陳紅云，林炯同，劉軍，翁葉虹，李品，楊偉毅

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是目前治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方法之一。目前關(guān)于TKA圍手術(shù)期護(hù)理的研究關(guān)注點(diǎn)主要集中在術(shù)前和術(shù)后的肢體功能鍛煉、術(shù)后患肢腫脹及疼痛管理、血栓風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和控制等方面，已有不少研究對(duì)圍手術(shù)期的關(guān)注問(wèn)題進(jìn)行探究并取得了成果，但多集中在對(duì)單一的圍手術(shù)期問(wèn)題進(jìn)行探究，對(duì)一整套系統(tǒng)完善的圍手術(shù)期護(hù)理方案的研究較少。因此，筆者制定了一套TKA圍手術(shù)期中醫(yī)精細(xì)化護(hù)理方案，圍繞人文、疼痛、血栓、鍛煉進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理管理，通過(guò)采用前瞻、隨機(jī)、對(duì)照、單盲的方法進(jìn)行了臨床試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)其對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)有良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1—6月廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病專(zhuān)科門(mén)診收治的60例擬行TKA患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組男1例，女29例；手術(shù)部位：左18例，右12例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25.57±2.33；ASA麻醉分級(jí)(2.07±0.45)級(jí)。對(duì)照組男3例，女27例；手術(shù)部位：左13例，右17例；BMI 24.67±3.21；ASA麻醉分級(jí)(2.20±0.61)級(jí)。2組性別、年齡、手術(shù)部位、BMI等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均在全麻下行改良股四頭肌保留(QYS)入路TKA治療；無(wú)手術(shù)禁忌證；自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)度肥胖，BMI≥30；存在近期感染病史；術(shù)前已有明顯肌肉萎縮者；合并有心腦血管系統(tǒng)、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或癌癥患者；同側(cè)肢體再次膝關(guān)節(jié)置換患者(翻修患者)；合并頸腰椎疾患影響下肢神經(jīng)或功能者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛或嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫脹等因素導(dǎo)致不能堅(jiān)持功能鍛煉者；出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥或不良反應(yīng)者；要求中途退出研究者。

2 研究方法

術(shù)中常規(guī)使用雞尾酒鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、辨證使用中藥湯劑。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：術(shù)后靜脈連續(xù)使用3天帕瑞昔布(輝瑞制藥公司)，用量根據(jù)病情而定，3天后改為口服塞來(lái)昔布(輝瑞制藥公司)，每天2次，每次20 mg。

2.1 對(duì)照組 按常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理。

2.2 試驗(yàn)組 采用中醫(yī)精細(xì)化護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理。

2.2.1 入院第1天 ①做好4個(gè)評(píng)估：焦慮自評(píng)量表(SAS)、血栓capirini評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、基本生活活動(dòng)能力(BADL)；②根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取對(duì)應(yīng)措施，如進(jìn)行疼痛、血栓、焦慮及功能鍛煉的重要性宣教；③開(kāi)始功能鍛煉：踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及咳嗽訓(xùn)練。

2.2.2 術(shù)前1天 ①減輕焦慮：向患者講解手術(shù)過(guò)程，解答疑問(wèn)；播放視頻宣教術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，播放成功案例。②多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)性化圍手術(shù)期腸道管理方案：根據(jù)《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南(2014版)》[1]和不同的手術(shù)時(shí)間制定最短禁食時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行宣教，術(shù)前2 h飲用清亮液體(碳酸飲料)或生理鹽水，減輕因禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的口渴、饑餓、胃部不適等不適感。

2.2.3 手術(shù)后當(dāng)天 ①腸道管理：回房即評(píng)估患者精神狀態(tài)、吞咽功能，確定患者無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)后即刻可進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，減輕因禁食引起的胃腸道反應(yīng)，提高患者舒適度；②功能鍛煉：麻醉消退即進(jìn)行踝泵、直腿抬高、伸膝鍛煉；③早期下地：術(shù)后2～4 h第1次下床活動(dòng)，下床前進(jìn)行評(píng)估：生命體征、疼痛評(píng)分、全身肌力情況、助行器使用狀態(tài)、家屬與患者理解和配合能力、與醫(yī)生及時(shí)溝通手術(shù)情況，有無(wú)特殊注意事項(xiàng)。

2.2.4 術(shù)后1～7天 ①功能鍛煉：踝泵運(yùn)動(dòng)每天500次，直腿抬高分組練習(xí)：每組20次×5 min或每組10次×10 min(共100 min)；曲伸鍛煉：每天2次，每次15 min；膝關(guān)節(jié)彎曲角度目標(biāo)：一周內(nèi)達(dá)90°～120°，伸直角度目標(biāo)：小于10°。②術(shù)側(cè)大腿出現(xiàn)皮下瘀斑時(shí)，予四子散熱敷，每天2次，每次20 min。③吳茱萸熱敷腹部：吳茱萸250 g加粗鹽250 g，裝進(jìn)自制布袋，加熱至60～70℃后放患者臍周順時(shí)針熱敷及按摩腹部，每天2次，每次20 min。

2.2.5 疼痛管理 ①每天對(duì)患者的疼痛評(píng)估不少于1次。當(dāng)VAS評(píng)分≥4分時(shí)，評(píng)估次數(shù)增加至每天4次，≥7分時(shí)每天6次。VAS評(píng)分≥4分時(shí)，向醫(yī)生匯報(bào)情況以調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，VAS評(píng)分1～3分，護(hù)士采用一般疼痛管理方法(心理護(hù)理、分散注意力、更換體位、音樂(lè)療法)。②中醫(yī)護(hù)理技術(shù)介入超前鎮(zhèn)痛：耳穴壓籽交感、神門(mén)、皮質(zhì)下、膝4個(gè)穴位減輕疼痛，每天按壓4次，每個(gè)穴位按壓1 min。③術(shù)側(cè)大腿出現(xiàn)止血帶反應(yīng)(如大腿疼痛腫脹)予院內(nèi)制劑消腫止痛膏外敷，每天1貼，貼敷6～8 h。

2.2.6 血栓預(yù)防 拍打、艾灸足底涌泉穴：拍打頻率為每天3次，每次10 min，拍打30次/min；艾灸足底涌泉穴每天1次，每次15 min。

2.2.7 出院指導(dǎo) ①出院前康復(fù)指導(dǎo)：出院后每天做踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；②復(fù)查宣教：出院后1、3、6、12月復(fù)查，3、6、12月拍片，以后每年復(fù)查1次；③生活指導(dǎo)：盡量在平地走路，在家洗澡時(shí)使用防滑毯或防滑浴池；上下床的方法，正確上下汽車(chē)；④傷口護(hù)理：傷口如出現(xiàn)輕微紅腫可以冰敷，如出現(xiàn)紅腫、熱痛，要立即復(fù)診。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 分別記錄和比較2組患者術(shù)后第3、7天的VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS評(píng)分)及SAS評(píng)分。SAS由20個(gè)條目組成，總分＜50分為無(wú)焦慮癥，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。HSS評(píng)分按美國(guó)特種外科(HSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及是否需要支具和內(nèi)外翻畸形等方面評(píng)分進(jìn)行評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

4 研究結(jié)果

4.1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。試驗(yàn)組術(shù)后3、7天VAS評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

表1 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 3030術(shù)前6.53±1.596.10±1.58-0.9540.348術(shù)后3天3.53±0.782.17±0.597.2430.000術(shù)后7天4.16±0.751.93±0.5814.2500.000

4.2 2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較 見(jiàn)表2。試驗(yàn)組術(shù)后3、7天膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較(±s) °

表2 2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較(±s) °

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 3030術(shù)前95.33±11.8697.47±12.02-0.6350.530術(shù)后3天67.90±10.4779.43±6.49-5.6160.000術(shù)后7天103.10±6.59112.23±5.15-5.2710.000

4.3 2組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。試驗(yàn)組術(shù)后3、7天的HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較(±s) 分

表3 2組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較(±s) 分

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 3030術(shù)前44.37±7.0943.17±6.750.6300.533術(shù)后3天68.70±6.8075.16±3.90-4.5450.000術(shù)后7天86.03±4.3990.73±3.59-4.2180.000

4.4 2組手術(shù)前后SAS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。試驗(yàn)組術(shù)后第3、7天SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組手術(shù)前后SAS評(píng)分比較(±s) 分

表4 2組手術(shù)前后SAS評(píng)分比較(±s) 分

組 別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 3030術(shù)前37.86±4.6138.80±4.51-0.8680.393術(shù)后3天50.07±6.3144.60±4.814.1180.000術(shù)后7天40.79±4.8338.07±4.152.2120.035

5 討論

TKA術(shù)后進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理尤為重要，近年來(lái)快速康復(fù)外科也越來(lái)越受到重視，其概念是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[2]。本研究試驗(yàn)組通過(guò)將圍手術(shù)期的疼痛管理納入精細(xì)化護(hù)理方案，及時(shí)醫(yī)護(hù)溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、配合中醫(yī)特色療法治療(耳穴壓籽、院內(nèi)制劑消腫止痛膏)實(shí)現(xiàn)對(duì)疼痛的精細(xì)化管理，減輕疼痛給患者帶來(lái)的身心痛苦和負(fù)擔(dān)，促進(jìn)后續(xù)的功能鍛煉。焦慮情緒能使TKA術(shù)后患者的痛閾下降導(dǎo)致痛覺(jué)加劇[3]，患者焦慮情緒的緩解，能減輕術(shù)后的疼痛感。吳茱萸熱敷腹部能縮短術(shù)后肛門(mén)自主排氣時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[4]。TKA術(shù)后持續(xù)下肢腫脹可使下肢靜脈血液回流受阻，流速降低，從而導(dǎo)致局部組織缺血，導(dǎo)致深靜脈血栓形成[5]。中醫(yī)特色療法中，拍打、艾灸涌泉穴可加快下肢股靜脈血流速度，促進(jìn)血液回流，減輕術(shù)后引起的血液黏稠和回流受阻，可預(yù)防外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成[6]。TKA術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行下肢肌肉鍛煉，踝泵、直腿抬高等肌力訓(xùn)練對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減輕關(guān)節(jié)負(fù)載、降低假體松動(dòng)率均具有重要意義[7]。有研究表明，術(shù)前長(zhǎng)期的功能鍛煉對(duì)于TKA術(shù)后的功能恢復(fù)有明顯的幫助[8]。

在本研究中，試驗(yàn)組實(shí)施的中醫(yī)精細(xì)化護(hù)理方案與對(duì)照組實(shí)施的常規(guī)護(hù)理方案相比，主要有以下改進(jìn)：以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為核心進(jìn)行護(hù)理工作，術(shù)前充分進(jìn)行患者的宣教活動(dòng)，減輕患者焦慮等不良心理情緒；將疼痛評(píng)估納入護(hù)理常規(guī)與生命體征一起監(jiān)測(cè)，中醫(yī)特色療法精細(xì)化管理疼痛；術(shù)前積極進(jìn)行下肢肌肉功能鍛煉，有助于術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程；術(shù)后早期即進(jìn)行踝泵、直腿抬高等運(yùn)動(dòng)，對(duì)消除腫脹、減輕疼痛、恢復(fù)本體功能有重要意義；術(shù)后早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的伸直和屈曲訓(xùn)練，有效改善術(shù)后關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連、攣縮；拍打、艾灸涌泉穴，疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，可減少術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組精細(xì)化護(hù)理方案與對(duì)照組常規(guī)護(hù)理方案相比，可加快關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度及功能恢復(fù)，有效減輕患者的疼痛和焦慮。由此可見(jiàn)，中醫(yī)精細(xì)化護(hù)理方案對(duì)TKA術(shù)后的康復(fù)有良好的促進(jìn)作用，值得臨床推廣。