黃國強(qiáng) 梁 斐 陳健萍 袁慧珍 黃全發(fā) 方潤婷

廣東省東莞市人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523059

抽動(dòng)障礙（TD）是兒童神經(jīng)科門診的常見疾病，分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性抽動(dòng)障礙和Tourette綜合征[1-2]。以前多使用抗精神病藥和α2受體激動(dòng)劑來治療，藥物盡管有效，但會伴隨產(chǎn)生較多副作用[3-4]。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（HRT）被認(rèn)為是針對TD最有效的療法之一[5-6]。在前期實(shí)踐中，對HRT治療抽動(dòng)障礙的有效性于安全性已經(jīng)進(jìn)行了驗(yàn)證[7]。但是該種方法花費(fèi)較高，而通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程治療，則可以避免這種缺陷。所以本研究選擇2017年1～12月在東莞市人民醫(yī)院小兒神經(jīng)門診就診的抽動(dòng)障礙患兒共60名作為研究對象，對習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練和心理干預(yù)通過網(wǎng)絡(luò)途徑治療抽動(dòng)障礙的療效進(jìn)行探討，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1～12月于東莞市人民醫(yī)院小兒神經(jīng)門診就診的抽動(dòng)障礙患兒共60例為研究對象。其中男48例，女12例，年齡6～14歲；短暫性抽動(dòng)障礙21例，慢性抽動(dòng)障礙25名，Tourette綜合征14例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合美國2000年《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4版修訂本（DSM-Ⅳ-TR）關(guān)于兒童抽動(dòng)障礙中的短暫性、慢性抽動(dòng)障礙或Tourette綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、癲癇、精神發(fā)育遲滯患者和理解困難不能配合治療者。所有入組患兒皆取得家長的知情同意。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

按照隨機(jī)數(shù)字的方法將全部的患兒分為兩個(gè)組，對照組與觀察組，每組各30例患兒，兩組患兒的一般臨床資料比較，數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 1。

表1 兩組患兒的一般臨床資料比較

1.2 研究方法

收集患兒的詳細(xì)病史，將60例患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。觀察組進(jìn)行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）治療，對照組進(jìn)行心理干預(yù)治療。兩組的治療皆通過網(wǎng)絡(luò)途徑進(jìn)行，可靈活選擇視頻電話、微信、騰訊QQ等途徑。

1.2.1 觀察組干預(yù) 每周完成一節(jié)課的治療內(nèi)容，根據(jù)患兒的病情，共進(jìn)行5～7周的治療，具體步驟如下[9]。

1.2.1.1 第一課 （1）介紹抽動(dòng)障礙的知識，包括發(fā)病的年齡分布、性別差異、病因、臨床表現(xiàn)、診斷分類、治療方法和預(yù)后。建立抽動(dòng)《抽動(dòng)癥狀級別追蹤表》。（2）理解治療的基本原理。（3）作業(yè)：完成《抽動(dòng)麻煩表》。記錄抽動(dòng)帶來的麻煩和不便，定期翻閱本表增加患兒戰(zhàn)勝抽動(dòng)癥的動(dòng)力。記錄多段患兒日常活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)抽動(dòng)（包括運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲）的視頻，發(fā)給治療師。這些視頻將用于以后的意識訓(xùn)練，為制定對抗動(dòng)作提供參考。

1.2.1.2 第二課 意識訓(xùn)練：目的是讓患兒意識到抽動(dòng)并最終更好地應(yīng)付它。（1）由患兒選擇一種抽動(dòng)（例如聳肩）來進(jìn)行監(jiān)測。通過會談，要求患兒盡可能詳細(xì)描述聳肩的先兆和細(xì)節(jié)，并記錄在《對抗訓(xùn)練表》里。讓患兒觀看聳肩的視頻，核對自己的描述。（2）監(jiān)測試練：要求患兒在任何他意識到聳肩的時(shí)候說字母t，如果他說漏了一次抽動(dòng)，家長將說字母t以作提醒。（3）作業(yè)：如前對聳肩進(jìn)行30分鐘的監(jiān)測，一周進(jìn)行3次。另外鼓勵(lì)患兒在家和學(xué)校的其他時(shí)間積極進(jìn)行自我監(jiān)測。（4）家長支持：每完成一次30min意識訓(xùn)練，就獎(jiǎng)勵(lì)1枚貼紙，3枚貼紙兌換一次家長同意的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.1.3 第三課 對抗動(dòng)作訓(xùn)練：（1）檢查患兒對抽動(dòng)的意識水平。如果意識水平不理想，重復(fù)第二課的內(nèi)容。如患兒能夠相對穩(wěn)定監(jiān)測他的抽動(dòng)時(shí)，就可以授予其對抗動(dòng)作訓(xùn)練的技巧。（2）選擇對抗動(dòng)作（competing response，CR）治療師根據(jù)以下原則設(shè)計(jì)目標(biāo)抽動(dòng)的對抗動(dòng)作：①這個(gè)對抗動(dòng)作是和目標(biāo)抽動(dòng)拮抗的；②CR最好能維持至少一分鐘，或者維持至抽動(dòng)沖動(dòng)消失或明顯減少。③CR是不起眼的動(dòng)作，且容易整合到將要完成的動(dòng)作中。④CR與目標(biāo)抽動(dòng)的肌肉緊張度是相等的。（3）學(xué)習(xí)對抗動(dòng)作：治療師親自示范該對抗動(dòng)作，錄成視頻發(fā)給家長，附帶描述的文字和解說，治療師和家長協(xié)助患兒掌握該對抗動(dòng)作，然后讓患兒反復(fù)練習(xí)。囑患兒當(dāng)意識到抽動(dòng)先兆或正在抽動(dòng)，即刻執(zhí)行1分鐘的對抗動(dòng)作，或者直至抽動(dòng)結(jié)束。（4）作業(yè)：對目標(biāo)抽動(dòng)的自我監(jiān)測和實(shí)施對抗動(dòng)作，每周分3～4次做，每次30min；在其他時(shí)間出現(xiàn)抽動(dòng)時(shí)，盡量實(shí)施對抗動(dòng)作。（5）家長支持：每完成一次作業(yè)，就獎(jiǎng)勵(lì)1枚貼紙，3枚兌換一次獎(jiǎng)勵(lì)。一旦發(fā)現(xiàn)患兒在指定時(shí)間外執(zhí)行對抗反應(yīng)，父母要明確地予以表揚(yáng)；當(dāng)錯(cuò)過了，則要提醒他。

1.2.1.4 當(dāng)患兒能可靠地運(yùn)用對抗動(dòng)作來應(yīng)對第一個(gè)抽動(dòng)時(shí)，就可以選定第二個(gè)抽動(dòng)，按上述的意識到訓(xùn)練和對抗動(dòng)作訓(xùn)練來進(jìn)行治療。

1.2.2 對照組干預(yù) 采用心理與教育干預(yù)：患兒及家屬與治療師保持有效和良好的溝通，主要的途經(jīng)是網(wǎng)絡(luò)交流。干預(yù)時(shí)間為4～6周，干預(yù)內(nèi)容如下。（1）定期向父母和患兒傳授關(guān)于抽動(dòng)癥的知識和健康教育，讓家長和教師認(rèn)識本病，理解抽動(dòng)是一種病，不是調(diào)皮或故意為之，取得他們支持。（2）告訴患兒不必為抽動(dòng)障礙感到自責(zé)和自卑，正確對待同學(xué)的關(guān)注和嘲笑，處理好與同學(xué)的關(guān)系，增強(qiáng)對治療的信心；告知抽動(dòng)的癥狀有波動(dòng)性的特點(diǎn)，隨著年齡增長而會有所減輕，不影響壽命和智力，總體預(yù)后良好，緩解緊張或焦慮情緒。（3）鼓勵(lì)患兒適當(dāng)參加文體活動(dòng)如跑步、踢球等，避免參與帶攻擊性的活動(dòng)和行為，避免不良刺激，如觀看驚險(xiǎn)恐怖的影視作品、打電玩游戲等。（4）收集誘發(fā)或加重抽動(dòng)癥狀的事件、場合或其他因素，與家屬和治療師一起討論，制定減輕抽動(dòng)癥狀的方案并執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患兒在治療前、治療第8周、治療第16周進(jìn)行《耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表》[10]評分（YGTSS）進(jìn)行比較。YGTSS的評分是由患兒的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)、發(fā)聲抽動(dòng)、功能損害三方面評分相加而得。YGTSS的分?jǐn)?shù)越高，表示病情越嚴(yán)重，最高得分是100分。

對兩組患兒在治療第8周、16周的治療有效率進(jìn)行比較，在本研究中根據(jù)YGTSS減分率評定療效。減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。療效分為四個(gè)級別，分別是臨床痊愈（減分率≥80%）、顯效（50%≤減分率＜80%）、有效（30%≤減分率＜50%）、無效（減分率＜30%）。治療有效率=（痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總治療人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料結(jié)果使用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料結(jié)果使用率（%）表示，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在治療前、治療第8周、治療第16周YGTSS評分比較

治療前兩組患兒的YGTSS評分?jǐn)?shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.240，P＞0.05），在治療后的第8周與第16周，觀察組患兒的YGTSS評分均低于對照組患兒，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.138，2.018，P＜0.05），兩組患兒在治療后的YGTSS評分均出現(xiàn)降低，與治療前比較，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.336，11.253，P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患兒在治療前、治療第8周、治療第16周YGTSS評分比較（x ± s，分）

表3 兩組患兒在治療第8周、16周的療效比較[n（%）]

2.2 兩組患兒在治療第8周、治療第16周的療效比較

兩組患兒在治療第8周、治療第16周的治療有效率數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.982，P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

抽動(dòng)障礙與神經(jīng)遞質(zhì)失衡、感染、遺傳、精神心理、圍產(chǎn)期損傷等相關(guān)[11]。抽動(dòng)障礙是小兒神經(jīng)門診的常見病，該病雖然對壽命、智力無明顯異常，但長時(shí)間的發(fā)作對影響學(xué)習(xí)和降低生活質(zhì)量，如延續(xù)至成年，可能對就業(yè)、擇偶產(chǎn)生不利影響。抽動(dòng)障礙的治療包括藥物治療和非藥物治療。多巴胺受體激動(dòng)劑、α受體激動(dòng)劑是主要的藥物。非藥物治療包括行為療法、心理治療和教育干預(yù)[5]。其中效應(yīng)預(yù)防暴露和習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多，是一線療法[12]。

一般認(rèn)為[13]，遺傳和神經(jīng)生物學(xué)因素在Tourette綜合征和其他抽動(dòng)障礙的發(fā)病中起重要作用。盡管如此，先兆沖動(dòng)和主動(dòng)的意愿在抽動(dòng)癥的發(fā)生和發(fā)展模式中起關(guān)鍵作用，這成就了行為治療可以跨越不同年齡治療抽動(dòng)障礙。絕大多數(shù)的患者在抽動(dòng)前感受到令人厭惡的先兆沖動(dòng)，沖動(dòng)可通過抽動(dòng)得到全部或部分緩解，因?yàn)檫@種緩解，抽動(dòng)可能得到持續(xù)的負(fù)面強(qiáng)化，因此患兒難以自行終止抽動(dòng)。習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練可能是通過打斷先兆與抽動(dòng)間的這種聯(lián)系，起到治療抽動(dòng)障礙的作用[14]。

國內(nèi)有關(guān)習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練治療抽動(dòng)障礙的報(bào)道極少。我們前期曾使用HRT治療抽動(dòng)障礙患兒，取得了良好效果。該報(bào)道是通過面對面的方式進(jìn)行治療的，患兒及家屬需要多次來往醫(yī)院接受治療，治療師也需要花費(fèi)許多時(shí)間。根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)，HRT中的“基于功能干預(yù)”這一部分內(nèi)容，對于兒童是較難理解和執(zhí)行，對10歲內(nèi)兒童難以奏效的，故刪減，其涉及的《自我功能評估報(bào)告》和《基于功能干預(yù)表》也不需填寫，保留意識訓(xùn)練和對抗動(dòng)作訓(xùn)練等核心內(nèi)容，制定成本文用的簡化版HRT方案。本研究的治療流程主要是通過網(wǎng)絡(luò)視頻實(shí)現(xiàn)的，極大方便了患者和家屬，提高了治療的依從性，治療師也節(jié)省的時(shí)間。在本研究中首先利用隨機(jī)分組的方法將患兒分為了人數(shù)相等的對照組與觀察組，保證了兩組患者在非研究因素方面的均衡性。然后均通過網(wǎng)絡(luò)視頻的方法分別進(jìn)行HRT的訓(xùn)練與傳統(tǒng)的心理與教育干預(yù)。從研究結(jié)果看，兩組患兒在經(jīng)過8周的干預(yù)后，均出現(xiàn)了較為顯著的YGTSS評分的改善，但是觀察組患兒的改善程度更大，與對照組患兒比較，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果提示通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程治療抽動(dòng)障礙，確實(shí)可以取得一定的治療效果，同時(shí)也肯定了HRT的治療方法所取得的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的心理與教育干預(yù)方法。Himleo[15]為研究通過視頻方式進(jìn)行綜合行為干預(yù)治療抽動(dòng)障礙的效果，把20例抽動(dòng)障礙兒童隨機(jī)分成兩組，一組通過遠(yuǎn)程視頻方式展開治療，一組通過傳統(tǒng)的面對面方式治療，結(jié)果顯示兩組患兒的病情皆有明顯緩解，兩組間療效無顯著差異，故認(rèn)為通過視頻進(jìn)行綜合行為干預(yù)是個(gè)可行方法。而且在兩組患兒治療效果的比較上，也對以上評分的結(jié)果進(jìn)行了證明，均為觀察組患者的治療效果和治療有效率高于對照組患者，但是從數(shù)據(jù)分析中可以看出，兩種方法在干預(yù)8周與干預(yù)16周的結(jié)果橫向比較之間，數(shù)據(jù)差異均未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），甚至在治療有效率上反而出現(xiàn)了一定的縮減，造成此種結(jié)果的原因，可能是本文的干預(yù)方法稍有簡化、治療時(shí)間較短、治療經(jīng)驗(yàn)和技巧稍欠缺等有關(guān)，希望隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和方法的改善，日后干預(yù)效果隨著時(shí)間延長有望得到持續(xù)的提高。

綜上所述，習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練是一種簡單的和容易執(zhí)行的治療抽動(dòng)障礙的行為療法，通過網(wǎng)絡(luò)途徑開展治療是可行有效的，更加方便患者和家屬，值得臨床推廣。