劉菊珍 粟世紅 梁雨紅 楊小凡 李碧錦

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院普外科，廣西南寧 530021

壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，壓瘡患者常常合并有其他疾病，傳統(tǒng)的治療方法愈合周期長，費用高，醫(yī)護工作量大。隨著醫(yī)學的發(fā)展，治療壓瘡的理念也發(fā)展了根本的改變，壓瘡的治療方法也越來越先進和高效。其中，負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainag，VSD）是近年來由國外引進使用并推廣的，由于其療效顯著，得到越來越多的醫(yī)護人員的重視。我科近年來一直在不懈地研究探索更有效的壓瘡治療手段，筆者曾有應用美寶創(chuàng)瘍貼對42例腦部疾患并發(fā)癱瘓的Ⅲ期壓瘡和采用MEMO聯(lián)合遠紅外線治療儀治療Ⅲ期壓瘡的經(jīng)驗[1-2]。在此基礎上，本研究采用衛(wèi)生部首批推廣的“十年百項科技成果”之一的原位再生醫(yī)療技術（moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO）[3]聯(lián)合VSD治療4期壓瘡，取得了理想療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2016年1月～2017年6月我院普通外科收治的70例壓瘡患者，均為4期壓瘡，按照入院先后順序，運用隨機法分兩組，對照組35例，觀察組35例。其中男34例，女36例；年齡62～94歲，平均72.3歲；患者的基礎疾病均為腦梗塞32例，腦出血29例，缺血缺氧性腦病9例；壓瘡部位分別為骶尾部或臀部。病程最長為4個月，最短為1個月；壓瘡創(chuàng)面均有黃色分泌物。兩組患者的年齡、性別、壓瘡部位、創(chuàng)面深度、面積、原發(fā)病等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）采用美國壓瘡專家小組（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）2007發(fā)布的壓瘡分期標準確診為4期壓瘡；（2）合并糖尿病者血糖控制在正常范圍內(nèi)；（3）營養(yǎng)狀況良好；（4）凝血功能正常。

1.2.2 排除標準 （1）厭氧菌感染壓瘡；（2）合并營養(yǎng)不良或血漿白蛋白＜35g/L者；（3）合并糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者。

1.3 方法

1.3.1 局部治療 接診護士在患者入院時，使用Braden壓瘡危險評估量表對患者逐項評估，從而界定患者的壓瘡危險分度[4]，并對壓瘡進行測量、拍照（見圖1）、記錄、上報。按照壓瘡護理常規(guī)護理：建立床邊翻身卡、墊氣墊床、側(cè)臥位時予三角枕承托≤30°[5]、半臥位時搖高床頭≤30°、足部用軟枕墊起懸空防止受壓，軟枕置于兩膝之間、根據(jù)患者皮膚實際情況設定更換臥位間隔時間，大小便后及時清洗，保持干潔，防止尿糞浸漬壓瘡創(chuàng)面，保持病床單位的平整干燥，正確指導患者的飲食，增加營養(yǎng)，注意定期抽血監(jiān)測患者的血漿白蛋白水平。隨時評估患者的皮膚和壓瘡情況，每班床旁交接班。對壓瘡創(chuàng)面常規(guī)進行清創(chuàng)（見圖2 ～ 3），根據(jù)患者的耐受能力選擇一次清創(chuàng)或分次清創(chuàng)的方法去除壞死組織、癡皮。清創(chuàng)后，對照組使用美寶濕潤燒傷膏涂敷，同時操作者自行制作美寶濕潤燒傷膏油紗覆蓋于創(chuàng)面（見圖4），外用無菌敷料包扎固定，常規(guī)換藥1次/d，創(chuàng)面滲液多時增加換藥次數(shù)；觀察組壓瘡給予VSD負壓持續(xù)封閉引流（見圖5），引流7～10d后[6]，停用VSD，繼續(xù)壓瘡換藥，和對照組方法一致。局部換藥至90d觀察評估壓瘡創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率。見圖6～8。

圖1 治療前創(chuàng)面

圖2 手術清創(chuàng)

圖3 清創(chuàng)后

圖4 原位再生醫(yī)療技術換藥

圖5 VSD治療

圖6 治療28d，肉芽組織覆蓋≥40%

圖7 治療49d肉芽組織覆蓋≥85%

圖8 治療64d肉芽組織覆蓋100%，完全愈合，無明顯瘢痕形成

1.3.2 全身治療 兩組患者在進行局部治療同時，均積極治療基礎疾病，合理飲食與營養(yǎng)，必要時靜脈補充白蛋白，確?；颊哐獫{白蛋白維持在35g/L以上[7]，以增加患者機體的免疫力，促進壓瘡愈合[8]。酌情給予活血化淤治療；壓瘡感染嚴重或合并其他感染者，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標

創(chuàng)面處理后不同時間點兩組肉芽組織生長大體觀察情況比較。評估標準：肉芽成熟程度分級[9]：對肉芽組織進行形態(tài)學觀察描述。創(chuàng)面沒有新生肉芽組織形成為“-”，創(chuàng)面可見新生肉芽組織形成為“+”，創(chuàng)面肉芽組織形成超過50%為“++”，創(chuàng)面肉芽組織形成超過90%但未完全覆蓋創(chuàng)面為“+++”，創(chuàng)面肉芽組織形成完全覆蓋創(chuàng)面為“++++”；創(chuàng)面肉芽組織形成超過90%為治療有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

處理后第90天兩組壓瘡創(chuàng)面均有新鮮肉芽組織覆蓋，觀察組有3例患者壓瘡肉芽組織形成100%完全覆蓋創(chuàng)面，其余32例（91.43%，32/35）肉芽組織形成超過90%，明顯優(yōu)于對照組的74.29%（26/35）（P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 創(chuàng)面處理后第90天兩組肉芽組織生長情況比較[n（%）]

3 討論

壓瘡是長期臥床患者最常見最嚴重的皮膚問題，大多數(shù)是由于本身的原發(fā)疾病未能及時治療護理而造成的皮膚損傷。第4期壓瘡為壞死潰瘍期，全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼[10]?；颊咭坏┌l(fā)生了壓瘡，不但給自身帶來痛苦，并且延緩疾病的康復，增加經(jīng)濟負擔，嚴重者甚至導致敗血癥而危及生命。壓瘡的預防勝于治療，患者入院后即由責任護士對其病情進行全面的評估、完善相關檢查、明確疾病特點，積極治療原發(fā)疾病，伴有低蛋白血癥者及時補充營養(yǎng)予以糾正，以提高組織的修復能力；對于大小便失禁者做好二便的管理，保持創(chuàng)面的潔凈，營造良好的治療微環(huán)境。最根本的治療壓瘡措施是解除壓力，從而改善創(chuàng)面血供，促進創(chuàng)面愈合。近5年來，筆者一直在研究探索壓瘡的各種治療方法，從2016年開始，我們采用VSD+原位再生醫(yī)療技術治療壓瘡取得了理想的治療效果，并在全院范圍內(nèi)推廣應用。

負壓技術適用于各種復雜創(chuàng)面和深部引流，最早于20世紀70年代報道于國外文獻資料[11]。德國Ulm大學創(chuàng)傷外科的Feischmann等[12]于1992年提出VSD，在骨科領域最先應用，主要應用在軟組織缺損和感染性創(chuàng)面的治療。后來的許多研究表明，負壓傷口治療被認為是難愈合深度壓瘡的有效治療手段[13]。

負壓封閉引流技術是將聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料（成都吉泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），根據(jù)創(chuàng)面大小修剪好，將敷料貼于創(chuàng)面之上，并將材料與壓瘡邊緣縫合，75%乙醇清潔創(chuàng)面周圍皮膚，待干后，用生物半透性薄膜封閉整個創(chuàng)面，外加貼醫(yī)用透明敷料固定牢固。將引流管連接中心負壓吸引或VSD專用電動負壓吸引器，設定負壓為0.017～0.047MPa。術后密切觀察負壓封閉引流裝置是否處于持續(xù)有效狀態(tài)，保持薄膜的完整性和密閉性，保持負壓吸引裝置運轉(zhuǎn)正常。7～10d后，開啟創(chuàng)面，按原位再生醫(yī)療技術換藥。VSD系統(tǒng)是一套封閉系統(tǒng)，通過不間斷的吸引作用，將壞死組織和膿性分泌物及時清除，促進創(chuàng)面愈合。應用負壓封閉引流治療壓瘡的常規(guī)護理措施是必須經(jīng)常更換患者體位，用墊圈、三角枕等將其墊高、懸空，防止引流管被壓迫或打折、阻斷負壓源，防止管道連接處壓迫皮膚造成再損傷。指導患者或陪護人員翻身時避免牽扯、壓迫、折疊引流管，經(jīng)常巡視檢查負壓和管道通暢情況，有漏氣現(xiàn)象及時處理，若管道被壞死組織堵塞，予以及時更換引流管道。

VSD技術為壓瘡創(chuàng)面提供的密閉環(huán)境，防止創(chuàng)面的水份蒸發(fā)，營造了創(chuàng)面的濕潤微環(huán)境，利于上皮細胞的爬行，加快肉芽組織的生長速度，符合“濕性愈合理論”原則，有研究表明[14]，VSD聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法治療4期壓瘡，療效顯著。用生物半透膜封閉創(chuàng)面，阻隔了外界細菌的入侵，減少了感染；持續(xù)的負壓吸引，高效引流，徹底清除創(chuàng)面滲液和壞死組織，避免浸漬，減少其對組織的刺激，促進肉芽新生；持續(xù)密閉和負壓下，創(chuàng)造了局部的低氧環(huán)境，刺激釋放多種生長因子，刺激成纖維細胞的生長，使肉芽組織形成加快，加促創(chuàng)面愈合。

3.5 MEBT/MEBO技術是由已故的徐榮祥教授所發(fā)明和倡導，濕潤燒傷膏內(nèi)含有豐富的植物甾醇、油酸、亞油酸等物質(zhì)，能為創(chuàng)面基底細胞提供充足的營養(yǎng)，使創(chuàng)面的潛能再生細胞被激活，并轉(zhuǎn)化為干細胞，且不斷增殖、分化為皮膚組織各層的細胞，原位再生出具有正常生理功能的皮膚組織[15]；其所含特殊成分能降低細菌毒力，預防和控制創(chuàng)面感染[16]，而且能促進血管內(nèi)皮細胞再生，有效改善微循環(huán)，提高組織修復能力[17]；能調(diào)整成纖維細胞及上皮細胞的比例，抑制纖維組織過度增生，減少瘢痕形成[18]。

綜上所述 ，MEBT/MEBO技術聯(lián)合VSD治療4期壓瘡，能顯著加快壓瘡腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，無需植皮，愈后無明顯瘢痕形成，功能恢復良好，提升患者的生活質(zhì)量，恢復患者對生活的信心，可作為治療4期壓瘡的首選方法，在全院范圍內(nèi)推廣。