正常；⑤符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求，患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)[6]:①既往有腎炎、腎功能不全等腎疾病史；②合并泌尿系感染、腫瘤等疾??；③合并糖尿病、嚴(yán)重心功能不全、冠心病等疾??；④孕婦、哺乳期婦女。根據(jù)結(jié)石治療原則將受試對(duì)象分配到經(jīng)皮腎鏡碎石組(n=65)和經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石組(n=68)，2組患者性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石大小等基本資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PNCL與FURL組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

PCNL組：對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的全身麻醉，取截石位,根據(jù)確定的結(jié)石位置，從患者的輸尿管逆行性地插入輸尿管導(dǎo)管(F7)，并將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上；改為仰臥位后，在11或者12肋的肩胛下角線(xiàn)至腋后線(xiàn)的范圍內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下選擇腎中盞或者上盞處穿刺，建立經(jīng)皮腎擴(kuò)張通道，借助腎筋膜擴(kuò)張器將導(dǎo)管從F8依次擴(kuò)張到 F18，留置Peel-away鞘作為工作通道，將Wolf F8/9.8輸尿管鏡從此通道插入。借助輸尿管輸尿管導(dǎo)管抵住結(jié)石，插入200 μm的鈥激光光纖，設(shè)置能量為2.0 J/25 Hz，以“ 蠶食法” 碎石。結(jié)石清理后處理，順行留置1根6F輸尿管支架管[7]。

FURL組：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后同樣取截石位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將 Wolf F8/9.8 輸尿管鏡從患側(cè)輸尿管入鏡直達(dá)結(jié)石的下方， 置入斑馬導(dǎo)絲之后將鏡沿原路退出。順著斑馬導(dǎo)絲插入軟鏡鞘到達(dá)結(jié)石部位，取出導(dǎo)管內(nèi)芯，將F8“鉑立”輸尿管軟鏡沿著F12/14 輸尿管軟鏡鞘插入，可在直視下到達(dá)輸尿管上段，待達(dá)結(jié)石部位后，插入200 μm的鈥激光光纖，設(shè)置能量為1.0 J/25 Hz，以“ 蠶食法” 碎石。結(jié)石清理后處理，將輸尿管軟鏡沿插入路徑依次退出，將輸尿管軟鏡的鏡鞘撥出，順著導(dǎo)絲留置1根6F輸尿管支架管[8-9]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

碎石成功：在雙”J”管拔出后的1個(gè)月復(fù)查腹部平片，若顯示沒(méi)有殘留腎結(jié)石或者輸尿管結(jié)石殘塊的直徑d≤0.4 cm，且沒(méi)有臨床癥狀者，認(rèn)為碎石手術(shù)成功[10-13]。

療效判定：記錄患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，發(fā)熱例數(shù)、遲發(fā)性出血例數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)計(jì)算患者結(jié)石清除率，并在2組間進(jìn)行比較[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較

通過(guò)2組對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)URL組手術(shù)時(shí)間為(66.8±11.3)min，略低于PCNL組(76.0±9.60)min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FURL組術(shù)中出血量為(8.0±2.60)mL少于PCNL組的(25.8±6.50)mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 2組患者不良反應(yīng)比較

FURL組術(shù)后發(fā)熱為3例，發(fā)熱率為4.41%，而PCNL組術(shù)后發(fā)熱為6例，發(fā)熱率為9.23%，F(xiàn)URL組術(shù)后發(fā)熱率略低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。FURL組術(shù)后遲發(fā)型出血為1例，遲發(fā)型出血率為1.47%，PCNL組術(shù)后遲發(fā)型出血為4例，遲發(fā)型出血率為6.15%，F(xiàn)URL組術(shù)后遲發(fā)型出血率低于PCNL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者不良反應(yīng)情況比較見(jiàn)表2。

2.3 隨訪(fǎng)情況比較

2組術(shù)后平均隨訪(fǎng)1個(gè)月，F(xiàn)URL組單次碎石成功64例，9例有較大結(jié)石殘留者術(shù)后行ESWL術(shù)后清除5例，2例失敗者因結(jié)石質(zhì)地較硬，術(shù)中較難以充分粉碎。2例為結(jié)石碎片進(jìn)入與輸尿管夾角較小的腎下盞，軟鏡不能順利碎石，且術(shù)后行ESWL術(shù)治療效果不佳，導(dǎo)致大片結(jié)石殘留。PCNL組單次成功碎石或單次碎石后再行ESWL術(shù)后復(fù)查成功碎石有64例，1例失敗者為腎憩室結(jié)石。而FURL組結(jié)石清除率為94.11%與PCNL組的98.46%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 FURL組術(shù)后住院時(shí)間為(3.5±0.8)d，短于PCNL組的(5.8±2.5)d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PCNL與FURL 2組患者術(shù)中、術(shù)后效果對(duì)比

3 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是泌尿系統(tǒng)較常見(jiàn)的疾病之一,其常常引起泌尿系統(tǒng)梗阻和感染等，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)發(fā)展為尿源性膿毒血癥，使腎功能發(fā)生不可逆性損害[14-15]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的完善，對(duì)于直徑較小、停留時(shí)間短、遠(yuǎn)端無(wú)梗阻的輸尿管上段結(jié)石,體外沖擊波碎石術(shù)成為首選。但對(duì)于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，保守治療效果不佳，手術(shù)療法逐漸成為結(jié)石治療的主要選擇[16-17]。而PCNL與FURL均為目前臨床治療泌尿系結(jié)石的常用方法。根據(jù)患者結(jié)石所在的部位不同，臨床上推薦的方法也不一樣。嵌頓性上尿路結(jié)石該首選PCNL還是FURL尚無(wú)最佳定論。因此，本研究比較了經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù) (PCNL)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效和術(shù)后情況，以期為手術(shù)方式的選擇提供參考依據(jù)[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)方式對(duì)輸尿管上段前頓性結(jié)石均有較高的結(jié)石清除率，而PCNL組略高于FURL組。但PCNL組在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、發(fā)熱、遲發(fā)型出血等方面低于FURL組。目前標(biāo)準(zhǔn)使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可建立通道直接完成對(duì)結(jié)石的清理，不影響解剖結(jié)構(gòu)，但是使用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療可能對(duì)臟器造成損傷，隨之帶來(lái)感染、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，且術(shù)中時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[19]。與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)比，輸尿管軟鏡激光碎石具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)時(shí)間短、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，由于輸尿管軟鏡操作主要在輸尿管中進(jìn)行，而且術(shù)后較多的碎石也由輸尿管中排出，因此良好的輸尿管條件是手術(shù)成功實(shí)施的保證，一般來(lái)說(shuō)，患者的輸尿管應(yīng)較直、較寬，不存在較大的彎曲或狹窄，而既往的排石病史?？商崾净颊叩妮斈蚬苡休^好的手術(shù)操作及排石條件。而對(duì)于輸尿管較細(xì)條件不佳者，則可通過(guò)術(shù)前留置雙J管一段時(shí)間擴(kuò)張輸尿管腔，從而使手術(shù)易于進(jìn)行。此外，患者結(jié)石的位置、數(shù)量、腎盂積水程度及腎盞結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等也對(duì)手術(shù)效果有一定影響。一般來(lái)說(shuō)，單發(fā)的、位于輸尿管上段、腎盂內(nèi)或是上中盞內(nèi)的結(jié)石碎石效果較好，多發(fā)的、分散于不同腎盞內(nèi)的、與輸尿管間夾角較小的腎下盞內(nèi)的結(jié)石往往難以取得理想的碎石效果；輕度積水或不積水的腎、腎盞數(shù)量少，角度易于進(jìn)入的腎碎石效果較好[20]，而積水較大者、或是腎盞數(shù)量多、分級(jí)多、不易進(jìn)入者則效果較差。因此FURL術(shù)中可能受輸尿管扭曲、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄以及輸尿管結(jié)石下方息肉或肉芽包裹的影響而進(jìn)鏡困難等因素的影響，會(huì)發(fā)生輸尿管穿孔甚至輸尿管撕脫等并發(fā)癥[21-23]。目前兩種術(shù)式治療泌尿系結(jié)石的有效性與安全性均較高，但均可能導(dǎo)致輕度的腎功能損害，均應(yīng)引起更多的關(guān)注[24-26]。

綜上所述，對(duì)小于2.0 cm的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，PCNL與FURL均是有效的手術(shù)方式，且清石率較高，但都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，考慮患者結(jié)石的質(zhì)地、輸尿管條件、腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)形態(tài)及設(shè)備的碎石效率等因素，因此在實(shí)施手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)分析評(píng)估，同時(shí)也要考慮術(shù)者最熟練的術(shù)式與患者的要求，選擇最佳的治療方案。