白璧輝 謝興文 李鼎鵬 許偉 李寧 潘鑫戊

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000 2. 甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

骨質(zhì)疏松癥(osteoporsis，OP)是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加，以致易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。隨著我國人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松的防治已成為嚴(yán)重的社會問題。近年來，對OP的流行病學(xué)調(diào)查資料越來越多，由于我國地域遼闊，骨密度是否會受種族、地域、生活方式等因素影響，各地區(qū)之間骨質(zhì)疏松癥的流行趨勢有哪些不同，是否會有相同的情況等，都是困擾研究者的難題。因此本文旨在全面了解中國OP的流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀和流行趨勢，充分認(rèn)識現(xiàn)有研究中可能存在的不足，為進(jìn)一步完善和提高我國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)研究提供參考，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

檢索PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)中報道中國居民骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)的文獻(xiàn)。中文檢索詞為“骨質(zhì)疏松癥、流行病學(xué)、危險因素”。英文檢索詞為“osteoporosis” “epidemiology”“risk factors” and“China”。發(fā)表時間限定為2012年1月-2017年7月，語種限定為“中文和英文”，研究對象限定為“人類”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究目的為有關(guān)中國居民骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)的研究；(2)采用隨機(jī)整群抽樣方法獲取檢測對象，或檢測對象為某地區(qū)健康查體人群；(3)前瞻性或回顧性研究、納入病例連續(xù)；(4)所有研究對象骨密度檢測方法均采用雙能X線骨密度儀(Dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)；(5)文獻(xiàn)中可直接提取或通過原始數(shù)據(jù)獲得骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與主題不符、質(zhì)量差的研究文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)發(fā)表類型為“綜述”“信件”“評論”“社論”“病例報告”的文章。

由兩名醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師分別獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇分歧進(jìn)一步研究，最終確定符合標(biāo)準(zhǔn)的納入文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Khamblia等[1]提出的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(表1)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4 數(shù)據(jù)提取

提出各研究背景信息和設(shè)計(jì)信息，包括作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、抽樣方法、調(diào)查方法、調(diào)查對象、樣本量、診斷標(biāo)準(zhǔn)、患病率、患病因素、質(zhì)量評分。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Flowchart of study screening and selection process

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索詞共檢索到172篇文獻(xiàn)，依據(jù)事先擬定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。最終納入13篇文獻(xiàn)，全部為中文文獻(xiàn)，編號1～13。

2.2 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

提取納入研究的背景及設(shè)計(jì)信息見表2，13項(xiàng)[2-13]研究共報道了中國11個省市自治區(qū)居民的骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)情況，包括北京、河北、黑龍江、江蘇、湖北、廣東、海南、四川、甘肅、新疆、云南等涵蓋我國各地區(qū)具有代表性的省份和城市。單個調(diào)查樣本量為150～2186人。研究對象中普通人群為6篇(46.15%)，OP患者為7篇(53.85%)，針對OP患者的臨床調(diào)查主要是門診體檢者。對納入研究的文獻(xiàn)采用Khamblia等提出的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分，文獻(xiàn)報告質(zhì)量評分為：1分的0篇，2分的1篇，3分的5篇，4分的2篇，5分的5篇。

表2 納入2012-2017年骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)及其質(zhì)量評分Table 2 Data extraction and quality scores of osteoporosis-epidemiological literatures published between 2012-2017

注：NR表示“未報告”。

2.3 研究方法與OP診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于OP流行病學(xué)調(diào)查的研究方法，其中1項(xiàng)(7.69%)研究采用整群分層隨機(jī)抽樣方法，1項(xiàng)(7.69%)研究采用目的性抽樣方法，7項(xiàng)(53.84%)研究采用整群隨機(jī)抽樣方法，其余4項(xiàng)(30.76%)研究未采用任何抽樣方法。在調(diào)查方法上8項(xiàng)采用面對面現(xiàn)場問卷調(diào)查占61.54%，5項(xiàng)(38.46%)調(diào)查由被調(diào)查者本人在研究者指導(dǎo)下獨(dú)立填寫問卷。11項(xiàng)(84.61%)調(diào)查采用世界衛(wèi)生組織推薦的診斷方法，并結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》，以標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和T值來定量骨密度，另外1項(xiàng)研究未提及診斷標(biāo)準(zhǔn)，1項(xiàng)研究自定義OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有研究中有9項(xiàng)(69.23%)研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的細(xì)化和標(biāo)化。其中僅1項(xiàng)(7.69%)研究除OP問卷調(diào)查、骨密度測量、初篩體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)外，還應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)檢測。

2.4 影響因素分析

國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響OP發(fā)病和患病率的因素頗多，13篇文獻(xiàn)中涉及的影響因素有三大類20種之多。包括個人基本史、個人生活史、慢性病家族史，20種包括性別、民族、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、城鄉(xiāng)區(qū)域、飲食、吸煙、飲酒、BMI、運(yùn)動、體力勞動、絕經(jīng)時間、精神狀態(tài)、服藥史、骨折史、慢性病史、遺傳家族史、對OP的認(rèn)識等。圖2列出了證實(shí)與OP有關(guān)的各影響因素的文獻(xiàn)數(shù)。

圖2 證實(shí)與OP有關(guān)的各影響因素的文獻(xiàn)數(shù)Fig.2 The number of literature on risk factors of OP

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，骨質(zhì)疏松癥已成為世界常見病、多發(fā)病，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率緊隨心血管疾病、糖尿病，躍居慢性疾病的第3位。我國OP發(fā)病的絕對人數(shù)呈明顯上升趨勢，嚴(yán)重危害著中老年人的身體健康和生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松癥基金會主持的一項(xiàng)最新研究顯示，我國骨質(zhì)疏松的總患病率為6.6%～19.3%，平均為13%[15]。根據(jù)我國2013年人口普查結(jié)果，超過60歲的老人約為2.02億，推測至2050年，這一數(shù)字可能上升至4億，中國骨質(zhì)疏松癥或骨密度低的患者將達(dá)到2.12億[16]。在不同地區(qū)，我國OP人群患病率有較大差異，甘肅省較海南省、河北省居民患病率低，甘肅省為17.80%[2]，海南省為31.60%[3]，在河北省就診于門診的患者中有18.64%診斷為OP[7]。在對西南地區(qū)4個少數(shù)民族的860名婦女的OP患病率與體質(zhì)對比中發(fā)現(xiàn)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17](P<0.05)，顯示不同地區(qū)、不同民族，其地域環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、文化背景的不同造成其發(fā)病率不同。

我國OP流行病學(xué)調(diào)查樣本的選擇主要是普通人群和特殊人群，普通人群納入對象多是城鄉(xiāng)居民。特殊人群主要是門診患者，這部分人群大部分有慢性病史或長期服用藥物史，使之成為OP的易患人群。無論是普通人群還是特殊人群，研究者期望通過OP流行病學(xué)的調(diào)查研究，準(zhǔn)確了解OP的患病率和危險因素，但沒有采取隨機(jī)抽樣和必要分層的研究仍高達(dá)30.76%，這影響了樣本的覆蓋面，干擾了調(diào)查研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。研究者對參加面對面調(diào)查的調(diào)查員組織進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確，也更有說服力。但數(shù)據(jù)顯示，我國有38.46%的調(diào)查資料是由被調(diào)查者自行填寫的，填寫內(nèi)容不能達(dá)到完全復(fù)核，受調(diào)查者對調(diào)查內(nèi)容的理解差異和不準(zhǔn)確性直接影響研究結(jié)果，特別是中老年人，他們對癥狀的理解、認(rèn)識、表述很難達(dá)到準(zhǔn)確無誤，尤其是個體差異，易造成問卷答案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的偏差。目前我國OP流行病學(xué)調(diào)查多采用世界衛(wèi)生組織推薦的診斷方法，并結(jié)合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》可以快速準(zhǔn)確地判斷出OP的患病率，但對于問卷中的患者需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷OP的“高?！比巳?，在已選取的文獻(xiàn)中，僅有張大敏等[12]在調(diào)查深圳市藍(lán)田區(qū)50歲以上居民骨質(zhì)疏松情況時進(jìn)行血清指標(biāo)檢測(7.69%)，而張恒生等[3]在海南儋州農(nóng)村地區(qū)分析老年人群OP患病率及其危險因素時，承認(rèn)自身研究存在偏倚，需要多中心、大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

以上資料說明，我國流行病學(xué)調(diào)查檢出的OP患病率差異較大，不僅存在于普通人群，在特殊人群中尤為嚴(yán)重。同時，調(diào)查研究的方式方法直接影響研究結(jié)果及OP患病率的準(zhǔn)確性，例如診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查對象的篩選、抽樣方法、樣本量、調(diào)查方式、是否引入復(fù)核機(jī)制、是否有實(shí)驗(yàn)室檢測和應(yīng)用人口學(xué)資料校正患病率，這些都是影響流行病學(xué)存在差異的因素。因此，在文獻(xiàn)資料的引用上，在調(diào)查研究中，這些因素所造成的偏倚要特別關(guān)注。

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的影響因素和人群分布特征，每一項(xiàng)研究均有所涉及，但各有不同的側(cè)重點(diǎn)，性別和年齡是兩大重要因素。性別對OP患病的影響在本次研究中有12篇涉及，多數(shù)研究認(rèn)為女性的患病率高于男性，在海南地區(qū)對2186人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性的患病率高達(dá)36.2%，而男性僅有21.6%，這可能是女性絕經(jīng)期由于血漿雌激素水平迅速下降、卵巢功能減退，導(dǎo)致骨量減少及骨組織結(jié)構(gòu)變化，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的患病率迅速增加[3]。在成都地區(qū)以年齡大于60歲的常住居民為調(diào)查對象，隨機(jī)抽取1600名進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中骨質(zhì)疏松癥患者893例，患病率為55.8%；骨質(zhì)疏松性骨折468例，患病率為29.30%；其中年齡段在60～69歲、70～74歲的人群骨質(zhì)疏松性骨折患病率最高，分別占本組患者的26.5%和35.8%，與其他組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[9]。

生活和飲食被認(rèn)為是與OP的發(fā)病率密切相關(guān)的兩大因素。生活因素中吸煙與飲酒兩項(xiàng)分別涉及9篇和8篇。陳勝樂等[7]通過對1298例體檢者研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒可導(dǎo)致骨量減少、增加骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率。研究表明長期的酒精攝入導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損，破壞患者協(xié)調(diào)能力，尼古丁除可抑制鈣磷吸收外，還可抑制骨質(zhì)合成，加快骨質(zhì)疏松癥的形成，進(jìn)而加速骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。同時良好的生活習(xí)慣也會預(yù)防和延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生，體育運(yùn)動是調(diào)節(jié)骨密度的重要因素，從不參加體育鍛煉的人群發(fā)病率是經(jīng)常參加體育運(yùn)動鍛煉人群的7.867倍[13]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)睡眠發(fā)生在21:00～23:00，睡眠時間為7～8 h，可減緩老年人OP的患病率，過長或多短的睡眠會加劇OP的發(fā)生[18]。飲食因素對OP的影響是非常肯定的，鈣、磷代謝異常是骨質(zhì)疏松的重要原因[12]。在OP患者與飲食關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，選擇性的多進(jìn)食奶類、豆類、海產(chǎn)類、芝麻、蔬菜等可預(yù)防骨質(zhì)疏松癥[11]。研究表明攝取一定的鈣可以提高機(jī)體降鈣素水平，抵抗甲狀旁腺素分泌亢進(jìn)，抑制骨吸收，降低血鈣，降低骨折風(fēng)險[13]，而蔬菜中富含豐富的鉀、鎂等微量元素可促進(jìn)鈣的吸收平衡，產(chǎn)生較低的膳食酸負(fù)荷，減少對破骨細(xì)胞活性刺激，降低OP的發(fā)生[19]。其他的OP影響因素還包括絕經(jīng)時間、精神狀態(tài)、服藥史、骨折史、慢性病史、遺傳家族史、對OP的認(rèn)識等。

縱觀我國關(guān)于OP流行病學(xué)調(diào)查研究現(xiàn)狀，目前已經(jīng)取得了巨大進(jìn)展，但是大多集中于基礎(chǔ)研究，缺乏社區(qū)層面管理的研究，仍然存在一些普遍的問題，如調(diào)查樣本量小、提取樣本為非隨機(jī)抽樣、調(diào)查對象填寫問卷不規(guī)范、調(diào)查問卷無復(fù)核、納入樣本缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、影響因素的評價涉及面廣可能存在不真實(shí)性等，諸多因素干擾研究者對OP流行病學(xué)的客觀準(zhǔn)確認(rèn)識，在骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)研究中，仍需進(jìn)一步努力。

4 展望

在OP流行病學(xué)調(diào)查之前，明確研究目的，有合理的抽樣、統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的調(diào)查流程、統(tǒng)一的質(zhì)量控制，引入復(fù)核機(jī)制，認(rèn)真全面準(zhǔn)確核對信息，真實(shí)反映骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率及影響因素，為預(yù)防診斷治療OP提供有效的依據(jù)。在OP流行病學(xué)調(diào)查之后，提高居民對OP的知曉率，改變生活習(xí)慣，避免和降低危險因素。在利用流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)行研究探索的同時加強(qiáng)國際交流與合作，積極構(gòu)建防治體系，提供多層次服務(wù)，探索及應(yīng)用適宜當(dāng)?shù)氐腛P防治技術(shù)，這將對提高人們的身心健康及生活質(zhì)量具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。