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(1.遂寧市中心醫(yī)院胸外科，四川 遂寧 629000；2.中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院胸外科，廣東 佛山 528000)

迄今為止，手術(shù)仍然是食管鱗狀細(xì)胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)的關(guān)鍵治療方法[1]。隨著老齡化的加劇和更長的預(yù)期壽命，老年ESCC患者數(shù)量增加。相較于年輕患者而言，老年患者的身體狀況較差、并發(fā)癥多，通常需要外科醫(yī)生選擇較保守的外科手術(shù)進(jìn)行治療。與開放性食管癌切除術(shù)相比，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和明顯的生存獲益率，可能是老年ESCC患者的優(yōu)選技術(shù)[2]，但若患者曾接受胸、腹手術(shù)或淋巴結(jié)清掃困難，則優(yōu)先選擇開放手術(shù)[3]。采取Ivor-Lewis或Sweet術(shù)式治療食管癌是迄今為止胸中下段ESCC最常用的開放手術(shù)方式[4]。然而，經(jīng)右胸入路和左胸入路的食管癌切除各有利弊：一方面，雖然Sweet食管切除術(shù)已被應(yīng)用于胸部ESCC治療中，但其難以解剖右上縱隔淋巴結(jié)；另一方面，雖然Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)可以提供相對(duì)徹底的淋巴結(jié)清掃，但是其潛在的圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，在老年患者中的應(yīng)用較少[5]。而在臨床實(shí)踐中沒有一個(gè)有利于老年患者治療方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)或指導(dǎo)方針。因此，本文根據(jù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后影響的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行傾向匹配研究，比較老年胸中下段ESCC患者經(jīng)右胸入路和左胸入路行食管癌切除術(shù)的療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年10月到2014年9月我科收治的70歲以上接受食管癌切除術(shù)治療胸段中下段食管癌的患者，并通過1∶1的傾向得分匹配法(PSM)[6]分析后匹配納入125例老年胸中下段食管鱗癌患者進(jìn)行回顧性分析，其中右胸入路組為62例，左胸入路組為63例。2組患者的基本資料及臨床病理特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 2組患者的基本資料比較(例)

表2 2組患者的臨床病理特征比較

1.2 方法

左胸入路手術(shù)步驟：全麻氣管插管后，患者右側(cè)臥位，經(jīng)左后外側(cè)切口第6肋間進(jìn)胸探查，切開食管表面縱隔胸膜，探查食管腫瘤能切除后，切開膈肌，常規(guī)游離胃并清掃腹腔內(nèi)各組淋巴結(jié)。在胃食管連接處離斷胃食管，制作管胃?jìng)溆?。游離胸部食管并清掃胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié)，結(jié)扎胸導(dǎo)管。管狀胃與食管在距腫瘤上緣5 cm以遠(yuǎn)行機(jī)械吻合。常規(guī)吻合口減張，置放胃管及營養(yǎng)管，徹底止血后關(guān)膈肌，置放胸引管，關(guān)胸[7]。

右胸入路手術(shù)步驟：全麻雙腔氣管插管后，患者仰臥位，取上腹部正中切口入腹，游離胃并清掃腹腔內(nèi)各組淋巴結(jié)，賁門處離斷食管制作管狀胃，行空腸造瘺后關(guān)腹。改為左側(cè)臥位，經(jīng)右后外側(cè)切口第5肋間入胸腔，游離食管、離斷奇靜脈、清掃各組淋巴結(jié)，管狀胃順膈肌食管裂孔提入胸腔，胃與食管在距腫瘤上緣5 cm以遠(yuǎn)行機(jī)械吻合(胸頂)[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析臨床病理特征，包括年齡、性別、吸煙和酒精濫用史，術(shù)前合并癥，手術(shù)方式、腫瘤位置、腫瘤級(jí)別、病理分期等。其中，術(shù)前合并癥包括：高血壓、冠心病(CHD)、心律失常、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、結(jié)核病、腦梗死、胃潰瘍，肝炎、結(jié)石、風(fēng)濕病等。病理分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)的第7版[9]進(jìn)行分期。

術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺炎、呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。記錄心律失常和心力衰竭等心血管并發(fā)癥。記錄胃腸道并發(fā)癥，如臨床吻合口瘺、亞臨床吻合口瘺等，臨床吻合口瘺經(jīng)上消化造影或亞甲藍(lán)檢驗(yàn)證實(shí)，具有明顯臨床癥狀；而亞臨床吻合口瘺被認(rèn)定為吻合口周圍的限制性滲漏，無膿毒血癥，只需術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)便能促進(jìn)愈合。記錄其他并發(fā)癥，如術(shù)后出血、胸腔積液、傷口感染、乳糜胸、聲音嘶啞、胃排空延遲等。術(shù)后死亡定義為術(shù)后90 d內(nèi)的死亡[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

通過使用STATA 12.0軟件(Stata Corp.，College Station，TX，USA)的最近鄰匹配方法進(jìn)行1∶1 PSM的特征[11]，包括年齡、性別、腫瘤位置、病理T期、病理N期、吸煙、酒精消耗，術(shù)前合并癥，手術(shù)方法等。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后特征及預(yù)后的影響比較

右胸入路食管癌切除術(shù)切除淋巴結(jié)較左胸入路徹底，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。右胸入路手術(shù)時(shí)間較左胸入路明顯延長，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者圍手術(shù)期死亡率及二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。右胸入路組患者5年無病生存率為35.48%，明顯高于左入路組患者的19.04%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，右胸入路組患者的5年總生存率為41.93%，高于左胸入路組的23.80%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的影響比較

右胸入路組術(shù)后肺炎、呼吸衰竭和亞臨床吻合口瘺發(fā)生率均較左胸入路組高；手術(shù)入路對(duì)2組患者的其他并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4、表5。

表3 2組患者的術(shù)后特征及手術(shù)預(yù)后影響比較

表4 2組患者術(shù)后心、肺、胃腸道并發(fā)癥比較[例(%)]

表5 2組患者術(shù)后其他并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

盡管對(duì)老年患者的定義不同而研究結(jié)果有所不同，但年齡增加是食管鱗癌患者手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后復(fù)發(fā)的不良因素[11-12]。在本研究中，我們將老年人定義為70歲以上，與大多數(shù)已發(fā)表研究中對(duì)“老”的標(biāo)準(zhǔn)相符合[13-16]。在我們的癌癥中心治療的ESCC患者的平均年齡為63歲，70歲以上的患者可能會(huì)增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至更高的圍手術(shù)期死亡率。在目前的臨床治療中，開放手術(shù)已成為食管癌切除術(shù)的基礎(chǔ)。雖然，胸腔鏡食管癌切除術(shù)住院時(shí)間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)和總體生存率提高，可能是一般ESCC患者的優(yōu)選手術(shù)方式[17-19]。然而，對(duì)老年患者而言，胸腔鏡食管癌切除術(shù)較開放性手術(shù)，能否降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期生存是否獲益仍不確定。另外，如果患者具有胸部、腹部手術(shù)史或淋巴結(jié)清掃困難，則可以優(yōu)選開放手術(shù)[20-21]。因此本研究旨在探討右胸和左胸入路食管癌切除術(shù)治療老年胸中下段食管鱗癌的臨床療效，從而為老年胸中下段食管鱗癌治療手段的選擇提供更加有力的依據(jù)。

本研究中左胸入路食管癌切除術(shù)后食管癌患者5年總生存率為23.80%，與以前的研究結(jié)果相當(dāng)[22-24]。與左胸入路食管癌切除術(shù)相比，右胸入路方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，也被認(rèn)為是一種更為“侵略性”的手術(shù)方式[25-26]；然而，左側(cè)入路手術(shù)方式對(duì)上縱隔淋巴結(jié)的解剖暴露有限，這可能增加術(shù)后癌癥的復(fù)發(fā)并縮短術(shù)后患者的生存期。故兩種手術(shù)方式對(duì)老年人來講各有利弊。因此，右胸入路和左胸入路兩種方法如何選擇的臨床決策是根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來平衡安全性和有效性的過程，但這樣的決策可能是非常主觀和混亂的。盡管如此，目前少有對(duì)老年ESCC患者左胸與右胸入路食管癌切除方法比較的研究報(bào)道。最近，有研究比較Ivor-Lewis和Sweet食管切除術(shù)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的作用，早期結(jié)果顯示Ivor-Lewis具有較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和更多的淋巴結(jié)清掃率，是所有年齡組患者的更好選擇[27-28]。另有研究比較了左側(cè)雙切口食管癌切除術(shù)和Ivor-Lewis食管切除術(shù)對(duì)胸中段ESCC患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法在總體5年生存率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29-30]。本研究中統(tǒng)計(jì)分析顯示，右胸入路食管癌切除術(shù)可以被接受為老年患者的有益選擇，因?yàn)槠淇筛玫剡M(jìn)行淋巴結(jié)清掃，并延長無病生存期以及更長的總體生存期。盡管右胸入路手術(shù)方式患者的肺炎、呼吸衰竭和亞臨床吻合口瘺發(fā)生率較左胸入路高，但并沒有增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生機(jī)率和圍術(shù)期死亡率。右胸入路和左胸入路兩種手術(shù)方式之間的區(qū)域淋巴結(jié)清掃的差異可能解釋生存的差異。本研究中1∶1 PSM研究有效平衡了生存率比較中的混雜因素，故獲得結(jié)果較為可靠。因此右胸入路食管癌切除術(shù)可能是治療老年胸中下段食管鱗癌更優(yōu)的手術(shù)方式。

綜上，本研究通過回顧性分析提供了在老年胸中下段ESCC患者中應(yīng)用右胸入路食管癌切除術(shù)的有效性和可耐受的術(shù)后并發(fā)癥的證據(jù)，右胸入路食管癌切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃較為徹底；雖然增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥，但并未增加圍手術(shù)期死亡率，且遠(yuǎn)期生存率獲益；故臨床上在對(duì)胸中下段食管鱗癌的老年患者選擇術(shù)式時(shí)可優(yōu)先選擇右胸入路方式。