鄒婷婷 張明芝 張麗娜 李育蘇

（1蘇州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇 蘇州 215123）

（2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215004）

神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（NICU）患者由于顱內(nèi)或顱外因素的影響，極易發(fā)生躁動(dòng)。為做好躁動(dòng)患者的安全護(hù)理，減少非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員往往給予患者身體約束。加拿大某ICU在2006年開(kāi)展的為期1年的“Knot so fast”學(xué)習(xí)方案中，將自行研制的“ICU約束決策輪及等級(jí)”作為約束評(píng)估工具[1]。我科從2017年1月—2017年12月對(duì)患者使用約束決策輪指導(dǎo)患者身體約束，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2017年12月入住NICU的患者，患者至少留置1種管道，留置時(shí)間≥24h，排除僅有輸液留置針和吸氧管道。患者無(wú)精神疾病病史，入科時(shí)約束部位皮膚、末梢血運(yùn)無(wú)異常。根據(jù)入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組82例，其中男56例，女26例；年齡25～87歲，平均53.78±15.3歲；顱腦損傷41例，腦血管疾病32例，顱內(nèi)腫瘤9例；GCS評(píng)分3～8分22例，9～13分60例。試驗(yàn)組82例，其中男55例，女27例；年齡21～88歲，平均55.18±14.98歲；顱腦損傷33例，腦血管疾病37例，顱內(nèi)腫瘤11例，功能性疾病1例；GCS評(píng)分3～8分16例，9～13分66例。對(duì)比兩組患者的一般資料，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 干預(yù)方法

所有患者入科后均簽訂約束知情同意書(shū)。約束評(píng)估時(shí)機(jī)：（1）當(dāng)患者首次入科、手術(shù)后、檢查回室、交接班、神志改變、使用或停用鎮(zhèn)靜藥物后、置管或拔管后、病情變化時(shí)進(jìn)行評(píng)估，每8小時(shí)重新全面評(píng)估。（2）當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，使用Ramsay評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分。在開(kāi)始使用鎮(zhèn)靜劑30min內(nèi)每10min重新進(jìn)行約束必要性的評(píng)估，當(dāng)患者鎮(zhèn)靜達(dá)到理想分值2～4分時(shí)，改為每小時(shí)評(píng)估。

1.2.1 試驗(yàn)組干預(yù)方法 由護(hù)士參照約束決策輪對(duì)患者進(jìn)行約束必要性評(píng)估并執(zhí)行。約束決策輪從圓心向外分別是行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)、約束等級(jí)。具體為：當(dāng)患者的行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)、獨(dú)立等級(jí)3方面評(píng)估均對(duì)應(yīng)“約束”的區(qū)間，才實(shí)施約束，否則“不約束”或“采用其他替代方法”。當(dāng)確定患者需“約束”時(shí)，每8小時(shí)對(duì)患者重新進(jìn)行約束必要性的評(píng)估。當(dāng)確定患者屬于“采用其他替代方法”時(shí)，每1小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性動(dòng)態(tài)評(píng)估。當(dāng)患者屬于“不約束”時(shí)，每8小時(shí)對(duì)患者重新進(jìn)行約束必要性的評(píng)估。具體行為等級(jí)分成3級(jí)，Ⅰ級(jí)為患者警覺(jué)且定向力正常、昏迷、癱瘓或持續(xù)監(jiān)護(hù)；Ⅱ級(jí)指患者意識(shí)模糊、定向力障礙、單純煩躁；Ⅲ級(jí)指煩躁或攻擊性。設(shè)施等級(jí)分兩級(jí)，Ⅰ級(jí)指干預(yù)非威脅生命的治療，包括外周靜脈輸液，攜帶鼻胃管、導(dǎo)尿管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、單純引流管、單一的敷料、氧飽和度探頭、血壓袖帶、直腸造瘺袋或?qū)Ч?、?dòng)脈導(dǎo)管，胃造口引流；Ⅱ級(jí)是指干預(yù)威脅生命的治療，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或攜帶腦室引流管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、三腔二囊管、恥骨導(dǎo)管，主動(dòng)脈球囊反搏，機(jī)械通氣，靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物。獨(dú)立等級(jí)包括3級(jí)，Ⅰ級(jí)指獨(dú)立，包括能坐在椅子上、能負(fù)重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級(jí)指不完全獨(dú)立，包括坐在椅子上會(huì)滑動(dòng)、依靠輔助負(fù)重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動(dòng)過(guò)緩、頭暈?zāi)垦＃虎蠹?jí)指依賴(lài)，包括不能負(fù)重、不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)肌肉無(wú)力、生命體征不平穩(wěn)。約束等級(jí)分為約束、不約束、其他替代方法。替代方法為：①為患者提供平靜、安全的診治環(huán)境；②時(shí)常為患者提供空間、時(shí)間、事件上的定向；③允許患者在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下觸摸和感覺(jué)管道；④保持管道和設(shè)備在患者視線之外；⑤轉(zhuǎn)移患者的注意力；⑥讓患者手中持續(xù)握持著物件；⑦評(píng)估和減輕患者的焦慮和疼痛；⑧查找引起患者不舒適或躁動(dòng)的原因；⑨每日評(píng)估和盡快移除各種侵入性管道等[2]。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 采用全院統(tǒng)一的約束護(hù)理規(guī)范，按常規(guī)由床位護(hù)士進(jìn)行約束必要性評(píng)估并執(zhí)行。對(duì)神志處于朦朧或淺昏迷、四肢中有一個(gè)或以上肢體刺痛活動(dòng)好、有拔管風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行約束。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者身體約束率；（2）患者平均約束時(shí)間；（3）患者非計(jì)劃性拔管率：非計(jì)劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除的行為，排除固定不牢或醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致的拔管。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比、率進(jìn)行描述性分析，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者身體約束率、平均約束時(shí)間、非計(jì)劃性拔管率比較，見(jiàn)表。

表 兩種不同約束評(píng)估方法患者客觀指標(biāo)比較

3.討論

3.1 規(guī)范NICU患者身體約束評(píng)估的必要性

NICU患者由于其顱內(nèi)壓增高、有效循環(huán)血量減少、呼吸道不通暢、尿儲(chǔ)留與便秘、額葉腦挫傷致精神癥狀等[3]，易發(fā)生躁動(dòng)，是非計(jì)劃性拔管的高危人群。由于病情危重，這類(lèi)患者多長(zhǎng)時(shí)間留置輸液、引流、監(jiān)測(cè)、輔助通氣等高危管路，這些管道能否保證有效在位將直接影響患者的生命。為了降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，護(hù)士往往選擇約束，而身體約束是最為直接的方式。但是，約束的使用又會(huì)給患者帶來(lái)生理、心理以及社會(huì)方面的一系列負(fù)性結(jié)果，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙眢w約束甚至?xí)斐杀患s束者的死亡[4]。因此，運(yùn)用規(guī)范有效的約束評(píng)估工具顯得極為重要。

3.2 護(hù)士正確掌握約束決策輪評(píng)估方法的重要性

護(hù)士是身體約束的決策者和實(shí)施者，護(hù)士正確掌握決策輪評(píng)估方法是規(guī)范實(shí)施約束評(píng)估的關(guān)鍵。科室成立約束評(píng)估小組，將6名有5年以上專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師以上職稱(chēng)的護(hù)士納入評(píng)估小組（在護(hù)士長(zhǎng)的支持下，保證每班有1名評(píng)估小組成員處于工作狀態(tài)），系統(tǒng)學(xué)習(xí)約束決策輪的運(yùn)用，具體包括身體約束決策輪的內(nèi)容、評(píng)估時(shí)機(jī)、身體約束替代措施、約束不良事件的預(yù)防與觀察等，并采用理論及實(shí)踐考核，確保組員掌握決策輪評(píng)估方法。

3.3 運(yùn)用約束決策論進(jìn)行身體約束評(píng)估的有效性

為了減少約束帶來(lái)的負(fù)性效果，許多國(guó)家都制定了相關(guān)約束使用指南。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)針對(duì)普通醫(yī)院的身體約束使用指南，以及約束評(píng)估工具的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)理人員往往根據(jù)患者意識(shí)、肢體活動(dòng)情況結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)判斷是否進(jìn)行身體約束，往往出現(xiàn)約束不及時(shí)或過(guò)度約束的情況[5]。表1的結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的身體約束率、平均約束時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組的非計(jì)劃拔管率沒(méi)有顯著差異，表明運(yùn)用約束決策輪進(jìn)行身體約束評(píng)估是有效的。約束決策輪從“行為等級(jí)”、“設(shè)施等級(jí)”、“獨(dú)立等級(jí)”三個(gè)維度來(lái)評(píng)估患者所需的“約束等級(jí)”，從而得到“使用身體約束”、“選擇替代措施”和“不約束”三種決策結(jié)果，進(jìn)而有效規(guī)范護(hù)士身體約束評(píng)估行為，保證護(hù)士對(duì)身體約束的科學(xué)評(píng)估，減少不必要的身體約束。

4.結(jié)論

約束決策輪依據(jù)患者“行為等級(jí)”、“設(shè)施等級(jí)”、“獨(dú)立等級(jí)”來(lái)評(píng)估患者身體約束必要性，保證了約束評(píng)估的科學(xué)性，規(guī)范了護(hù)士的約束行為，為臨床減少不必要的約束提供了科學(xué)依據(jù)，為臨床安全護(hù)理的順利實(shí)施提供了保障。