韓 霞 趙含森

（1 北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)科，北京 100076；2 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內科，北京 100010）

筆者運用加味滋水清肝飲治療絕經后失眠60例，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均來源于北京朝陽區(qū)紅門社區(qū)衛(wèi)生服務中心2016年10月—2017年10月中醫(yī)科門診。按就診次序隨機分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組年齡為45～55歲，平均年齡（49.2±7.1） 歲；病程3～23個月，平均（0.9±0.1） 年。對照組年齡為45～54歲，平均年齡（49.1±7.0） 歲；病程4～26個月，平均（0.9±0.4）年。2組年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《婦產科學》[1]中關于“圍絕經期綜合征”的診斷標準。參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[2]制訂“失眠”的診斷標準。（1） 年齡在45～55歲的已絕經婦女。（2） 存在以下癥狀之一：入睡困難、早醒、睡眠維持障礙、睡眠質量下降或經常睡眠晨醒后無恢復感。（3）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。（4）日間功能損害存在以下至少一種者：①疲勞或全身不適；②注意力、注意力維持能力或記憶力減退；③學習、工作或社交能力下降；④情緒波動或易激惹；⑤日間嗜睡；⑥興趣、精力減退；⑦工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；⑧緊張、頭痛、頭暈或與睡眠缺失有關的其他身體癥狀；⑨對睡眠過度關注。（5）除失眠外，具有潮熱汗出，或伴有煩躁不安、焦慮、心悸健忘、頭暈耳鳴等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病癥診斷療效標準》[3]判定證型，符合絕經后不寐病，本研究患者均辨證為陰虛火旺型。（1）主癥：不寐或時寐時醒、烘熱盜汗、煩躁易怒；（2）次癥：心煩、心悸健忘、手足心熱、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、口干少津；（3）舌紅、苔少、脈細數(shù)。以上主癥具備2項或以上，次癥具備2項或以上，參照舌脈診斷為陰虛火旺型。

1.3 納入標準 （1） 年齡在45～55歲的絕經后婦女；（2）符合中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷標準；（3）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）不符合納入標準者；（2） 原發(fā)性失眠及其他繼發(fā)性失眠者；（3）重癥睡眠呼吸暫停綜合征；（4） 精神病患者；（5） 妊娠或哺乳期婦女；（6）有嚴重心腦、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤患者；（7）過敏體質者；（8）近3個月內服用過激素的患者；（9）正接受其他治療可能影響本研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 予加味滋水清肝飲治療?；痉剑荷攸S20 g，山萸肉15 g，牡丹皮15 g，茯苓15 g，山藥10 g，澤瀉10 g，柴胡10 g，生白芍10 g，炒梔子10 g，炒棗仁15 g，當歸10 g，合歡花10 g，柏子仁10 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次溫服。加減方法：潮熱甚者加黃柏10 g，知母10 g，龜甲15 g；盜汗甚者加浮小麥15 g，煅牡蠣30 g；心煩者加麥冬15 g，知母10 g，蓮子心5 g；便秘者加酒大黃6 g，火麻仁10 g；頭暈腰酸者加女貞子10 g，旱蓮草10 g，懷牛膝10 g；情緒低落者加炙甘草10 g，浮小麥20 g，大棗15 g。

1.5.2 對照組 口服坤寶丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11020185），每次50丸，每日2次。

1.5.3 療程 2組患者均以1個月為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）評分 使用問卷調查觀察2組患者治療前后PSQI評分，PSQI包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7項，各個因子記分為0，1，2，3分，總分范圍為0～21分，總分越高，提示睡眠質量越差[4]，PSQI＞7分，提示睡眠質量有問題。

1.6.2 安全性指標 檢測肝、腎功能及藥物不良反應發(fā)生情況。

1.7 療效判定標準 失眠療效評定：參照《精神疾病治療效果標準修正草案》[5]制定。痊愈：睡眠時間恢復正常或睡眠時間在6 h以上，睡眠深，醒后精力充沛；顯效：睡眠明顯好轉，睡眠時間在3 h以上；有效：睡眠時間較治療前明顯增加，但不足3 h；無效：治療后失眠無改善。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行計算，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以（%） 表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者失眠臨床比較 觀察組總有效率為93.33%，高于對照組83.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者失眠臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較 治療后2組PSQI各單項評分及總分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組各項PSQI評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應情況 研究中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應，治療前后2組患者血、尿、便常規(guī)和肝、腎功能未見異常。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為失眠主要為入睡困難、早醒等導致的睡眠質量或數(shù)量達不到正常的生理需求，而影響白天社會功能的一種主觀體驗[6]。圍絕經期是指女性絕經前后的一段時期（一般指45歲左右到停經后12個月內）[7]。圍絕經期綜合征（MPS）又稱更年期綜合癥，指婦女絕經期前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列以自主神經系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經心理癥狀的一組癥狀群[1]。調查顯示婦女圍絕經期失眠的發(fā)生率高達44.67%～51.43%[8]，長期睡眠不足能誘發(fā)人體神經、內分泌、心腦血管等方面嚴重疾病，已成為影響生活質量和健康的重要因素。目前西藥治療主要用苯二氮卓類、非苯二氮卓類、褪黑素等[9]，長期使用存在停藥困難、依賴性等不良反應。

表2 2組患者治療前后PSQI比較 （±s，分）

表2 2組患者治療前后PSQI比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；治療后與對照組比較，※P＜0.05

組別 例數(shù) 入睡時間觀察組 30 2.52±0.44時間治療前睡眠質量2.06±0.34睡眠時間2.30±0.81治療后 1.52±0.59△對照組 30 治療前 2.08±0.44 2.35±0.54 2.29±0.64治療后 0.91±0.22△※ 1.22±0.55△※ 0.73±0.45△※1.41±0.42△ 1.35±0.56△睡眠效率2.26±0.51 1.24±0.42△2.21±0.45 1.65±0.83△※睡眠障礙 日間功能 PSQI總分2.16±0.71 2.32±0.79 10.57±2.01 1.13±0.32△ 1.40±0.62△ 9.23±2.35△2.18±0.65 2.29±0.60 11.12±2.41 0.75±0.35△※ 0.81±0.53△※ 6.05±3.45※

圍絕經期，中醫(yī)學歷代醫(yī)籍中并無本病名的文獻記載，多散見于“臟躁”“百合病”等病癥中。失眠歸屬于“不寐”的范疇，亦稱“不得眠”“不得臥”“目不瞑”，本病的發(fā)病機制雖然復雜，其病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交[10]。正如《素問·陰陽應象大論篇》云：“年四十陰氣自半也”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！闭f明婦女49歲左右，是沖任二脈功能逐漸衰退的一個過渡時期，機體陰陽平衡失調[11]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·調經》曰：“女子以肝為先天。”[12]中醫(yī)認為婦人至七七之年，經、帶、胎、產數(shù)傷精血，肝體陰用陽，肝藏血，腎藏精，精血同源，腎精虧虛無以化生肝血，肝木失養(yǎng)，疏泄失常，肝郁化火，易形成“陽常有余，陰常不足”的狀態(tài)，加之腎已漸虧，天癸竭，陰陽失衡，陰不制陽，水不涵木，肝失疏泄，導致肝腎陰虛，陰虛火旺，陰不斂陽，陽不入陰，陰虛陽亢，上擾心神而不寐。所以治療上宜以補肝腎安心神為法，采用滋水清肝飲為基礎方加減治療。對照組用坤寶丸治療，坤寶丸是治療婦女絕經前后諸證的常用藥，具有滋補肝腎、鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)血通絡的作用，用于肝腎陰虛引起的潮熱盜汗、失眠健忘等。

滋水清肝飲方出自清代名醫(yī)高斗魁（號鼓峰）的滋水清肝飲，吳儀洛在所著《成方切用》中，將此方更名為滋水清肝飲，沿用至今[13]。滋水清肝飲由六味地黃丸合丹梔逍遙散減去白術加炒棗仁化裁而成。針對本病陰虛火旺的病機，采用加味滋水清肝飲治療，生地黃易熟地黃，以防其滋膩，滋陰補腎，山藥益氣養(yǎng)陰、補肺脾腎，山萸肉酸溫補益肝腎，壯水以制火，茯苓健脾寧心神，澤瀉泄腎濁，牡丹皮、梔子清泄肝火，柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，酸棗仁寧心養(yǎng)肝以制陰虛陽亢之證，柏子仁養(yǎng)心安神、斂汗?jié)櫮c，合歡花安神舒郁、理氣明目，多用于憂郁失眠、心神不安，諸藥合用，共奏滋陰降火、疏肝補腎、寧心安神之效，且應用過程中隨病人的兼癥不同而加減用藥，使肝腎得補，陰火自降，心神得安。

西醫(yī)認為圍絕經期失眠的發(fā)病是多種因素綜合作用的結果，主要與雌激素水平下降、5-羥色胺濃度降低、絕經狀態(tài)相關。與睡眠-覺醒周期失調，“下丘腦-垂體-性腺”軸中樞神經遞質動態(tài)的變化，密切相關[14]。

現(xiàn)代藥理實驗研究也證明，六味地黃丸可以使卵泡刺激素水平明顯降低，雌二醇明顯升高，提高體內啡肽的含量，增加血清中超氧化物歧化酶的活性，顯著降低過氧化脂質的含量，提示滋水清肝飲有抗氧化、抗衰老等作用[15-17]；丹梔逍遙散則有明顯的抗抑郁作用。合歡花有中樞抑制和抗抑郁作用；柏子仁對前腦基底核損傷造成的記憶再現(xiàn)障礙及記憶消去促進有明顯的改善，能明顯延長慢波睡眠深睡眠期[18]。有研究報道滋水清肝飲通過提高ER-αmRNA轉錄水平，使ER-α合成增加，提高E-ER的生物效應，進而可能影響及5-羥色胺這一環(huán)節(jié)，提高腦內5-羥色胺含量，從而降低圍絕經期抑郁的發(fā)生[19]。

本臨床觀察研究證明加味滋水清肝飲臨癥化裁治療圍絕經期絕經后失眠辨證屬陰虛火旺者，療效滿意，能顯著改善患者的睡眠質量。