文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

陳忠教授給人的印象是直率、大氣、頗具大醫(yī)風(fēng)范。作為血管外科領(lǐng)域屈指可數(shù)的學(xué)術(shù)領(lǐng)袖，聽他的學(xué)術(shù)演講總有一種暢快淋漓之感撲面而來，他勤于思考，敢于質(zhì)疑，經(jīng)常跳出慣性思維圈子看事情，極富創(chuàng)新精神。他的這種特質(zhì)很容易就會(huì)感染到現(xiàn)場(chǎng)的同行和后輩，使他們接受他新穎、有理、有據(jù)的見解和觀點(diǎn)。

“目前國(guó)內(nèi)頸動(dòng)脈狹窄治療領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)非?；钴S，每個(gè)周末都在召開各種會(huì)議，有時(shí)甚至一個(gè)周末同時(shí)召開三四個(gè)全國(guó)性學(xué)術(shù)論壇，這說明我們的事業(yè)在快速的發(fā)展和大家工作熱情高漲。相比同學(xué)科的會(huì)議，我更愿意參加跨學(xué)科的學(xué)術(shù)交流會(huì)議，希望各學(xué)科可以共同協(xié)商更好地解決患者的問題?！敝袊?guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科醫(yī)師委員會(huì)主任委員、北京安貞醫(yī)院血管外科主任陳忠教授開門見山的說。

他表示，中國(guó)腦卒中大會(huì)已經(jīng)召開第八屆，頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系十分密切，至少有40%～60%的缺血性卒中與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)，而卒中的致殘率和致死率非常高，具有“四高一多”的特點(diǎn)， 即發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、并發(fā)癥多。

問題一：多學(xué)科協(xié)作勢(shì)在必行

我國(guó)CEA年手術(shù)量相比于我國(guó)總?cè)丝诤皖i動(dòng)脈狹窄患者的比例存在嚴(yán)重失衡。2015年中國(guó)腦卒中防治報(bào)告中指出，對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄患者干預(yù)的比例（包含CEA和CAS年手術(shù)量）不足6%，這就說明90%以上有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者未得到治療，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比還處于起步階段，有很多重要的工作需要大家齊心協(xié)力共同努力。陳忠教授呼吁說，血管外科、神經(jīng)外科、介入科相關(guān)學(xué)科的術(shù)者都應(yīng)摒棄門戶之見，團(tuán)結(jié)一致，共同為救治我國(guó)腦卒中患者作出貢獻(xiàn)。盡管國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)腦卒中防治工程委員會(huì)為我國(guó)的卒中防治工作做了大量工作，提供了很好的平臺(tái)和機(jī)會(huì)，發(fā)展了很多高級(jí)卒中中心和培訓(xùn)中心，推動(dòng)了腔內(nèi)治療和外科手術(shù)的發(fā)展，但頸動(dòng)脈狹窄防治總體水平不足，診治現(xiàn)狀不容樂觀。不但缺乏大量的流行病學(xué)調(diào)查資料，更突出的是跨學(xué)科的學(xué)術(shù)交流會(huì)議仍太少，從事卒中防治各學(xué)科間壁壘明顯，未能真正做到為了同一個(gè)目標(biāo)，各個(gè)學(xué)科一起制定一個(gè)共同遵循的專家共識(shí)。

□陳忠：多學(xué)科需共同建立統(tǒng)一的頸動(dòng)脈狹窄診治指南

目前血管科、老年醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科、介入科等都紛紛推出頸動(dòng)脈狹窄診治指南，至少已經(jīng)分別發(fā)布了5、6份指南，陳忠教授認(rèn)真讀過這些指南后卻發(fā)現(xiàn)，其中不乏有些原則性問題尚未統(tǒng)一，甚至有較大出入，讓基層醫(yī)師在臨床實(shí)踐中無所適從，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛就會(huì)陷于被動(dòng)。他呼吁各學(xué)科齊心協(xié)力制定一個(gè)能夠統(tǒng)一遵循的專家共識(shí)或指南。當(dāng)前規(guī)模較大的中心醫(yī)院、省會(huì)級(jí)醫(yī)院對(duì)適應(yīng)證的把控、規(guī)范的操作、對(duì)患者整體預(yù)后的評(píng)估及多學(xué)科協(xié)作都開展得很好，但僅靠這三、四十家醫(yī)院是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還有更多患者的診治工作需要更大范圍的其他醫(yī)院和基層醫(yī)院去開展。目前在這一領(lǐng)域還存在很多問題，主要包括治療時(shí)機(jī)的把握、適應(yīng)證的掌控、治療方法的選擇、整體預(yù)后的評(píng)估及多學(xué)科協(xié)作等五大問題。

問題二：TIA和急性腦卒中的治療時(shí)機(jī)選擇

重度頸動(dòng)脈狹窄患者的治療時(shí)機(jī)如何把握？據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，如頸動(dòng)脈狹窄直徑＜1mm，應(yīng)在積極抗血小板、抗凝的基礎(chǔ)上盡快收入院干預(yù)治療。但是即便如此仍有一部分患者還會(huì)在被干預(yù)治療前由重度狹窄轉(zhuǎn)為閉塞。對(duì)側(cè)完全閉塞的重度狹窄，應(yīng)該先處理狹窄側(cè)還是閉塞側(cè)？陳忠教授認(rèn)為，不同狹窄程度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不同。頸動(dòng)脈狹窄的處理原則如下：狹窄率＞70%～75%有缺血表現(xiàn)，可行外科或血管腔內(nèi)干預(yù)治療；狹窄率≥50%有靶器官梗塞證據(jù)，也可外科或血管腔內(nèi)干預(yù)治療；狹窄率＜70%且無缺血癥狀者，應(yīng)積極應(yīng)用抗血小板、降脂等口服藥物治療。同時(shí)，不同性質(zhì)的斑塊狹窄也決定了進(jìn)一步干預(yù)治療的方式。對(duì)于不穩(wěn)定斑塊、斑塊內(nèi)出血、極重度狹窄、閉塞病變、解剖形態(tài)異常的患者，應(yīng)首選頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）；而對(duì)于穩(wěn)定斑塊、近顱病變的患者，可行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）。缺血性腦卒中急性期行CEA手術(shù)或CAS手術(shù)，易轉(zhuǎn)變?yōu)槌鲅阅X卒中，將增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以在此期間藥物的合理選擇尤為重要。一般認(rèn)為急性缺血性腦卒中在發(fā)病至少6周后再行手術(shù)較為安全，但也要視卒中大小及嚴(yán)重程度而定。TIA的治療時(shí)機(jī)以發(fā)作后2周內(nèi)手術(shù)為佳。對(duì)近期出現(xiàn)癥狀發(fā)作，影像學(xué)檢查提示為不穩(wěn)定斑塊時(shí)可推薦選擇于2周內(nèi)手 術(shù)。[Rothwell PM，et al，Lancet，2004，363：915-924；Ross Naylor A，Surgeon，2010，8（2）：79-86]

陳忠教授表示，希望在多學(xué)科大會(huì)上與不同專業(yè)領(lǐng)域的專家共同呼吁和分享探討一些問題，比如：缺血性卒中高?；颊呷绻诎l(fā)生了急性腦卒中，什么樣的患者可以立即進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)治療？如果這類患者不能馬上施治，多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)適合進(jìn)行干預(yù)治療？血管外科、介入科及神經(jīng)外科對(duì)此都各有標(biāo)準(zhǔn)，在不同的專家指南中表述不一，其他醫(yī)生該如何掌握診治時(shí)機(jī)？患者突發(fā)急性腦卒中，經(jīng)檢查明確了罪犯血管就來自某側(cè)頸動(dòng)脈，到底該不該盡早治療？TIA發(fā)作的患者應(yīng)盡早干預(yù)治療，什么時(shí)候干預(yù)最佳？是TIA發(fā)作后立即干預(yù)，還是允許有延緩的時(shí)間窗？最長(zhǎng)的時(shí)間窗期限是多久？這些問題都應(yīng)進(jìn)行明確的界定，引起高度重視，形成統(tǒng)一的共識(shí)。此外，一側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，對(duì)側(cè)完全閉塞，應(yīng)該先處理哪一側(cè)？如何選擇處理方法？這也是各學(xué)科未能統(tǒng)一意見的相關(guān)內(nèi)容。

對(duì)于頸動(dòng)脈極重度狹窄的患者（直徑＜1mm），是否需要制定一個(gè)治療的標(biāo)準(zhǔn)，是否要在嚴(yán)格的抗血小板甚至嚴(yán)格抗凝的基礎(chǔ)上，給患者創(chuàng)造一個(gè)入院干預(yù)的適當(dāng)時(shí)機(jī)？陳忠教授談起自己在門診經(jīng)常遇到頸動(dòng)脈重度狹窄的患者，給他開了住院證，過幾天入院時(shí)卻已發(fā)展為頸動(dòng)脈完全閉塞。他說，這樣的病例不是個(gè)別現(xiàn)象，相信也不是僅在一個(gè)門診或一個(gè)醫(yī)療中心出現(xiàn)的現(xiàn)象。這些問題都應(yīng)該引起行業(yè)人士的高度重視，共同來制定統(tǒng)一的專家共識(shí)或指南。

問題三：如何把握好治療指征？

陳忠教授又談到對(duì)治療指征把握的問題。他說，對(duì)于直徑狹窄率的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)，還存在不統(tǒng)一的問題。很多基層醫(yī)師拿出報(bào)告說患者狹窄率達(dá)到80%，但一到基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)這個(gè)80%卻是面積狹窄率，目前，國(guó)際上通用的血管狹窄率是指直徑狹窄率！甚至不同的超聲科醫(yī)師對(duì)頸動(dòng)脈直徑狹窄率的計(jì)算方法都不一樣，有的以遠(yuǎn)端正常血管的直徑為基礎(chǔ)，有的則是病變段動(dòng)脈的外壁直徑為基礎(chǔ)，還有的以對(duì)側(cè)相對(duì)正常的頸動(dòng)脈直徑為基礎(chǔ)。到底該以什么作為判斷標(biāo)準(zhǔn)呢？陳忠教授指出，目前國(guó)際上比較公認(rèn)的是以病變段血管壁外側(cè)壁為正常血管直徑的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。如果不能采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，僅僅看到一個(gè)狹窄率報(bào)告就給予干預(yù)治療顯然是不合適的！

什么是判斷不穩(wěn)定斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)，至今仍然存在很多爭(zhēng)議。所有超聲科醫(yī)師以及診斷學(xué)的學(xué)科專家是否應(yīng)該采用同樣的斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)，如果采用不同的標(biāo)準(zhǔn)，僅提供一個(gè)狹窄率報(bào)告就應(yīng)該給予外科干預(yù)嗎？核磁共振成像黑血白血技術(shù)對(duì)不穩(wěn)定斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)更趨于被大家認(rèn)同，但其能否完全確定不穩(wěn)定斑塊？有過多少手術(shù)取出的斑塊與術(shù)前的數(shù)據(jù)進(jìn)行過對(duì)比，其吻合率有多高?這些都是值得共同思考的問題。

治療指征似乎是容易把握的，但對(duì)治療指征的判斷必須以下面兩項(xiàng)為基礎(chǔ)：一是準(zhǔn)確的臨床癥狀評(píng)估，二是準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查結(jié)果。醫(yī)師的判斷能力是綜合客觀結(jié)果做出最佳選擇，但是在缺失統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)的情況下，很難認(rèn)為所有適應(yīng)證的掌握都是合適的。超適應(yīng)證手術(shù)的情況并非少見，原因是多方面的，可能是評(píng)估的技術(shù)水平不高，也可能是醫(yī)師決斷的失誤，甚至是故意為之（為了其他方面的考慮）。在頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)總體不足的大背景下，有些個(gè)別醫(yī)院對(duì)頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)治療的適應(yīng)證把握得不甚合理，過于寬泛。

對(duì)于一些特殊病例，比如一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，應(yīng)該選擇CEA還是CAS?這是經(jīng)常討論的問題。各個(gè)專科都有自己的專長(zhǎng)，神經(jīng)外科醫(yī)師更擅長(zhǎng)開展CEA手術(shù),介入科醫(yī)師則長(zhǎng)于開展CAS手術(shù)，但并不是所有的病例都同時(shí)適合做CEA或CAS，因此應(yīng)該建立一個(gè)多學(xué)科能接受的標(biāo)準(zhǔn)或指南，才能讓基層醫(yī)院的醫(yī)師有證據(jù)可循，有據(jù)可依，更容易開展工作，不會(huì)留下法律漏洞。與世界其他國(guó)家相比（CEA與CAS為5:5或6:4），目前我國(guó)的CAS與CEA的比例呈現(xiàn)嚴(yán)重失衡（8:1甚至9:1）。那么，究竟選擇哪種術(shù)式更合理？如何形成普遍的共識(shí)或標(biāo)準(zhǔn)？值得我們深思。

同時(shí)合并頸動(dòng)脈近端的病變也值得我們引起重視。臨床上經(jīng)常接觸到的動(dòng)脈硬化不一定就局限在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部位的患者，也有發(fā)生在無名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈的病變，那么應(yīng)該選擇CEA還是CAS，或是復(fù)合式手術(shù)？這些問題都存在爭(zhēng)議，并未形成一個(gè)統(tǒng)一的理念，有些指南或規(guī)范對(duì)于這些都沒有提供一個(gè)明確的指導(dǎo)。

頸總動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞應(yīng)該選擇腔內(nèi)手術(shù)、搭橋還是復(fù)合手術(shù)？曾有術(shù)者在大會(huì)上報(bào)道自己在沒有任何腦保護(hù)的情況下，對(duì)頸總動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞的處理，與下肢股淺動(dòng)脈閉塞一樣進(jìn)行開通。陳忠教授提醒，不能一遇到頸動(dòng)脈閉塞的患者就采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管開通或球囊擴(kuò)張等開通方法，因?yàn)轭i動(dòng)脈與下肢動(dòng)脈不同之處在于，患者頸動(dòng)脈一旦出現(xiàn)微栓子,處理起來就十分棘手。這些都是需要思考和多學(xué)科共同努力的問題。

雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄應(yīng)該選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)？Henry M，Mathur A等報(bào)道，雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的發(fā)病率為3.2%～39%。北京安貞醫(yī)院收治的頸動(dòng)脈狹窄患者中至少30%～40%是雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄。陳忠教授的觀點(diǎn)是，臨床上常見頸動(dòng)脈重度狹窄病變?cè)诙唐趦?nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]塞病變，對(duì)于頸動(dòng)脈短段閉塞是否需要手術(shù)目前仍有爭(zhēng)議。對(duì)于閉塞時(shí)間短、閉塞段不長(zhǎng)、特別是對(duì)側(cè)病變也較重者，建議先行開通閉塞側(cè)病變；對(duì)于頸動(dòng)脈完全閉塞或長(zhǎng)段閉塞者不推薦手術(shù)。對(duì)于分期手術(shù)，如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重或（或）有癥狀側(cè)優(yōu)先手術(shù)。

陳忠教授說，對(duì)于同期手術(shù)，選擇腔內(nèi)手術(shù)還是開放式手術(shù)？或是一側(cè)腔內(nèi)手術(shù)一側(cè)開放式手術(shù),哪種術(shù)式更能讓患者受益？這些問題都是懸而未決的，有時(shí)頸動(dòng)脈狹窄治療在某個(gè)領(lǐng)域已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但跨到其他學(xué)科領(lǐng)域就會(huì)出現(xiàn)另外的觀點(diǎn)和結(jié)論，因此亟待各學(xué)科集中討論達(dá)成關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄治療的統(tǒng)一性共識(shí)。

對(duì)于頸動(dòng)脈全堵病變的治療，應(yīng)該選擇外科干預(yù)？還是不必干預(yù)？目前西方幾個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的頸動(dòng)脈病變指南中提出一種普遍被接受的原則：如果不存在腦缺血癥狀，頸動(dòng)脈一側(cè)閉塞后是不需要干預(yù)的。對(duì)這一結(jié)論是否可以進(jìn)行更詳細(xì)的評(píng)判？沒有腦缺血癥狀就一定說明頸動(dòng)脈閉塞不影響患者的功能嗎？頸動(dòng)脈全堵病變是否影響了患者的認(rèn)知水平？如果不進(jìn)行干預(yù)，患者一年、兩年、三年、五年后將會(huì)是什么情況？陳忠教授曾為此詢問過國(guó)外制訂指南的幾位專家，但對(duì)方也拿不出大數(shù)據(jù)來證明這一結(jié)論，盡管大家在臨床工作中都已經(jīng)遵循這一原則。

陳忠教授指出，“我們今天所認(rèn)為的真理，可能明天就是謬誤；而今天的謬誤，明天有可能就成為真理。千萬(wàn)不能盲目崇拜，如果我們將已經(jīng)公認(rèn)的指南視為金科玉律不能突破，我們的事業(yè)就無法發(fā)展。所有的創(chuàng)新都是在不斷挑戰(zhàn)既往的疑難雜癥和對(duì)既往問題的糾正的基礎(chǔ)上而得以發(fā)展?！北本┌藏戓t(yī)院的心內(nèi)科和心外科的實(shí)力較強(qiáng)，接診冠狀動(dòng)脈病變的患者很多同時(shí)合并頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。遇到這樣復(fù)雜病變的患者，兩個(gè)科室都會(huì)要求血管外科先進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)治療后再進(jìn)行處理。同樣，進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄治療的醫(yī)師在臨床上也都有這樣的體會(huì)，頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者往往心臟冠狀動(dòng)脈的病變也相當(dāng)嚴(yán)重，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為心臟缺血嚴(yán)重患者，應(yīng)該選擇同期手術(shù)還是分期手術(shù)？這些都需要跨學(xué)科開展研究，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)和特長(zhǎng)，積累共同的數(shù)據(jù)才能拿出有分量、為世界所公認(rèn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，同時(shí)合并冠心病的頸動(dòng)脈狹窄疾病，應(yīng)該先治療冠狀動(dòng)脈，還是先治療頸動(dòng)脈？同期手術(shù)的利與弊有哪些？如進(jìn)行同期手術(shù)，二者的先后次序是什么？冠脈和頸動(dòng)脈治療的方式應(yīng)該選擇腔內(nèi)治療還是手術(shù)？這些問題都還有待于進(jìn)一步研究解決。

陳忠教授表示：“目前對(duì)于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）采用外翻式、縱切式、補(bǔ)片手術(shù)等不同的術(shù)式，都有相關(guān)的指征，每個(gè)中心和專業(yè)領(lǐng)域都有自己制定的相關(guān)規(guī)則。這些相關(guān)規(guī)則也是在大規(guī)則的框架下，結(jié)合自身科室和專家的特點(diǎn)制定出來的。如何把這些相關(guān)規(guī)則整合為成為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)能讓大家都能遵循也愿意遵循的規(guī)則，我們的事業(yè)才有可能得到更大范圍的拓展?！本唧w到技術(shù)層面有諸多不同利弊的選擇，譬如：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）要合理選擇切口，有效適量應(yīng)用肝素；合理選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)式減少并發(fā)癥：外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)無需切開頸動(dòng)脈竇，而縱切式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)需要切開頸動(dòng)脈竇；外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)再狹窄率低，縱切式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)再狹窄率高；外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈過長(zhǎng)可以同時(shí)截短，縱切式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈過長(zhǎng)不能處理；頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端鈣化、頸動(dòng)脈分叉高不適合使用外翻式內(nèi)膜切除術(shù)，頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端鈣化、頸動(dòng)脈分叉高適合使用縱切式內(nèi)膜切除術(shù)；外翻式內(nèi)膜切除術(shù)不易固定遠(yuǎn)心端內(nèi)膜，縱切式內(nèi)膜切除術(shù)易于固定遠(yuǎn)心端內(nèi)膜等等都是在臨床經(jīng)驗(yàn)不斷積累下的很好總結(jié)。

問題四：治療方法如何選擇？

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）中頸動(dòng)脈補(bǔ)片如何使用？應(yīng)用指征是頸動(dòng)脈內(nèi)徑＜4mm；CEA術(shù)后再次狹窄行2次手術(shù)者；主要優(yōu)點(diǎn)是有效預(yù)防再狹窄，主要缺點(diǎn)是增加手術(shù)時(shí)間。此外血管補(bǔ)片（Vascular Patch）還具有以下諸多優(yōu)點(diǎn)：順應(yīng)性好，易于縫合；微孔徑，針孔滲血減少；愈合性能良好；無使用限制；生物相容性好，非降解性。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）中轉(zhuǎn)流管如何使用？應(yīng)用指征是影像學(xué)提示術(shù)前有卒中；對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞；頸動(dòng)脈平均返流壓＜40mm Hg；術(shù)前不能耐受頸動(dòng)脈阻斷試驗(yàn)；術(shù)中TCD顯示阻斷后腦血流減少＞50%；顱內(nèi)Willis環(huán)代償不全者。優(yōu)點(diǎn)是保證頸A阻斷過程中同側(cè)腦血供；缺點(diǎn)是可能引發(fā)栓塞，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷、夾層形成和血栓形成以及增加手術(shù)時(shí)間。

陳忠教授表示，對(duì)于CEA手術(shù)中腦血流監(jiān)測(cè)，很多理念還未能統(tǒng)一。TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)大腦中動(dòng)脈灌注壓更為重要，直接反映腦內(nèi)血流灌注是否充分；如阻斷后血流下降＜50%，術(shù)中測(cè)返流壓＞40mm Hg，可以不用術(shù)中轉(zhuǎn)流管。解除阻斷時(shí)，如血流升高不超過正常的1.5倍時(shí)多不會(huì)引發(fā)過度灌注。

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）中腦保護(hù)裝置可以選擇遠(yuǎn)端腦保護(hù)（多種選擇）或近端腦保護(hù)。問題主要表現(xiàn)在治療時(shí)機(jī)的把握、治療適應(yīng)證的掌握、治療方法的選擇和總體預(yù)后的評(píng)估等4個(gè)方面?？傮w預(yù)后的評(píng)估與治療時(shí)機(jī)的把握、治療適應(yīng)證掌控和治療方法的選擇等前3條有直接而密切的關(guān)系。此外，還與圍術(shù)期用藥的合理性、有效性以及密切的隨訪等因素有關(guān)。CAS手術(shù)中腦保護(hù)裝置的選擇是重中之重，選好了腦保護(hù)裝置，成功率就有了基本的保障。在此前提下，再去選擇合適的球囊擴(kuò)張和合適的支架植入，才能讓患者獲得最大獲益。

陳忠教授指出，我們需要的不僅是某一個(gè)中心認(rèn)為哪種治療方法更好，而需要國(guó)內(nèi)多學(xué)科的聯(lián)合攻關(guān)和協(xié)作，拿出我們自己最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，給世界提供一個(gè)中國(guó)證據(jù)的聲音。

問題五：整體預(yù)后的評(píng)估

此外，圍手術(shù)期的合理用藥和術(shù)后的嚴(yán)密隨訪，也是保證所有手術(shù)成功的必備因素，缺一不可。如果所有這些工作都能非常合理的完成，頸動(dòng)脈狹窄診治就能得到有效、積極的大范圍推廣。同時(shí)還要注意圍手術(shù)期藥物的合理應(yīng)用。術(shù)前術(shù)后抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用及合理選擇他汀類降脂藥物是保證手術(shù)效果的必要措施。手術(shù)中抗凝藥的合理應(yīng)用是手術(shù)成功的基本保證，大多數(shù)情況下CEA頸動(dòng)脈阻斷前及CAS操作前應(yīng)用0.6～0.8mg/kg普通肝素，監(jiān)測(cè)ACT（200～300s），術(shù)后根據(jù)病情和合并癥應(yīng)用肝素。有效合理控制血壓，阻斷開放后應(yīng)用減輕過度灌注的藥物，控制糖尿病等基礎(chǔ)病變也是重要環(huán)節(jié)。

陳忠教授重申，目前頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后隨訪缺失較明顯，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，尚未形成規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的三級(jí)預(yù)防體系。他強(qiáng)烈呼吁多學(xué)科密切協(xié)作、發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，制定多學(xué)科共同認(rèn)可和愿意遵守的診療規(guī)范，合理選擇CEA和CAS兩種手術(shù)治療方式，加強(qiáng)術(shù)后隨訪，積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

專家小傳

陳忠，現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管科主任、首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系副主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。兼任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)主任委員、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)常務(wù)董事兼血管外科專家委員會(huì)主任委員、北京醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員兼動(dòng)脈學(xué)組組長(zhǎng)、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)血管與腔內(nèi)血管外科專家委員會(huì)副主任委員等職。作為負(fù)責(zé)人或主要人員參與國(guó)家“863”課題、國(guó)家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、北京市科委科技計(jì)劃研發(fā)攻關(guān)課題等多項(xiàng)研究課題。作為執(zhí)行主席主辦了七屆"五洲心血管病研討會(huì)”血管外科會(huì)場(chǎng)，主辦2次、協(xié)辦4次血管病診治領(lǐng)域最具影響力的學(xué)術(shù)盛會(huì)“CEC——中國(guó)血管論壇暨國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班”。