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[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第二附屬醫(yī)院泌尿外二科，重慶 400038]

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科的常見疾病，其中約1/3的病例需住院治療[1]。泌尿外科腔鏡技術(shù)進(jìn)展很快，目前只有少量的結(jié)石病例需要開放手術(shù)處理。對(duì)于需要手術(shù)治療的腎盂結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是較為常用的處理手段[2-3]。但是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)易出現(xiàn)出血量大[4]、腎實(shí)質(zhì)損傷、感染甚至膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的創(chuàng)傷明顯小于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)[5-6]。除特別復(fù)雜的鑄型結(jié)石，對(duì)于大部分腎盂結(jié)石葉，綜合考量手術(shù)效果及風(fēng)險(xiǎn)等因素，尤其是術(shù)中術(shù)后發(fā)生膿毒血癥導(dǎo)致感染性休克危及生命這一致命的并發(fā)癥，后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的效果/風(fēng)險(xiǎn)比明顯較經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)更勝一籌。然而由于腎門的解剖深度及變異復(fù)雜性，使得后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)在手術(shù)操作上相較于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)更難掌握，限制了此術(shù)式在廣大基層醫(yī)院的開展。為了解決后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)解剖相關(guān)的難題，我科對(duì)部分行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的患者實(shí)施了術(shù)前CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查，輔助術(shù)者在術(shù)前明確腎門血管情況，使得手術(shù)更加精細(xì)及安全，從而優(yōu)化了手術(shù)各方面的效果?，F(xiàn)將我院2015年2月至2017年3月157例行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石治療患者的手術(shù)情況報(bào)告如下，希望對(duì)于后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的進(jìn)一步普及手術(shù)技術(shù)的提高有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年2月至2017年3月于我科行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的患者共157例。選取既往無(wú)泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)史，無(wú)明確的上、下尿路感染證據(jù)，超聲或CT等診斷單側(cè)單發(fā)非鑄型腎盂結(jié)石88例作為研究對(duì)象。其中男49例，女39例。年齡23～64歲，平均(44.25±16.08)歲。結(jié)石大小1.3～4.2 cm，平均(2.85±1.08)cm。44例患者因體檢發(fā)現(xiàn)腎盂結(jié)石，無(wú)明顯癥狀，41例患者存在腰部癥狀例如腰脹、腰痛等，3例患者因肉眼血尿癥狀入院。術(shù)前患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，另外泌尿系統(tǒng)超聲、靜脈腎盂造影及泌尿系統(tǒng)CT根據(jù)患者具體情況選擇實(shí)施。88例患者根據(jù)術(shù)前是否行CTA分為2組。47例患者入院后經(jīng)過(guò)充分的醫(yī)患溝通，同意實(shí)施腎CTA后再行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)(術(shù)前CTA組)，其中男26例，女21例，平均年齡(44.29±15.86)歲，結(jié)石大小(2.98±0.94)cm；41例患者完善常規(guī)術(shù)前檢查后即行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)(常規(guī)手術(shù)組)，其中男23例，女18例，平均年齡(44.19±16.15)歲，結(jié)石大小(2.77±1.24)cm。2組患者性別比例、平均年齡、結(jié)石大小與分組前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者區(qū)別在手術(shù)前是否行CTA，其余手術(shù)方式相同。全部患者均取全麻導(dǎo)尿側(cè)臥位，使用我科統(tǒng)一的一次性套管針(Trocar)，經(jīng)腰部切口進(jìn)入后腹腔手術(shù)。清除部分腹膜外脂肪后，打開腎周筋膜，顯露腎，找到腎下極后尋找輸尿管上段。沿輸尿管走行向上游離并顯露腎盂，緊靠腎盂外表面向腎竇內(nèi)分離腎盂，到達(dá)合適的深度后盡量靠近結(jié)石的近心端切開腎盂，并輕柔地向腎竇內(nèi)分離結(jié)石與腎盂的粘連部分，將結(jié)石自腎盂黏膜上逐漸松動(dòng)，最終將結(jié)石取出。腎盂輸尿管內(nèi)留置6F內(nèi)支架管1根，4-0可吸收縫線全層縫合腎盂切口，腎盂旁留置引流管后關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對(duì)癥支持等治療。觀察患者切口及導(dǎo)尿管引流情況，切口引流少于20 mL拔除引流管，引流管拔除無(wú)異常情況48 h以上可出院。囑咐患者出院后(手術(shù)后10 d以上)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或者回我科拔除導(dǎo)尿管。內(nèi)支架管均在術(shù)后1個(gè)月左右拔除。術(shù)后1周及拔除內(nèi)支架管后各復(fù)查泌尿系統(tǒng)超聲1次。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)由腹腔鏡中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的例數(shù)(手術(shù)中轉(zhuǎn)率)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血管并發(fā)癥(術(shù)后嚴(yán)重血尿、引流管引出鮮血等)、術(shù)后漏尿率、術(shù)后住院時(shí)間等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

所有手術(shù)均完成取石、成功留置輸尿管內(nèi)支架管并縫合腎盂。術(shù)中2組均未出現(xiàn)血壓大幅波動(dòng)、劇烈的心律失常、危及生命的大出血及腎盂輸尿管斷裂、腎實(shí)質(zhì)、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前CTA組患者手術(shù)中轉(zhuǎn)率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均低于常規(guī)手術(shù)組患者，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較

*：與常規(guī)手術(shù)組比較，P<0.05

2.2 術(shù)后情況

所有患者術(shù)后1周復(fù)查超聲腎積水均有不同程度的恢復(fù)。拔除內(nèi)支架管后復(fù)查超聲，術(shù)前CTA組33例(70.21%)腎積水完全消失，常規(guī)手術(shù)組30例(73.17%)腎積水完全消失，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱分別為3例(6.38%)、3例(7.31%)，發(fā)熱病例均考慮為術(shù)后應(yīng)激性發(fā)熱，經(jīng)物理降溫等對(duì)癥處理后全部恢復(fù)正常，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外術(shù)前CTA組有1例患者出現(xiàn)引流管意外脫落，再次留置不成功，切口敷料持續(xù)浸濕，經(jīng)每天多次換藥后切口正常愈合。所有病例術(shù)后未出現(xiàn)繼發(fā)性大出血需要非計(jì)劃再次手術(shù)、氣胸、膿毒血癥、胃腸道等周圍組織損傷、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)前CTA組患者術(shù)中術(shù)后血管相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后漏尿率、術(shù)后住院時(shí)間均低于常規(guī)手術(shù)組患者。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

*：與常規(guī)手術(shù)組比較，P<0.05

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)生的部位及體積的多樣性決定了處理結(jié)石手段的多樣性。對(duì)于腎盂腎竇的結(jié)石，既往除了體積較小的結(jié)石使用體外振波碎石以外，大多使用經(jīng)皮腎鏡的方式解決。但是經(jīng)皮腎鏡的各種嚴(yán)重并發(fā)癥一直是困擾泌尿外科手術(shù)醫(yī)生的重大問(wèn)題。而且，后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，使其應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。既往被很多泌尿外科醫(yī)生視為后腹腔鏡“高危區(qū)域”的腎門部位，在泌尿外科醫(yī)生不懈的探索下后腹腔鏡手術(shù)技術(shù)趨于熟練，也已經(jīng)成為他們的“可控范圍”。近年來(lái)還有后腹腔鏡腎部分切除和同側(cè)腎盂腎竇切開取石術(shù)同時(shí)進(jìn)行的報(bào)道，其關(guān)鍵在于如何減少出血，獲得清晰手術(shù)視野、降低手術(shù)難度[7-8]。后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)適用于腎盂輸尿管連接部結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盂腎盞結(jié)石等，加之膀胱軟鏡或者輸尿管軟鏡的聯(lián)合使用，結(jié)石的體積及數(shù)量對(duì)后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的限制越來(lái)越小[9]。后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)在結(jié)石清除率及減少術(shù)后泌尿系感染方面明顯優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，避免了水電解質(zhì)紊亂及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[10]。直徑大于2.5 cm的腎盂結(jié)石已經(jīng)不是后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的障礙[11]，除極少數(shù)極其巨大的鑄型結(jié)石病例外，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是安全可靠的選擇。

腎盂腎竇本身解剖位置的深度及其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致很多基層醫(yī)院的泌尿外科醫(yī)生對(duì)于后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)望而卻步。后腹腔空間狹小，腹腔血管、胸膜等在術(shù)中均有可能受到損傷[12]，尤其是分離腎盂引起的局部出血。腎盂緊鄰腎動(dòng)脈及腎靜脈，腎動(dòng)脈及腎靜脈解剖結(jié)構(gòu)存在著巨大的個(gè)體差異，其走行方向、分支數(shù)量、迂曲程度等會(huì)對(duì)手術(shù)操作造成極大的影響。腎門血管的變異性很大。腎動(dòng)脈從距離腹主動(dòng)脈2 cm處提前分支開始到進(jìn)入腎之前，可以發(fā)出2～3支甚至4支經(jīng)或者不經(jīng)腎門進(jìn)入腎[13]。有報(bào)道單側(cè)腎2、3、4個(gè)分支的發(fā)生率約為23%、4%、1%[14]。腹主動(dòng)脈也可以另發(fā)一支單獨(dú)完整的腎動(dòng)脈和主干并行經(jīng)腎門進(jìn)入腎[15]。除腎動(dòng)脈主干之外，不經(jīng)過(guò)腎門進(jìn)入腎的副腎動(dòng)脈很常見，可以不止1支，其來(lái)源也比較復(fù)雜，有腎動(dòng)脈主干、腸系膜上動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈，甚至還有極其罕見的來(lái)源于右膈下動(dòng)脈的副腎動(dòng)脈，其變異率為18%～28%[16-17]。腎靜脈的分支變異有匯入左腎靜脈的左腎上腺中央靜脈、左生殖靜脈、腰靜脈各種排列組合形成的更多異常情況[18]，并且因?yàn)殪o脈缺少肌層的解剖特點(diǎn)，術(shù)中發(fā)生副損傷的可能性更大。除了分支變異，我們?cè)谑中g(shù)中還發(fā)現(xiàn)，很多病例存在動(dòng)脈分支纏繞包夾靜脈、靜脈分支纏繞包夾動(dòng)脈、動(dòng)/靜脈分支纏繞包裹腎盂等各種異常情況。腎門血管走行過(guò)于靠近或者緊貼腎盂，腎門血管進(jìn)入腎之前分支過(guò)多，或者腎門血管迂曲相互纏繞等，如果術(shù)前未行CTA檢查了解前面的各種異常情況，就存在在手術(shù)中分離腎盂或者取石后縫合腎盂時(shí)不慎損傷腎門血管引起大量出血等隱患。腎門血管損傷后的出血，輕則影響手術(shù)視野，后腹腔鏡手術(shù)不能繼續(xù)進(jìn)行，只能中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；重則可能導(dǎo)致失血性休克，危及生命。

CTA在臨床上已經(jīng)是很普遍的輔助檢查，近年來(lái)越來(lái)越多的被推薦為腎外科手術(shù)及腎移植手術(shù)的術(shù)前重要檢查[19]。CTA檢查創(chuàng)傷極小，僅需要靜脈注射一次造影劑即可，可以精細(xì)顯示4～5級(jí)的腎動(dòng)脈分支以及1.2 mm直徑的副腎動(dòng)脈，同時(shí)還可以提示血管和周圍組織的毗鄰關(guān)系[20]。既往在腎切除及親屬腎移植供腎者病例上應(yīng)用較多，但是對(duì)于結(jié)石患者國(guó)內(nèi)少見CTA相關(guān)檢查的報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)在術(shù)前實(shí)施CTA檢查后，術(shù)前手術(shù)醫(yī)生經(jīng)過(guò)仔細(xì)閱片，對(duì)于腎門血管解剖結(jié)構(gòu)及其與腎盂的關(guān)系會(huì)有更深刻的了解。這種進(jìn)一步的了解，可以讓手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前手術(shù)流程規(guī)劃時(shí)就會(huì)有更充分的準(zhǔn)備；在分離腎盂及縫合腎盂時(shí)，可以輕松避開已知的風(fēng)險(xiǎn)血管，實(shí)施更精細(xì)的分離縫合。甚至對(duì)于少數(shù)結(jié)石偏大的病例，如果需要暫時(shí)阻斷腎動(dòng)脈進(jìn)行手術(shù)，閱讀CTA片后的手術(shù)醫(yī)生也能夠更快地找到想要阻斷的腎動(dòng)脈。因?yàn)樾g(shù)前實(shí)施CTA檢查后的這些優(yōu)勢(shì)，術(shù)中損傷血管可能性大大下降，術(shù)中出血也會(huì)相應(yīng)減少，手術(shù)視野清晰，手術(shù)時(shí)間大大縮短，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)的可能性也大大下降。因?yàn)楦鞣N解剖結(jié)構(gòu)的清晰，術(shù)中處理各種血管及縫合腎盂等均會(huì)更加確實(shí)牢固，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重血尿及漏尿等并發(fā)癥的概率也會(huì)下降。當(dāng)然更不會(huì)出現(xiàn)腎破裂需要修補(bǔ)、腎出血需要栓塞等嚴(yán)重的問(wèn)題[21]。術(shù)后恢復(fù)順利，則住院時(shí)間縮短，為患者節(jié)省了時(shí)間及金錢，同時(shí)也使醫(yī)療資源的運(yùn)行更加有效率。

綜上所述，CTA作為臨床上已經(jīng)比較普及的影像學(xué)檢查，應(yīng)用在擬行后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)的病例上，作為術(shù)前充分了解腎門血管和腎盂解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的手段，可以極大地降低手術(shù)中損傷腎門血管的概率，并可以為縫合修復(fù)腎盂提供更為良好的條件，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可以作為后腹腔鏡腎盂腎竇切開取石術(shù)術(shù)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目加以推廣。