周仕海 彭文君 郭志剛 陳 宏 李 毅 雒洪志 鄧輝洲 方艷霞

1.廣東省中山市人民醫(yī)院普外三科，廣東中山 528403；2. 廣東省中山市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉一科，廣東中山 528403

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進術(shù)后快速康復(fù)[1]。ERAS最初在胃腸外科領(lǐng)域進行應(yīng)用，并得到了廣泛認同[2-3]，現(xiàn)在已經(jīng)擴展到很多外科領(lǐng)域[4-6]。我科自2009年開展腹腔鏡腹膜外疝修補術(shù)，已經(jīng)開展了上千例病例，取得了不錯的效果[7-8]，在不斷提高手術(shù)技巧的同時，也十分重視患者圍手術(shù)期的管理，2013年開始我院開展使用腹股溝疝臨床路徑進行腹股溝疝治療，2015年我院正式將ERAS理念系統(tǒng)應(yīng)用到腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中?，F(xiàn)將我科資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月在中山市人民醫(yī)院行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)的患者，均為男性，單側(cè)初發(fā)疝，排除滑動疝、難復(fù)性疝、復(fù)合疝、嵌頓疝及合并嚴重或者未能良好控制的內(nèi)科疾病等不能進入臨床路徑的病例，總計入組264例患者，其中斜疝140例，直疝124例。隨機分為實驗組和對照組，每組132例。實驗組年齡20～73歲，平均（57.5±6.2）歲；病程 1周 ～ 30年，平均（6.8±2.1）年；其中腹股溝斜疝76例、腹股溝直疝56例；對照組：年齡21～70歲，平均（56.4±5.5）歲；病程1個月～ 20年，平均（6.5±1.9）年；腹股溝斜疝64例、腹股溝直疝68例。兩組年齡、病程及腹股溝疝類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。實驗組患者圍手術(shù)期采用ERAS方法進入臨床路徑處理，對照組采用常規(guī)外科處理。

1.2 手術(shù)方法

對照組與實驗組均采用腹腔鏡完全腹膜外修補術(shù)，根據(jù)腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南的要求由同一組醫(yī)師實施手術(shù)[9]。常規(guī)取臍孔下1cm做一長約1cm小切口，切開皮膚，使用小兒皮膚拉鉤拉開皮下組織，橫形切開腹直肌前鞘，牽開腹直肌，顯露后鞘前間隙，使用一次性吸引器套管鈍性分離腹膜前間隙，然后置入10mm Trocar。在臍與恥骨聯(lián)合之間約上1/3和下1/3處各做一個5mm橫形切口，置入5mm Trocar。分離腹膜前間隙疏松結(jié)締組織，先分離恥骨膀胱間隙，再向外分離髂窩間隙，找到腹壁下動脈，在其內(nèi)側(cè)（直疝）或者外側(cè)（斜疝）找到疝囊，用彎鉗鈍性分離出疝囊，將疝囊與輸精管、精索血管分離。小的疝囊直接剝離下來，大的疝囊無法完整分離下來的，1-0絲線結(jié)扎疝囊頸部，再切斷遠端疝囊。分離顯露出髂恥束、直疝三角、腹股溝管內(nèi)環(huán)、股環(huán)、生殖血管、輸精管、Cooper 韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、髂外血管。采用巴德3D立體補片進行修補。將補片繞彎鉗卷曲，從10mm Trocar 內(nèi)送入，展開后充分覆蓋恥骨肌孔，外側(cè)達髂前上棘平面，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)，上方覆蓋聯(lián)合肌腱2～3cm，下方插入恥骨膀胱間隙。直視下解除氣腹，使補片充分嵌入腹膜與腹壁間，補片無需固定。

1.3 圍手術(shù)期處理

對照組采用常規(guī)外科處理，實驗組采用ERAS臨床路徑處理。實驗組圍手術(shù)期處理方法如下。

1.3.1 術(shù)前充分評估病情 所有患者均需完善常規(guī)外科術(shù)前檢查，超過65歲的患者常規(guī)行心臟彩超及肺通氣功能檢測。對于患者年齡、有無基礎(chǔ)疾病、心肺功能狀況、麻醉風(fēng)險、手術(shù)方案等進行詳細評估，所有入組患者均能較好耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3.2 術(shù)前宣教 術(shù)前充分告知患者及家屬腹股溝疝的病因、治療方案及手術(shù)風(fēng)險，圍手術(shù)期的注意事項，簽署手術(shù)同意書及進入臨床路徑的同意書。術(shù)前一天患者到麻醉科簽署全身麻醉和腹橫肌阻滯麻醉的同意書，掃描微信二維碼進入我院麻醉訪視及健康教育系統(tǒng)，了解麻醉的實施過程及風(fēng)險。充分的宣教和溝通，減少患者的緊張焦慮情緒，增強醫(yī)患之間的信任感，讓其充分理解并且配合醫(yī)護人員完成治療及隨訪工作。

1.3.3 術(shù)前飲食限制 術(shù)前禁食6h、禁飲4h；無需停留胃管；有高血壓病的患者術(shù)前血壓控制平穩(wěn)，術(shù)晨照常服用降壓藥物；術(shù)前靜脈滴注5%或者10%的糖水，術(shù)后麻醉蘇醒即可恢復(fù)正常飲食。

1.3.4 術(shù)前不預(yù)防性使用抗生素

1.3.5 手術(shù)時間 一般控制在2h內(nèi)，送手術(shù)前囑患者排空膀胱，術(shù)中補液控制在500～1000mL，一般無需停留尿管。

1.3.6 手術(shù)麻醉 為全身靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管成功后，常規(guī)實施B超引導(dǎo)下的腹橫肌阻滯麻醉，術(shù)后不常規(guī)使用止痛藥，如有必要肌注止痛藥物1～2次。

1.3.7 術(shù)后靜脈輸液補充能量及電解質(zhì) 麻醉完全蘇醒后正常進食，不限制下床活動。老年患者低流量吸氧4～6h。

1.4 觀察指標

記錄并比較兩組患者肛門排氣時間、下床活動時間、正常飲食時間、住院天數(shù)、住院費用等。采用數(shù)字評分法（NRS）對術(shù)后1d及1周疼痛進行調(diào)查、患者出院時填寫滿意度調(diào)查表[10-11]；滿分為100分，其中滿意80～100分，基本滿意60～79分，不滿意≤60分；滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數(shù)。

1.5 出院標準及隨訪

實驗組常規(guī)安排患者術(shù)后1～2d出院，對照組術(shù)后2～3d出院。術(shù)后1周患者到門診復(fù)診，術(shù)后1個月、6個月、1年電話隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

全部統(tǒng)計均采用SPSS18.0分析，計量資料以（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或者更改為TAPP者。術(shù)后并發(fā)癥主要有疝復(fù)發(fā)、血清腫、腹膜分破，沒有頑固性疼痛、損傷膀胱、補片感染的病例，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（x ± s）

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況

實驗組肛門排氣時間、下床活動時間、正常飲食時間均早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實驗組住院天數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組住院費用較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

采用數(shù)字評分法對患者術(shù)后1d、1周疼痛情況進行評價，實驗組術(shù)后1天疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。實驗組術(shù)后1周疼痛程度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 4。

2.4 兩組患者滿意度比較

患者出院時填寫滿意度調(diào)查表，患者對流程總體滿意度、對醫(yī)療滿意度、對護理滿意度、住院時間是否合理、對治療過程是否了解、住院方便性、費用合理性、品質(zhì)可靠性等十個方面進行評價，總分100分，80分以上為很滿意，60～79分為基本滿意，60分以下為不滿意。通過比較可以看出，實驗組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者術(shù)后1d疼痛情況比較[n（%）]

表4 兩組患者術(shù)后1周疼痛情況比較[n（%）]

表5 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

腹股溝疝是普外科常見多發(fā)病，創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、舒適度高的手術(shù)方式是外科醫(yī)生不斷的追求，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）是腹腔鏡腹股溝疝修補的金標準術(shù)式之一[12]，由于其創(chuàng)傷小、后入路、更符合生理結(jié)構(gòu)，越來越受到疝外科醫(yī)師的青睞，在基層醫(yī)院廣泛開展，取得不錯的療效[13]。

臨床路徑模式（clinical pathway）是當(dāng)代先進的臨床管理模式，腹股溝疝治療采用臨床路徑可以減少患者住院時間、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者滿意度，并且可以提高醫(yī)護人員工作效率和積極性[10，14]。我科自2013年將腹股溝疝臨床路徑應(yīng)用于臨床，2015年我院正式將ERAS理念系統(tǒng)應(yīng)用到腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)中。通過臨床實踐研究，我們認為快速康復(fù)在腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)中的應(yīng)用有效，適合在基層醫(yī)院開展。一方面，腹股溝疝的治療過程更加規(guī)范，醫(yī)護的工作流程更加優(yōu)化，工作效率大為提高；另一方面，患者的依從性更好，住院時間短，住院費用減少，滿意度高，有不錯的經(jīng)濟效益和社會效益。

首先，成人腹股溝疝的手術(shù)治療是治療的核心，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、更符合生理結(jié)構(gòu)、復(fù)發(fā)率低，越來越受到基層醫(yī)院醫(yī)生的青睞，也受到患者的歡迎。TEP術(shù)式相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，僅有三個小切口，無需拆線，恢復(fù)快，住院時間短，這也是ERAS的重要內(nèi)容。本研究中的病例均有一組醫(yī)生完成手術(shù)；該組醫(yī)生已經(jīng)完成了相當(dāng)數(shù)量的TEP手術(shù)，度過了學(xué)習(xí)曲線的學(xué)習(xí)期，手術(shù)技巧熟練，手術(shù)質(zhì)量有保證，并發(fā)癥少[7-8]，這是開展腹股溝疝快速康復(fù)的基礎(chǔ)。

其次，我們在開展快速康復(fù)的過程中發(fā)現(xiàn)，快速康復(fù)需要多學(xué)科的通力配合才能實現(xiàn)，尤其需要麻醉科的理解與支持。為此，我院已經(jīng)成立了專門的快速康復(fù)專業(yè)委員會，定期舉行相關(guān)?？频穆?lián)席會議和專題學(xué)習(xí)，外科醫(yī)生和麻醉師都已掌握快速康復(fù)的理念和實施要求。

術(shù)前良好的宣教至關(guān)重要，術(shù)前宣教由主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和管床護士配合完成。醫(yī)生術(shù)前需要充分告知患者或者家屬腹股溝疝的病因、治療方案及手術(shù)風(fēng)險，圍手術(shù)期的注意事項，簽署手術(shù)同意書及進入臨床路徑的同意書。術(shù)前一天患者到麻醉科，麻醉師告知麻醉的實施過程及風(fēng)險，簽署全身麻醉和腹橫肌阻滯麻醉的同意書，患者可掃描微信二維碼進入我院麻醉訪視及健康教育系統(tǒng)，進一步了解麻醉的實施過程及風(fēng)險，可以隨時向麻醉師咨詢麻醉就鎮(zhèn)痛的相關(guān)問題。護士需要告知患者術(shù)前禁食的要求、住院及手術(shù)流程、高血壓患者降壓藥物的使用、疼痛評分表的使用、術(shù)后注意事項、辦理出院的流程、隨訪等等，充分的宣教和溝通，減少患者的緊張焦慮情緒，增強醫(yī)患之間的信任感，讓其充分理解并且配合醫(yī)護人員完成治療工作。進入快速康復(fù)的患者依從性更好、恢復(fù)更快、滿意度更高[11]。

術(shù)前飲食限制，術(shù)前禁食6h、禁飲4h；高血壓患者術(shù)前照常服用降壓藥物。術(shù)前患者左手打留置20號以上的留置針，靜脈滴注5%的糖水或者糖鹽水，一般500～1000mL。適宜的術(shù)前補液一方面能夠減少應(yīng)激，減輕代謝紊亂，減少并發(fā)癥的發(fā)生[15]；另一方面建立了靜脈通道便于順利開展全身麻醉，減少了患者進入手術(shù)間后的等待時間，手術(shù)醫(yī)生可以盡早開展手術(shù)。術(shù)中控制補液量和補液速度?；颊咝g(shù)后麻醉蘇醒即可恢復(fù)正常飲食。

嚴格執(zhí)行抗生素使用的規(guī)范，無需預(yù)防性使用抗生素，既避免抗生素的濫用，減少細菌耐藥的發(fā)生，也減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

本組手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)熟練，手術(shù)時間不長，平均（56±5）min，一般無需停留尿管，送手術(shù)前囑咐患者排空膀胱，術(shù)中補液亦需限制在500～1000mL，以免膀胱過度充盈，影響手術(shù)操作。不停留尿管減少了部分男性患者拔管困難的風(fēng)險，也便于患者早期下床活動。

術(shù)后疼痛對腹股溝疝患者的影響較大，疼痛刺激導(dǎo)致患者處于應(yīng)激狀態(tài)、內(nèi)環(huán)境紊亂，患者不愿下床活動，出院延遲。術(shù)后有效鎮(zhèn)痛被認為是ERAS順利實施的關(guān)鍵一環(huán)。良好的鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者焦慮抑郁的情緒，還可促進患者早期下床活動，改善胃腸功能[16]。我們在實驗組采取以下措施減少患者疼痛刺激：（1）全身麻醉奏效后，治療組患者由麻醉醫(yī)生實施B超引導(dǎo)下的腹橫機阻滯，我院麻醉科較早開展此類研究，取得了不錯的成績，為我們在快速康復(fù)中良好的鎮(zhèn)痛奠定基礎(chǔ)。（2）術(shù)中仔細操作，找對間隙，認清解剖標志，減少組織和神經(jīng)的損傷，減少疝釘槍的使用。（3）術(shù)后不常規(guī)使用止痛藥，如有必要肌注曲馬多注射液1 ～ 2次。通過實驗組和對照組比較，我們發(fā)現(xiàn)實驗組患者術(shù)后1d疼痛情況明顯改善，與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)差異。但術(shù)后一周兩組疼痛情況相差不大，絕大部分患者疼痛基本消失，僅有少數(shù)頑固性疼痛患者需要藥物干預(yù)。本研究實驗組患者我們予以充分鎮(zhèn)痛，并告知患者術(shù)后活動并不會增加疝復(fù)發(fā)的幾率，從而促使患者早期下床活動。

術(shù)后良好的隨訪機制是患者術(shù)后正?；謴?fù)的有力保證。常規(guī)安排患者術(shù)后第一天出院，并將多個聯(lián)系方式留給患者，便于患者有緊急情況可隨時聯(lián)系醫(yī)生。囑患者術(shù)后1周到門診隨訪，術(shù)后1月電話隨訪。目前我科還嘗試利用微信平臺進行隨訪，收到患者的歡迎，取得不錯的效果。

通過調(diào)查問卷，我們發(fā)現(xiàn)進入快速康復(fù)臨床路徑的患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一方面，實驗組患者疼痛情況較對照組明顯改善，患者術(shù)后更舒適；住院時間短、費用花費少。另一方面，患者對疾病的診治有了更為全面的了解，減少了對手術(shù)和麻醉的恐懼和誤解；此外，醫(yī)患之間的良好溝通也讓患者更好的配合治療。實驗組絕大部分患者順利早期出院，加速了病床周轉(zhuǎn)，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，也便于其他候床住院的病患早日得到治療，具有一定的經(jīng)濟價值和社會意義。

在本研究中，我們把一系列快速康復(fù)的措施付諸實施，實驗組與對照組相比早期下床活動、肛門排氣快、早期進食，差異有統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后1d患者疼痛明顯比對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1～2d安排患者出院，患者接受度也較高，實驗組住院時間較對照組明顯縮短，住院費用也較對照組下降，實驗組滿意度高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)然，在基層醫(yī)院外科實施快速康復(fù)也不能一蹴而就，需要分階段、分步驟的實施。手術(shù)方式上可以先從開腹手術(shù)、TAPP、逐步過渡到TEP；快速康復(fù)的措施可以由易到難、由少到多的施行。我們的體會是保證手術(shù)順利實施是核心，做好圍手術(shù)期的管理是關(guān)鍵。

總之，在腹腔鏡腹股溝疝腹膜外修補中，將快速康復(fù)的理念融入臨床路徑的管理模式中，將快速康復(fù)外科的一系列優(yōu)化措施付諸實踐，可以有效減少患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，縮短住院時間，顯著改善術(shù)后患者的舒適度，促進患者快速康復(fù)[17]。因此，這一ERAS臨床路徑模式在腹股溝疝的治療中值得進一步推廣和應(yīng)用。