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(亳州市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 亳州 236800)

肝切除手術(shù)是目前臨床治療原發(fā)性肝癌的首選方法，在我國原發(fā)性肝癌患者多合并肝硬化，因此術(shù)中出血為最常見的并發(fā)癥，大出血可導(dǎo)致低血壓、休克，嚴(yán)重者術(shù)后會出現(xiàn)肝衰竭現(xiàn)象[1-2]。為減少患者術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需積極采取有效的手術(shù)方法及措施。Pringle法是近年來臨床上應(yīng)用于肝切除術(shù)中控制出血量的方法[3]，該方法是通過在第一肝門阻斷全肝血流進(jìn)而控制術(shù)中出血量，雖然其可有效控制術(shù)中出血量與提高手術(shù)成功率；但隨著該方法的廣泛應(yīng)用與深入研究，Pringle法在臨床實(shí)踐中依就存在不足之處。如單次阻斷時(shí)間過短不能適應(yīng)復(fù)雜的肝臟手術(shù)[4]。再如術(shù)后并發(fā)癥多，Pringle法肝血流阻斷致使胃腸血液回流受阻形成血淤，損傷消化道黏膜出現(xiàn)功能性低下，病原菌穿過消化道黏膜屏障進(jìn)入血流，出現(xiàn)腸道細(xì)菌易位引發(fā)全身炎性反應(yīng)；與此同時(shí)，腸道內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈血流將加重肝缺血再灌注損傷，對于肝硬化患者而言原本肝功能較差，而該方法可能導(dǎo)致健側(cè)肝組織損傷，不僅不利于保存患者殘存的肝功能，同時(shí)也不利于患者術(shù)后肝功能恢復(fù)；且肝硬化患者術(shù)后肝功能恢復(fù)良好與否是評價(jià)其病情預(yù)后的關(guān)鍵性指標(biāo)。半肝入肝血流阻斷法是在Pringle法的理論基礎(chǔ)上改良而來，其通過選擇性的阻斷患側(cè)肝入肝血流，同時(shí)保障健側(cè)肝入肝血流，從而減少肝組織損傷程度以彌補(bǔ)Pringle法的不足[5]?，F(xiàn)回顧性分析我院2013年1月至2016年12月42例手術(shù)治療原發(fā)性肝癌伴肝硬化患者的臨床資料，探討Pringle法及半肝入肝血流阻斷法的臨床療效及對肝功能的影響，旨在探索更為科學(xué)有效的肝血流阻斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年1月至2016年12月行肝切除手術(shù)的42例原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者。按肝血流阻斷方法的不同，將患者分為A組(Pringle 法阻斷24例)、B組(半肝血流阻斷18例)。2組患者在性別、年齡、腫瘤大小及終末期肝病評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(MELD)值等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

A組血流阻斷法中右半肝切除術(shù)4例，左半肝切除術(shù)2例，右半肝局限性肝癌病灶切除術(shù)10例，左半肝局限性肝癌病灶切除術(shù)8例；B組血流阻斷法中右半肝切除術(shù)2例，左半肝切除術(shù)3例，右半肝局限性肝癌病灶切除術(shù)8例，左半肝局限性肝癌病灶切除術(shù)5例。

A組患者采用Pringle法，游離肝十二指腸韌帶，繞一8F導(dǎo)尿或橡皮管，收緊導(dǎo)尿管或橡皮管，以阻斷全肝入肝血流，一次阻斷時(shí)間不超過15 min，一次阻斷不能完成肝切除術(shù)患者，在解除阻斷5 min后再行第2次肝門阻斷。

B組患者采用半肝入肝血流阻斷法，沿肝總管行徑方向?qū)ぜ暗谝桓伍T，首先術(shù)者用食指和中指確認(rèn)第一肝門近側(cè)段左右肝動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并經(jīng)肝實(shí)質(zhì)外解剖途徑解剖第一肝門，切開肝蒂前下方筋膜，在左右肝管結(jié)合部下方游離，以顯露肝左、右動(dòng)脈并進(jìn)行鈍性分離；而后顯露并鈍性分離左、右肝門靜脈，先行分離門靜脈右前葉支，其位于右肝前葉膽管支后方，再行分離門靜脈右后葉支，其位于右肝前葉膽管支前方，若存在膽道擴(kuò)張現(xiàn)象必先切開膽管減壓后方可行門靜脈暴露與分離；之后再行鈍性分離門靜脈左支，向右側(cè)牽拉肝十二指腸韌帶，切開肝圓韌帶基底部左前縱溝的漿膜，可游離出左門靜脈矢狀部；在充分顯露及分離左、右肝門結(jié)構(gòu)后，用腎蒂鉗在門靜脈分叉部和尾狀葉交界處穿出，引入右肝蒂阻斷帶(圖1a)；腎蒂鉗經(jīng)左肝蒂后經(jīng)小網(wǎng)膜囊穿出引入左肝蒂阻斷帶(圖1b)；切肝時(shí)，將阻斷帶收緊，即可阻斷左或右半肝血流，保障健側(cè)肝血流通暢。

a：右半肝入肝血流阻斷；b:左半肝入肝血流阻斷

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后肝功能指標(biāo)(ALT、TBIL和前白蛋白)[6-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)情況比較

2組患者的手術(shù)時(shí)間、肝血流阻斷時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量比較B組顯著低于A組，P<0.05，見表2。

2.2 2組患者肝功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)前其肝功能各指標(biāo)表達(dá)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)手術(shù)治療后第1 d、5 d時(shí)B組患者肝功能各指標(biāo)表達(dá)水平均顯著優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較)

表3 2組患者手術(shù)前、后各大肝功能指標(biāo)對比)

*：與A組同期比較，P<0.05

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、休克及肝衰竭等并發(fā)癥，其中A組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

肝切除術(shù)是目前臨床治療原發(fā)性肝癌的首選方法，由于肝為實(shí)質(zhì)性的器官，分布有豐富的血管，富含大量血液[9]。然臨床中原發(fā)性肝癌患者多合并有肝硬化病變，該情形將明顯增加肝切除手術(shù)時(shí)出血量；因此，肝切除術(shù)中如何減少出血量便成為手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一[10-13]。而理想的控制術(shù)中肝創(chuàng)面出血和安全的血流阻斷方法應(yīng)具備以下條件：①能有效控制肝創(chuàng)面出血和空氣栓塞；②殘肝無缺血再灌注損傷；③不影響其他臟器的血液循環(huán)；④保持全身血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；⑤減少惡性腫瘤醫(yī)源性轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。針對腫瘤的不同性質(zhì)、肝硬化程度和肝切除術(shù)式，合理選擇不同肝血流阻斷方法是需要探討的問題。

目前，臨床上通常使用各種入肝血流阻斷法來減少患者術(shù)中的出血量，目前臨床上Pringle法和半肝入肝血流阻斷法是較為常用的兩種入肝血流阻斷法[14-15]。Pringle法稱之為第一肝門阻斷法，在1908年由外國學(xué)者Pringle首先應(yīng)用于臨床中[16]，該方法的應(yīng)用可顯著減少肝手術(shù)的出血量；但Pringle法的安全時(shí)間約為15 min，對于復(fù)雜性肝疾病或肝手術(shù)所需時(shí)間較長的術(shù)式不適用。經(jīng)眾多臨床學(xué)者的不斷探索與發(fā)現(xiàn)，提出了半肝入肝血流阻斷法，也稱之為半Pringle法；在1987年Makuuchi等[17]報(bào)道了該方法應(yīng)用于臨床的案例，該方法在第一肝門部鈍性分離左右側(cè)血管，通過阻斷患側(cè)肝血液以減少手術(shù)過程中的出血量；確保了健側(cè)肝的血流供給，減少了Pringle法誘發(fā)小腸黏膜屏障功能破壞及胃腸道靜脈淤血的風(fēng)險(xiǎn)；進(jìn)而延長了入肝血流阻斷安全時(shí)間。

大量文獻(xiàn)報(bào)道[18-20]，Pringle法具有操作簡單，可有效阻斷入肝血流及減少術(shù)中出血量；但是，由于此法幾乎阻斷了所有入肝的血流，易造成整個(gè)肝代謝失常，導(dǎo)致肝組織缺氧、缺血以及缺血再灌注損傷等諸多并發(fā)癥，對于合并肝硬化的患者，其臨床預(yù)后效果更差，甚至出現(xiàn)肝衰竭等嚴(yán)重后果。此外，Pringle法的安全時(shí)間為15 min左右，間隔為5～10 min，之后方可二次阻斷，阻斷復(fù)流時(shí)雖然能緩解暫時(shí)的缺血缺氧狀態(tài)，但是具有大出血的風(fēng)險(xiǎn)[21]。相關(guān)研究顯示[22]，肝血流阻斷時(shí)間及次數(shù)與肝組織再灌注損傷有密切的關(guān)系，如若血流阻斷超過一定次數(shù)或時(shí)限，將會對肝組織及細(xì)胞造成不可逆的損傷。而半肝入肝血流阻斷法是選擇性的阻斷患側(cè)肝入肝血流，同時(shí)也保障了部分健側(cè)肝入肝血流，此法在減少術(shù)中出血量及再灌注損傷的同時(shí)，還保證了健側(cè)肝功能的正常運(yùn)行；對減少術(shù)后不良反應(yīng)及肝衰竭發(fā)生率有重要的作用；但是，由于此法操作較為復(fù)雜，對手術(shù)操作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、操作手法等方面要求較高；因而其臨床應(yīng)用上受到一定程度的限制[23-24]。本研究通過比較我院采用半肝入肝血流阻斷法和Pringle法在肝切除患者的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，采用Pringle法的A組患者術(shù)中出血量顯著多于B組；2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而采用半肝入肝血流阻斷法B組患者術(shù)后1 d、5 d的ALT、TBIL及前白蛋白等肝功指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于A組；表明半肝入肝血流阻斷法患者術(shù)中出血量少，術(shù)后肝功能各指標(biāo)恢復(fù)優(yōu)于Pringle法患者，且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生率；結(jié)果同楊慧林等[25]相關(guān)報(bào)道一致。

總之，對于原發(fā)性肝癌合并肝硬化患者行手術(shù)治療過程中，肝血流阻斷方法建議優(yōu)先選用半肝入肝血流阻斷，在進(jìn)一步臨床實(shí)踐應(yīng)用中會更多的顯示其優(yōu)良之處。