楊俊娟,郭華峰,張新華,陶貝貝

(鄭州市婦幼保健院產(chǎn)科,河南 鄭州 450000)

世界衛(wèi)生組織報(bào)道指出，近年許多國家的剖宮產(chǎn)率在不斷上升[1-3]。數(shù)據(jù)表明，從2000年開始，我國剖宮產(chǎn)率也呈上升趨勢，全國39家醫(yī)院包含112 138產(chǎn)婦的調(diào)查結(jié)果顯示，2011年的剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.5%，其中，無指證的剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)總數(shù)的38.4%[4]。本研究就孕婦及家屬對分娩方式的認(rèn)知和選擇情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期通過改善孕婦對盆底功能的正確認(rèn)知降低無指證剖宮產(chǎn)率。

1資料與方法

1.1研究對象

2016年7月1日至12月31日在鄭州市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的1 028例孕婦為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①20～35歲初產(chǎn)婦；②足月分娩；③無大月份引產(chǎn)史；④無內(nèi)外科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于20歲和大于等于35歲；②早產(chǎn)；③胎位異常(臀位、橫位等)；④多胎妊娠；⑤有大月份引產(chǎn)史或者非初產(chǎn)婦；⑥有內(nèi)外科合并癥不能經(jīng)陰道分娩者。所有研究對象均知情同意。

1.2研究方法

本研究采用調(diào)查問卷的方式，調(diào)查問卷由本研究自行設(shè)計(jì)，所有調(diào)查問題均為提供備選答案的單選題。內(nèi)容包括：①一般情況(包括產(chǎn)婦及其丈夫的文化程度)。②產(chǎn)婦對于妊娠、分娩對盆底功能影響的認(rèn)知情況：a.妊娠和陰道分娩對盆底功能均有影響，產(chǎn)后經(jīng)過盆底功能鍛煉后，陰道分娩和剖宮產(chǎn)對盆底功能的遠(yuǎn)期(半年以上)影響差別不大；b.只有陰道分娩才對盆底功能有影響，陰道分娩影響日后夫妻生活，選擇剖宮產(chǎn)可以避免盆底功能損傷，或不清楚妊娠、分娩是否對盆底有影響。③產(chǎn)婦意愿分娩方式，A組：盡量陰道分娩；B組：意愿剖宮產(chǎn)或者不是特別在意分娩方式。④實(shí)際分娩方式：陰道分娩和剖宮產(chǎn)，由調(diào)查人員在患者分娩后根據(jù)實(shí)際情況填寫。

1.3質(zhì)量控制

調(diào)查問卷孕婦填寫部分采取面對面的形式，孕婦入院后根據(jù)知情同意原則在調(diào)查人員在場情況下由孕婦填寫，填寫過程中如有疑問直接由調(diào)查人員給予解釋以提高調(diào)查問卷的有效性和回收率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用頻數(shù)和率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間率的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1有效問卷、文化程度及盆底認(rèn)知情況

總調(diào)查例數(shù)1 050例，所有調(diào)查問卷均收回，回收率100%，有效調(diào)查問卷1 028例，占總調(diào)查例數(shù)的97.9%。在1 028例完成調(diào)查問卷者中，產(chǎn)婦或其丈夫有一人文化程度在大專及以上者定義為中高學(xué)歷組，共796例(77.4%)，產(chǎn)婦及其丈夫均在大專以下者為低學(xué)歷組，共232例(22.6%)。1 028例完成調(diào)查問卷者對妊娠、分娩對盆底功能的影響的認(rèn)知正確率67.7%(696/1 028)，中高學(xué)歷組認(rèn)知正確率70.1%(558/796)，高于低學(xué)歷組59.5%(138/232)，且兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。中高學(xué)歷組選擇盡量陰道分娩者(意愿分娩方式A組)756(95.0%)高于低學(xué)歷組190(81.9%)，且兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

2.2盆底認(rèn)知與分娩方式選擇

認(rèn)知正確孕婦意愿陰道分娩率及實(shí)際陰道分娩率均明顯高于認(rèn)知錯(cuò)誤孕婦，認(rèn)知正確率與選擇盡量陰道分娩及實(shí)際陰道分娩之間均呈正相關(guān)(r值分別為0.165、0.207，均P<0.05)，見表2。

表1 文化程度與妊娠分娩對盆底影響的認(rèn)知情況及分娩前意愿分娩方式的關(guān)系[n(%)]

表2 對盆底認(rèn)知的情況與意愿及實(shí)際分娩方式的關(guān)系[n(%)]

2.3 意愿分娩方式與實(shí)際分娩方式

A組即選擇盡量陰道分娩的孕婦共946人，實(shí)際陰道分娩776人，陰道分娩率82.0%；意愿剖宮產(chǎn)或者不是特別在意分娩方式的B組孕婦共82人，實(shí)際陰道分娩42人，陰道分娩率51.2%；A組孕婦實(shí)際陰道分娩率明顯高于B組孕婦陰道分娩率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.015)，見表3。

表3 意愿分娩方式與實(shí)際分娩方式的關(guān)系[n(%)]

2.4孕婦意愿分娩方式及原因分布情況

在完成的有效調(diào)查問卷1 028例中，意愿陰道分娩的原因中，認(rèn)為“陰道分娩對母兒有利，產(chǎn)后恢復(fù)快”的比例最高，達(dá)到89.9%；在意愿剖宮產(chǎn)原因中，“害怕陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，受兩次疼痛”的比例最高，達(dá)到59.9%，見表4。

表4 意愿分娩方式及原因分布情況[n(%)]

3討論

3.1文化程度與盆底認(rèn)知情況關(guān)系

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，包括產(chǎn)后夫妻生活質(zhì)量。部分人認(rèn)為陰道分娩是造成盆底功能障礙性疾病的主要原因，直接影響性生活質(zhì)量，從而忽略剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其對母兒本身的益處，從而選擇剖宮產(chǎn)。事實(shí)上，陰道分娩對盆底影響是可以通過鍛煉和治療進(jìn)行預(yù)防和恢復(fù)的。陰道分娩和剖宮產(chǎn)對盆底的長期影響無明顯差異。

本研究結(jié)果顯示文化程度高者對妊娠及分娩對盆底影響的正確認(rèn)知率高于文化程度相對低者。同時(shí)有研究表明，文化程度高的產(chǎn)婦更注重圍產(chǎn)期的鍛煉，其分娩后盆底肌力高于文化程度低者[5]。這些可能與文化程度高者多方面多途徑地了解相關(guān)知識有關(guān)。因而對于文化程度低者，要增強(qiáng)相關(guān)知識的宣傳，比如醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)講課，傳授陰道分娩的好處及剖宮產(chǎn)可能帶來的不利影響，在醫(yī)院開設(shè)分娩方式咨詢門診等讓孕婦及家屬在分娩前有更多的機(jī)會了解陰道分娩對母兒的益處。

3.2文化程度與盆底認(rèn)知及意愿分娩方式的關(guān)系

選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)功能是否存在保護(hù)作用仍存在爭議，分娩方式與盆底肌力異常之間是否相關(guān)目前仍無定論。有研究者提出剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后盆底功能及產(chǎn)后性功能的早期影響小于陰道分娩，但其優(yōu)越性僅局限于產(chǎn)后 90天內(nèi)。隨著時(shí)間的推移兩種分娩方式的產(chǎn)婦產(chǎn)后性功能均可恢復(fù)正常，不存在差異[6]，且半年內(nèi)其盆底脫垂和尿失禁的發(fā)生率無明顯差異[7]。但也有相關(guān)研究指出分娩1年內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩和經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦盆底肌力有差異[5]，分娩1年后兩組患者盆底功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，且圍產(chǎn)期鍛煉的女性，1年后陰道分娩組盆底肌力要高于剖宮產(chǎn)組[5]。因而，目前關(guān)于分娩方式對盆底的影響觀點(diǎn)不完全一致。本研究結(jié)果顯示：中高學(xué)歷組選則盡量陰道分娩率高于低學(xué)歷組，認(rèn)知正確率與選擇盡量陰道分娩之間成正相關(guān)。妊娠及分娩對于盆底影響的正確認(rèn)知，將有助于降低無指征剖宮產(chǎn)率。這與張軼嵐等人的研究結(jié)果相一致[9]。趙亞娟等在2007年的研究表明文化程度高者選擇剖宮產(chǎn)的幾率高，與本研究結(jié)果不符，考慮可能與對文化程度高低的分界點(diǎn)不一致、目前國家開放二胎政策，以及人們對剖宮產(chǎn)對母兒的影響的認(rèn)知改變[10]等有關(guān)。

3.3盆底認(rèn)知情況與實(shí)際分娩方式關(guān)系

女性盆底功能障礙性疾病是因多種因素共同作用最終導(dǎo)致盆底機(jī)械或神經(jīng)血管損傷引起的相關(guān)疾病，如與妊娠陰道分娩有關(guān)的壓力性尿失禁、盆底器官脫垂等[11]。一項(xiàng)關(guān)于分娩前后盆底功能的對比的研究結(jié)果顯示，妊娠分娩對盆底功能都有影響，與未生育女性比較，在壓力性尿失禁、大便失禁、膀胱移動(dòng)度及膀胱頸位置方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。本研究結(jié)果顯示，相當(dāng)一部分孕產(chǎn)婦及家屬缺乏對盆底功能影響的正確認(rèn)識，因害怕影響日后生活質(zhì)量而行選擇性剖宮產(chǎn)。文化程度相對高者對妊娠和分娩對盆底功能和性生活影響的認(rèn)識的正確率高于文化程度相對低者。對盆底功能影響的正確認(rèn)知直接關(guān)系到對分娩方式的選擇，它們之間呈正相關(guān)。認(rèn)知正確產(chǎn)婦意愿陰道分娩率及實(shí)際陰道分娩率均明顯高于認(rèn)知錯(cuò)誤產(chǎn)婦，且認(rèn)知情況與意愿分娩方式及實(shí)際分娩方式之間有相關(guān)性。而意愿分娩方式與實(shí)際分娩方式之間有相關(guān)性，堅(jiān)持盡量陰道分娩者陰道陰道分娩率為82.0%，明顯高于對分娩方式不是特別在意者陰道分娩率51.2%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

醫(yī)務(wù)人員在工作中反復(fù)向孕婦及家屬講明陰道分娩的益處，提倡鼓勵(lì)孕婦選擇陰道分娩，但近幾年來剖宮產(chǎn)率不降反升，尤其是無指證剖宮產(chǎn)率上升明顯[4]。其原因主要包括，孕婦及家屬對陰道分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知，對產(chǎn)程中胎兒缺氧的擔(dān)心，孕婦對分娩疼痛的恐懼，對日后盆底功能的擔(dān)心，以及醫(yī)院醫(yī)生對剖宮產(chǎn)指證沒有嚴(yán)格評估及相應(yīng)的監(jiān)管手段，加之現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，對于孕婦及家屬要求的無指證剖宮產(chǎn)不能很好的阻止等。因此，降低剖宮產(chǎn)率除了積極宣傳分娩方式對母兒利弊等影響外，還需要醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，對可能影響孕婦及家屬?zèng)Q定剖宮產(chǎn)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改善，如：及時(shí)與孕婦及家屬溝通，解除其相關(guān)思想顧慮，提高分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，允許家人陪伴分娩，提高并積極推廣產(chǎn)后盆底功能重建工作等等。

綜上，提高孕婦對盆底功能認(rèn)知度可以增加孕婦意愿陰道分娩率和實(shí)際陰道分娩率，提高關(guān)于妊娠和分娩對盆底功能影響的正確認(rèn)知度是提高陰道分娩率、降低選擇性剖宮產(chǎn)率的有效措施。