鄭敏 賈桂花 賈重陽(yáng)

（甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院 甘肅 蘭州 730000）

老年患者的身體機(jī)能較差，手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，對(duì)膽總管術(shù)后疼痛的耐受性也較差[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有助于減輕老年膽總管手術(shù)患者的術(shù)后痛苦，提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)對(duì)超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)老年膽總管手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛影響情況進(jìn)行觀察，報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 資料

從我院2016年5月至2018年5月期間，我院收治的老年膽總管手術(shù)患者中隨機(jī)抽取出60例，按照隨機(jī)數(shù)字抽簽法將患者分成A、B、C三組，每組20例。本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本次研究的內(nèi)容了解知情?；颊叩哪挲g均在65～80歲之間，體重45～72Kg之間，ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均為擇期行膽總管探查術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過(guò)敏者、嚴(yán)重凝血功能障礙者、意識(shí)障礙者、嚴(yán)重心肺功能障礙者。三組患者的基本臨床資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P＞0.05。

1.2 方法

麻醉和鎮(zhèn)痛方法：患者均采用復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03～0.04mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg、依托咪酯0.15mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。氣管內(nèi)插管，連接呼吸并調(diào)節(jié)參數(shù)。PETC02維持在35～45mm Hg。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸入丙泊酚4～6μg/kg-1·min-1、瑞芬太尼 0.1 ～ 0.3μg·kg-1·min-1。根據(jù)患者的血壓和心率調(diào)節(jié)麻醉藥物用量。手術(shù)結(jié)束拔出導(dǎo)管。

A組不做任何處理；B組采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，應(yīng)用0.25%羅派卡因20ml；C組采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，用0.375%羅派卡因20ml，方法如下：采用便攜式二維超聲儀，頻率為6～13MHz的線陣探頭。定位髂嵴、肋緣和腋中線，超聲探頭置于前側(cè)腹壁緊貼髂嵴，出現(xiàn)清晰的腹橫肌平面聲像圖，穿刺點(diǎn)位于超聲探頭外側(cè)約1cm（髂嵴和肋緣之間腋中線處），用1.0%利多卡因1ml局麻，采用平面內(nèi)顯像技術(shù)，20G穿刺針由后向前進(jìn)針，采用“水分離技術(shù)”確定腹橫肌平面后，注入0.25%羅派卡因20ml。

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）測(cè)定患者腹橫肌平面阻滯術(shù)后6h、24h和48h的疼痛評(píng)分。若術(shù)后VAS＞3分，B組和C組患者靜注氟比洛芬酯50mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛，24h內(nèi)的總量應(yīng)小于200mg。A組患者采用鎮(zhèn)痛泵，各時(shí)段有效按壓次數(shù)大于2次，視為鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐，應(yīng)靜脈注射甲氧氯普胺(胃復(fù)安)10mg，給予低流量吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定術(shù)后6h、24h和48h的疼痛評(píng)分、術(shù)后48h的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS19.00軟件，計(jì)量資料組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)，P值小于0.05即為數(shù)據(jù)之間具有顯著差異。

2.結(jié)果

2.1 三組患者的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生率情況

術(shù)后48h，C組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)（10/50%）明顯比A組(5/30%)和B組(5/25%)高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組出現(xiàn)惡心6例、嘔吐3例、呼吸抑制1例和皮膚瘙癢3例，發(fā)生率為65%，B組出現(xiàn)惡心2例、嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15%，C組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐1例，發(fā)生率為20%。B組和C組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比A組低（P＜0.05）。

2.2 三組患者的術(shù)后6h、24h和48h的疼痛評(píng)分

C組患者在術(shù)后24h的疼痛例數(shù)明顯比其他兩組多，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表。

表 三組患者的術(shù)后6h、24h和48h的疼痛評(píng)分

3.討論

膽總管手術(shù)是治療膽結(jié)石、膽管閉鎖等疾病的有效方式。術(shù)后疼痛會(huì)增加患者的痛苦，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有助于減輕老年膽總管手術(shù)患者的痛苦[3]。本次研究中，對(duì)比分析了三種不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛方式，具有優(yōu)異的鎮(zhèn)痛效果，且患者發(fā)生不良反應(yīng)的概率顯著下降，表明該鎮(zhèn)痛方式是一種安全、有效、可行的方式，對(duì)老年總膽管手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著。