彭建輝

（廣東省第二人民醫(yī)院 廣東 廣州 510317）

病案質(zhì)量管理是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)院管理體系的不斷進(jìn)步而逐步發(fā)展起來的，病案質(zhì)量管理在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中起著重要的作用[1]，病案質(zhì)量管理也是醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)和前提。目前，病案的主要作用已經(jīng)不僅僅是提高醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)研究水平，而是逐步參與到醫(yī)療糾紛解決和法律監(jiān)督中[2]。本文對(duì)我院200例病案的質(zhì)量檢查評(píng)分情況分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽選我院2015年10月—2017年2月的200份病案，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各100份。對(duì)照組中男性病案58份，女性病案42份；觀察組男性病案54份，女性病案46份。對(duì)照組外科病案36份，內(nèi)科病案30份，婦產(chǎn)科病案25份，兒科病案9份；觀察組外科病案35份，內(nèi)科病案32份，婦產(chǎn)科病案26份，兒科病案7份。對(duì)比兩組病案的一般情況均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理，醫(yī)院實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，采取院科兩級(jí)病案質(zhì)量控制體系對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行管理。

觀察組則采用三級(jí)質(zhì)量控制模式進(jìn)行管理，具體包括：（1）建立三級(jí)質(zhì)控體系。①一級(jí)質(zhì)控：由住院醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科室主任、科室質(zhì)控醫(yī)師、科室質(zhì)控護(hù)士組成的科室病歷質(zhì)量管理小組，主要是進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，是病案質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵部分。②二級(jí)質(zhì)控：由病案室回收病案并進(jìn)行質(zhì)量控制，檢查病案首頁是否填寫完整、主要診斷填寫是否正確、醫(yī)師及質(zhì)控人員是否簽字、排序裝訂是否規(guī)范合理等情況。③三級(jí)質(zhì)控：由質(zhì)量管理科、醫(yī)療科、感染管理科、護(hù)理部等科室進(jìn)行病歷質(zhì)量控制，一方面運(yùn)用電子病歷系統(tǒng)監(jiān)測(cè)全院病歷的運(yùn)行情況；另一方面抽取全院每個(gè)科室前一天出院的各25%以上的病歷及所有死亡病歷，尤其是擇期手術(shù)住院期間死亡病例、非計(jì)劃再次手術(shù)病例和發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥病例等，進(jìn)行檢查并及時(shí)反饋檢查情況，并督促整改。（2）各級(jí)病案質(zhì)控組織認(rèn)真履行各級(jí)質(zhì)控職責(zé)：①一級(jí)質(zhì)控職責(zé)：住院醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》等規(guī)章制度認(rèn)真書寫病歷，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審簽病歷并進(jìn)行合理修改，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，做好質(zhì)控人員的審簽和檢查工作，科主任應(yīng)認(rèn)真審簽病歷。②二級(jí)質(zhì)控職責(zé)：病案室工作人員在回收病案時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查病人的基本信息、主要診斷的填寫是否正確、各級(jí)醫(yī)師是否簽字、記錄是否規(guī)范、檢查報(bào)告單是否標(biāo)注、裝訂是否規(guī)范等。③三級(jí)質(zhì)控職責(zé)：質(zhì)量管理科、醫(yī)療科、感染管理科、護(hù)理部等科室通過監(jiān)控病歷的運(yùn)行，將質(zhì)控重點(diǎn)放在運(yùn)行病歷上；重點(diǎn)監(jiān)控疑難病案并進(jìn)行討論；抽取前日各科室一定比例的病歷和部分重點(diǎn)病歷，認(rèn)真檢查并及時(shí)向臨床科室反饋，定期總結(jié)分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題并制定相應(yīng)改進(jìn)措施。（3）加強(qiáng)人才培養(yǎng)：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師病歷書寫能力的培養(yǎng)，科室質(zhì)量控制員與科主任定期組織科內(nèi)病歷書寫的培訓(xùn)；醫(yī)療科、質(zhì)量管理科、感染管理科、護(hù)理部和病案室定期組織全院醫(yī)務(wù)人員的病歷培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)對(duì)病歷書寫扣分較多的醫(yī)生和新入職醫(yī)生的培訓(xùn)；提高病案室、醫(yī)療科、質(zhì)量管理科等科室工作人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)和病案管理知識(shí)水平。

1.3 建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度

每月通過醫(yī)院辦公會(huì)通報(bào)病案質(zhì)量檢查情況；每年度開展一次病案質(zhì)量管理總結(jié)會(huì)；結(jié)合考核成績對(duì)科室及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，病案考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)及職務(wù)晉升掛鉤，環(huán)節(jié)病歷及終末病歷考核分?jǐn)?shù)納入科室績效考核體系，與科室績效獎(jiǎng)金及評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。

1.4 觀察指標(biāo)

依據(jù)我院質(zhì)量檢查評(píng)分表對(duì)兩組病案進(jìn)行質(zhì)量管理后的質(zhì)量檢查評(píng)分情況進(jìn)行比較，滿分100分，優(yōu)秀：90～100分；合格：80～90分；不合格：80分以下，分?jǐn)?shù)與病案質(zhì)量成正比。合格率（%）=（優(yōu)秀份數(shù)+合格份數(shù)）/總分?jǐn)?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量控制模式進(jìn)行管理后，觀察組病案合格率為99%，明顯高于對(duì)照組的89%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表。

表 兩組病案質(zhì)量管理后的合格率情況（%）

3.討論

病案質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量管理需要醫(yī)院所有工作人員相互協(xié)作、共同配合才能完成[3]。通過建立三級(jí)病案質(zhì)量控制體系，分層次進(jìn)行質(zhì)量控制，能夠明確各級(jí)病案質(zhì)量管理人員的職責(zé)，促進(jìn)醫(yī)療工作人員相互配合，促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)提高[4]。

病案質(zhì)量管理工作不是單個(gè)部門單個(gè)人能完成的工作，有研究表明，對(duì)病案進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控管理，能夠有效提高病案質(zhì)量[5]。我院對(duì)病案進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控管理，結(jié)果顯示，觀察組病案合格率為99%，明顯高于對(duì)照組的89%，這與目前研究結(jié)果一致，表明采取三級(jí)質(zhì)控管理能夠有效提高病案質(zhì)量。

綜上所述，通過建立三級(jí)病案質(zhì)量控制體系，能夠促進(jìn)醫(yī)療工作人員認(rèn)真履行工作職責(zé)，提高病歷書寫合格率，提高病案質(zhì)量。