封位鳴 郭勇 崔玉嬌鳳 曹銳

（梓潼縣人民醫(yī)院 四川 綿陽 622150）

針對(duì)上臂手術(shù)患者，臨床多采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，且近年來在阻滯麻醉中多行神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)，麻醉效果較為理想，但是具體操作時(shí)存在阻滯不完全情況，患者多伴有恐懼、緊張、不安情況，對(duì)其心血管機(jī)能產(chǎn)生影響，不利于手術(shù)順利開展，為了解決上述問題，臨床麻醉時(shí)多配合使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物，但此類藥物使用不當(dāng)易產(chǎn)生呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良問題，不利于患者預(yù)后恢復(fù)，因此制定科學(xué)有效的給藥方案成為臨床研究的重點(diǎn)問題[1]。目前在臂叢阻滯麻醉過程中，右美托咪定應(yīng)用較為廣泛，其效果得到臨床廣泛認(rèn)可，但綜合效果和作用機(jī)制尚未完全確定，仍需進(jìn)一步探究。本次研究基于上述背景，探討了右美托咪定滴鼻在神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果，現(xiàn)詳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年4月—2018年3月，隨機(jī)選取我院收治的92例神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯患者作為研究對(duì)象，根據(jù)其入院序號(hào)奇偶數(shù)按比例（1:1）劃分為對(duì)照組和觀察組，每組患者46例。對(duì)照組男26例，女20例，年齡27～57歲，平均（42.13±2.47）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)：30例，Ⅱ級(jí)16例，其中肌腱吻合術(shù)12例，內(nèi)固定取出術(shù)13例，斷指再植術(shù)15例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定6例；觀察組男27例，女19例，年齡26～58歲，平均（42.31±2.59）歲，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)：31例，Ⅱ級(jí)15例，其中肌腱吻合術(shù)11例，內(nèi)固定取出術(shù)14例，斷指再植術(shù)14例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定7例。本次研究經(jīng)由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，全部患者知情并自愿參與，上述資料組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡性良好可進(jìn)行比較研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：上臂手術(shù)治療患者；首次發(fā)病；神志清楚且無語言障礙；無麻醉、鎮(zhèn)痛藥物過敏史患者[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期女性；凝血功能障礙患者；資料不完整、配合度較低患者；合并肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙患者[3]。

1.2 麻醉方法

兩組患者均開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、心率和血壓，行心電圖監(jiān)測(cè)，常規(guī)吸氧，氧流量控制為2L/min，全部患者均接受神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，儀器正極與一次性心電監(jiān)護(hù)電極相連，負(fù)極則與外周神經(jīng)叢刺激針相連，患者仰臥，選取肌間溝徑路臂叢行神經(jīng)阻滯，對(duì)照組行常規(guī)穿刺，無回血后注入局麻藥物，具體選擇鹽酸利多卡因注射液（2%）（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H50020226）聯(lián)合鹽酸羅哌卡因注射液（1%）（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137），各取10ml混合；觀察組在此基礎(chǔ)上給予患者右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097）滴鼻，雙側(cè)鼻孔輪流滴注，并適當(dāng)按壓鼻翼，保證藥液吸收充分。

1.3 觀察指標(biāo)

入手術(shù)室時(shí)、穿刺后、切皮時(shí)、手術(shù)進(jìn)行20min時(shí)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay評(píng)分），其中Ramsay評(píng)分1～6分評(píng)分，分值越高說明鎮(zhèn)靜效果越理想[4]；不同時(shí)間疼痛情況評(píng)估，使用視覺模擬評(píng)分法（VAS），0～10分評(píng)分，分值越高說明痛感越明顯；不良反應(yīng)發(fā)生率比較，具體包括：鎮(zhèn)痛不全、呼吸抑制、心動(dòng)過緩，其中VAS評(píng)分≥5分表示鎮(zhèn)痛不全，SpO2降低5%提示呼吸抑制，心率＜50min/次提示心動(dòng)過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)。對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義參照P＜0.05。

2.結(jié)果

2.1 不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)比較

入手術(shù)室時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR、SpO2、Ramsay評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，穿刺后、切皮時(shí)、手術(shù)進(jìn)行20min時(shí)觀察組MAP、HR低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05，但SpO2組間比較差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，詳見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s，n=46）

表1 兩組患者不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s，n=46）

注：*組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；&與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

項(xiàng)目 組別 入手術(shù)室時(shí) 穿刺后 切皮時(shí) 手術(shù)進(jìn)行20min MAP（mmHg）觀察組 92.21±3.15*83.12±1.41&79.15±1.51&78.58±2.33&對(duì)照組 92.18±3.31*87.35±1.09 85.23±1.68 84.31±2.41 HR（次/min）觀察組 84.43±2.84*74.57±3.11&70.41±2.33&69.31±3.87&對(duì)照組 84.25±2.65*80.63±3.41 77.39±2.43 74.41±3.22 SpO2（%） 觀察組 98.44±2.51*97.34±2.89*99.34±2.33*98.44±2.67*對(duì)照組 98.21±2.15*96.81±3.02*98.93±2.44*99.35±2.45*Ramsay評(píng)分觀察組 2.11±1.21* 3.01±1.05& 3.89±1.07& 4.54±1.09&對(duì)照組 2.21±1.34* 2.55±1.15 2.61±1.15 2.99±1.31

2.2 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較

觀察組麻醉操作時(shí)、手術(shù)切皮時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05，詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉操作時(shí) 手術(shù)切皮時(shí)觀察組 46 4.21±1.15 4.67±1.09對(duì)照組 46 5.99±1.32 6.21±1.12 t-- 6.896 6.683 P-- 0.000 0.000

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者鎮(zhèn)痛不全、呼吸抑制發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，觀察組心動(dòng)過緩發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，詳見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3.討論

在上臂手術(shù)開展中，臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用較為廣泛，且在具體麻醉阻滯過程中，臨床多應(yīng)用神經(jīng)定位刺激器，具體應(yīng)用原理為對(duì)混合神經(jīng)進(jìn)行電流刺激，促使周圍肌肉收縮，并基于此進(jìn)行定位，具體操作時(shí)將定位器負(fù)極與阻滯針相連，正極與皮膚相連，定位準(zhǔn)確，可降低麻醉藥物使用量，且穿刺操作精準(zhǔn)，有效避免盲目穿刺對(duì)患者造成的傷害，臨床應(yīng)用效果較為理想。但是也有報(bào)道指出，神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)麻醉阻滯存在阻滯不徹底的情況，患者多伴有緊張、焦慮和不安情緒，嚴(yán)重影響其機(jī)體狀態(tài)，臨床建議在麻醉中配合使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，但具體藥物選擇尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中右美托咪定應(yīng)用較為廣泛，具體效果和作用機(jī)制值得深入探究。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者入手術(shù)室時(shí)、穿刺后、切皮時(shí)、手術(shù)進(jìn)行20min時(shí)MAP、HR、Ramsay評(píng)分由于對(duì)照組，觀察組患者麻醉操作時(shí)、手術(shù)切皮時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組患者心動(dòng)過緩發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05，但鎮(zhèn)痛不全、呼吸抑制發(fā)生率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。具體原因分析如下：本次研究結(jié)果說明右美托咪定使用后可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜作用，緩解患者麻醉前的緊張、焦慮、不安情緒，有效避免對(duì)心血管等造成的不良影響，滴鼻給藥后患者平均動(dòng)脈壓、心率等指標(biāo)穩(wěn)定，利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)患者鎮(zhèn)靜評(píng)分較高，可能與右美托咪定可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠相關(guān)，在適宜劑量范圍內(nèi)患者機(jī)體喚醒功能仍存在，但機(jī)體尤為鎮(zhèn)靜，不會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)情況，患者VAS評(píng)分較低，提示右美托咪定麻醉更為完善，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，主要由于右美托咪定可作用于脊髓、藍(lán)斑核及外周氣管a2受體，并對(duì)去甲腎上腺素釋放產(chǎn)生抑制，可有效中斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，并抑制交感神經(jīng)興奮性，進(jìn)而起到良好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)在這一鎮(zhèn)痛效果影響下，患者疼痛閾值有所提高，疼痛耐受能力明顯增強(qiáng)。此外，麻醉安全性是臨床關(guān)注的主要問題，在臂叢神經(jīng)阻滯過程中，藥物會(huì)引起系列不良反應(yīng)，其中呼吸抑制、心動(dòng)過緩、鎮(zhèn)痛不全較為常見，本次研究中兩組患者心動(dòng)過緩發(fā)生率存在較大差異，結(jié)果顯示右美托咪定給藥后患者心動(dòng)過緩發(fā)生率較低，究其原因可能與右美托咪定能夠抵抗交感神經(jīng)興奮相關(guān)，同時(shí)這一不良反應(yīng)與患者身體機(jī)能、給藥劑量相關(guān)，因此在臨床使用時(shí)，竇性心動(dòng)過緩、冠心病、房室傳導(dǎo)阻滯患者盡量慎用，老年患者需綜合評(píng)估身體機(jī)能，并分析既往病史后慎重給藥。同時(shí)本次研究中右美托咪定給藥方式選擇經(jīng)鼻滴注，與靜脈給藥方式相比在藥物吸收方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，主要與人體鼻腔特點(diǎn)相關(guān)，人體鼻腔毛細(xì)血管較為豐富，利于藥物吸收。

綜上，在神經(jīng)定位刺激器引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯中，右美托咪定滴鼻應(yīng)用效果理想，可緩解患者麻醉不適感，止痛效果理想，并可確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且安全性較高，推薦推廣。但本次研究樣本來源單一，且樣本容量較小，結(jié)果難免存在片面性，需在今后臨床工作開展中做進(jìn)一步探究。