何淑平，余美文，黃李雙

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510006

目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)因能有效減輕化療藥物對(duì)血管壁的刺激、留置時(shí)間長(zhǎng)、避免了反復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院的惡性腫瘤患者中[1]，該技術(shù)雖然安全方便，但置管后仍會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中，以靜脈炎最為常見(jiàn)[2]。該病最常發(fā)生在穿刺后的2～3天，穿刺點(diǎn)上方的8～10 cm[2]處。據(jù)報(bào)道，PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)57.65%，其中，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率占32.3%[3]，為了預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理專家們做了大量的工作，但大都在PICC置管后才進(jìn)行干預(yù)治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“上醫(yī)醫(yī)未病之病”，未病先防可顯著提高護(hù)理療效。為此，筆者在治未病中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，在PICC置管前、中、后均預(yù)防性使用抗感染藥物，并配合艾慈灸預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡22～60歲；②首次行PICC置管，且單側(cè)肢體置管時(shí)一次性成功；③能聽(tīng)懂普通話，識(shí)字并有一定的表達(dá)能力；④插管部位置管前未行過(guò)外科手術(shù)、無(wú)皮膚破損、皮疹、無(wú)靜脈血栓形成、四肢無(wú)水腫等，血小板計(jì)數(shù)(100～300)×109/L；凝血功能正常；⑤無(wú)肝硬化、尿毒癥等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。虎逕o(wú)艾慈灸、醋酸氯己定過(guò)敏史；⑦患者及家屬自愿參與，并簽訂知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①凝血時(shí)間異常；②意識(shí)障礙，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)的患者；③置管時(shí)間＜7天；④未簽訂知情同意書者。

1.3 一般資料 本研究共納入病例110例，均來(lái)自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬腫瘤中心和三外科惡性腫瘤患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組54例，男30例，女24例；平均年齡(45.86±6.48)歲；平均體質(zhì)量(59.13±5.48)kg；經(jīng)貴要靜脈穿刺38例，經(jīng)頭靜脈穿刺5例，經(jīng)肘正中靜脈穿刺11例；肝癌12例，子宮內(nèi)膜癌6例，宮頸癌28例，絨毛膜癌7例，陰道癌1例。對(duì)照組56例，男26例，女30例；平均年齡(46.12±6.52)歲；平均體質(zhì)量(56.11±6.441)kg；經(jīng)貴要靜脈穿刺39例，經(jīng)頭靜脈穿刺6例，經(jīng)肘正中靜脈穿刺11例；肝癌14例，子宮內(nèi)膜癌7例，宮頸癌25例，絨毛膜癌8例，陰道癌2例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

腫瘤中心和三外科每個(gè)科室均選擇一名高級(jí)責(zé)任護(hù)士作為PICC靜脈炎預(yù)防聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)全程監(jiān)督整個(gè)研究過(guò)程。所有聯(lián)絡(luò)員均通過(guò)統(tǒng)一理論和操作培訓(xùn)，聯(lián)絡(luò)員再負(fù)責(zé)培訓(xùn)對(duì)應(yīng)科室的全體護(hù)士，參與本研究的護(hù)理觀察。

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)PICC導(dǎo)管維護(hù)方法。即由取得PICC置管及導(dǎo)管維護(hù)證書的護(hù)士嚴(yán)格按照PICC置管操作規(guī)范進(jìn)行操作，均選擇上肢頭靜脈、肘正中靜脈或貴要靜脈進(jìn)行穿刺，一側(cè)肢體一條靜脈穿刺不成功，則另選一側(cè)肢體的靜脈穿刺，穿刺成功后，經(jīng)X光確定導(dǎo)管位置，術(shù)后24 h常規(guī)更換敷料，之后常規(guī)每7天更換敷料1次。在床頭設(shè)置一張PICC置管觀察表，每班護(hù)士接班前后均需要登記患者的臂圍、穿刺口皮膚情況、管道的插入深度和外露長(zhǎng)度，輸液前后均使用10 mL以上注射器脈沖式?jīng)_管及正壓封管，并保持補(bǔ)液速度在10 mL/h以上；如使用脂肪乳等高滲透性藥物或停止輸液，要求8 h沖封管1次；如需持續(xù)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，則24 h沖封管1次，囑咐患者不可擅自撕下貼膜，貼膜如有卷邊、松動(dòng)、穿刺點(diǎn)滲血、滲液等，應(yīng)通知護(hù)士及時(shí)更換。告知患者不可隨意觸弄導(dǎo)管的體外部份，以免將導(dǎo)管拉出體外，置管側(cè)肢體可以適度活動(dòng)，睡覺(jué)時(shí)注意不要長(zhǎng)時(shí)間壓住置管側(cè)手臂，或者長(zhǎng)時(shí)間將手臂高于頭頂部，以免因靜脈血回流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。囑咐患者避免置管肢體劇烈活動(dòng)，避免濕水，指導(dǎo)患者行握拳、肱二頭肌肌力收縮等運(yùn)動(dòng)，每天3次，每次10～15 min，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、胸悶等不適時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)處理。

2.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，在PICC置管前30 min，用溫水清洗雙上肢，忌用肥皂、沐浴露等，為防止單側(cè)肢體穿刺不成功，故做好雙上肢清潔的準(zhǔn)備，另一側(cè)肢體清潔備用；清潔完畢囑患者平躺在床上，四肢平伸，予紅外線燈照射雙上肢，同時(shí)在雙上肢下墊一次性無(wú)紡布治療巾，予浸透0.05%醋酸氯己定的5層小紗塊濕敷雙上臂預(yù)定穿刺口處，每10 min用無(wú)菌鑷子夾取紗塊浸藥后淋濕于敷布上，以保持濕潤(rùn)，范圍為以穿刺口為中心上下10 cm處，30 min停止紅外線照射，并予無(wú)菌干紗塊輕輕拭干敷藥處，予無(wú)菌治療巾包好雙上臂，轉(zhuǎn)移患者至已做好空氣消毒、物品消毒的PICC置管室，等待置管。穿刺成功后，在貼膜前以穿刺口為中心上下5 cm處外涂2%百多邦軟膏，厚度1 mm，皮膚吸收后予固定管道。操作完畢在患者PICC貼膜上2 cm處沿靜脈走向予貼敷艾慈灸(強(qiáng)效型，北京艾慈生物制藥公司生產(chǎn))1貼，6 h后取下，每天1貼，持續(xù)7天。用藥處若局部皮膚出現(xiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)或燙傷，出現(xiàn)停止試驗(yàn)，并予生理鹽水清潔皮膚后，按醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。

3 觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察項(xiàng)目 ①靜脈炎發(fā)生率。靜脈炎分級(jí)評(píng)價(jià)采用2006版美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)制定的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛有發(fā)紅和(或)水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛有發(fā)紅和水腫，條索狀物形成或觸摸到索狀靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛有發(fā)紅和水腫，條索狀物長(zhǎng)度＞2.54 cm，皮膚破潰，有膿液滲出。②2組不同時(shí)間段出現(xiàn)靜脈炎情況。③置管后7天內(nèi)導(dǎo)管換藥次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料用EXCEL表整理后用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

4 治療結(jié)果

4.1 2組患者靜脈炎發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。靜脈炎發(fā)生率治療組為11.11%，對(duì)照組為39.28%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組靜脈炎發(fā)生率比較 例(%)

4.2 2組不同時(shí)間段出現(xiàn)靜脈炎情況比較 見(jiàn)表2。2組患者靜脈炎多發(fā)生在置管后25～72 h內(nèi)，其中治療組有4例(占66.67%)發(fā)生靜脈炎，對(duì)照組有15例(占68.18%)發(fā)生靜脈炎。

表2 2組不同時(shí)間段出現(xiàn)靜脈炎情況比較 例(%)

4.3 2組患者置管后7天內(nèi)導(dǎo)管換藥次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用比較 見(jiàn)表3。置管后7天內(nèi)，治療組PICC導(dǎo)管換藥次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組置管后7天內(nèi)導(dǎo)管換藥次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用比較(±s)

表3 2組置管后7天內(nèi)導(dǎo)管換藥次數(shù)、導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用比較(±s)

組 別對(duì)照組治療組t值P值n 5654 P I C C導(dǎo)管換藥次數(shù)(次)3.39±0.711.19±0.4819.1390.000導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用(元)101.79±21.1635.56±14.3621.2160.000

5 討論

PICC置管前進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒是減少置管處皮膚含菌量的重要步驟，目的是消除皮膚上的暫住菌和常住菌，使其達(dá)到無(wú)菌狀態(tài)，并維持一定時(shí)間的抑菌效果[5]。在中醫(yī)學(xué)“未病先防”的護(hù)理理念指導(dǎo)下，本研究在PICC置管前預(yù)防性使用0.05%醋酸氯己定濕敷雙上臂，醋酸氯己定因?qū)瘘S色葡萄球菌、鏈球菌、念球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性球菌等有非常強(qiáng)的抗菌抑菌作用，而且起效迅速持久、毒性低、長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥性[6]。筆者曾在某院參觀其小兒骨科病房期間，發(fā)現(xiàn)需行四肢手術(shù)的患兒進(jìn)入手術(shù)室前，護(hù)士在病房會(huì)用醋酸氯己定對(duì)患兒四肢進(jìn)行預(yù)消毒，據(jù)其收集資料顯示，術(shù)后患兒感染率極低。受此啟發(fā)，本研究創(chuàng)新性的利用醋酸氯己定能直接殺滅細(xì)菌、抑制細(xì)菌繁殖的特性，在PICC置管前30 min預(yù)防性的進(jìn)行濕敷，與置管開(kāi)始前常規(guī)消毒即3次酒精和3次碘消毒共同起到雙重消毒的功效，以提高整體抗菌效果。配合紅外線燈進(jìn)行照射，保持雙上臂藥液的溫度和濕度，在消毒雙上臂的同時(shí)，亦能因紅外線的熱力作用，促進(jìn)血管擴(kuò)張，方便置管時(shí)操作人員看清血管的走向，增加一次性穿刺成功率。置管成功后，在貼敷前再在穿刺口上下5 cm處外涂1 mm厚度的百多邦，可以給置管過(guò)程中的意外污染起到一次補(bǔ)救的作用。

靜脈炎屬于中醫(yī)學(xué)“青蛇毒”范疇，多因濕熱之邪外侵，以致氣血凝滯，脈絡(luò)滯塞不通而成。臨床表現(xiàn)局部以筋脈腫脹色紅、灼熱疼痛、可觸及條索狀物為特征。艾慈灸由灸熱體(含還原鐵粉、水、食鹽、炭粉)、艾絨遠(yuǎn)紅外布、磁體、底布、控溫貼等組成。其可控制溫度在40～60℃，持續(xù)時(shí)間6 h以上，具有活血消腫的功效[7]。據(jù)相關(guān)研究顯示，艾慈灸的局部持續(xù)溫?zé)岽碳た梢允蛊つw充血、擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)了血液的流動(dòng)性，增強(qiáng)了血液、淋巴循環(huán)[8]，從而起到增強(qiáng)置管肢體組織代謝能力，促進(jìn)穿刺口周圍的炎癥消散的功效。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組患者上肢PICC靜脈炎的發(fā)生率為11.11%，明顯低于對(duì)照組，尤其對(duì)于預(yù)防2級(jí)靜脈炎的發(fā)生，效果更為顯著。

本次治療期間尚未出現(xiàn)燙傷或過(guò)敏的患者。另外，治療組的換藥次數(shù)顯著少于對(duì)照組，這不僅節(jié)約了護(hù)士的工作時(shí)間，亦降低了導(dǎo)管的維護(hù)費(fèi)用。提示艾慈灸不但具有艾條灸相同的功效，且操作更為簡(jiǎn)便。

本研究將“防”的思想貫穿于對(duì)PICC置管前后的整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的護(hù)理方法，進(jìn)一步降低靜脈炎的發(fā)生率，并減少導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用，顯示出中醫(yī)學(xué)“未病先防”思想及中醫(yī)外治法在靜脈炎預(yù)防的特色和優(yōu)勢(shì)。