高 延,洪 琦,羅小杏,王 丹
(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院,廣東 深圳 518133)
馬術(shù)輔助干預(yù)(Equine-assisted interventions,EAI)是動(dòng)物輔助干預(yù)(animal-assisted inter ̄vention,AAI)的一個(gè)重要分支,是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個(gè)交叉領(lǐng)域,指在治療過程中納入馬作為一項(xiàng)治療因子的心理物理治療方法[1]。近年來國(guó)際上大量臨床研究和實(shí)踐顯示,馬術(shù)輔助干預(yù)能顯著改善一系列身心疾病患者的癥狀,如腦癱、注意缺陷多動(dòng)障礙、多發(fā)性硬化、腦外傷、中風(fēng)、唐氏綜合征、平衡障礙等疾病[2-5]。如今在瑞典等歐洲國(guó)家,馬術(shù)輔助康復(fù)治療已是政府基本醫(yī)療保障覆蓋的治療項(xiàng)目。孤獨(dú)癥譜系障礙(autistic spectrum disorder,ASD)是一種以社會(huì)交往障礙為核心表現(xiàn)的綜合征,是造成兒童精神殘疾的最直接原因之一。目前康復(fù)手段主要為藥物對(duì)癥干預(yù)、物理因子治療、行為學(xué)訓(xùn)練等。國(guó)外研究和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),將馬術(shù)輔助干預(yù)納入ASD的治療中,具有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。本研究旨在通過對(duì)ASD患者系統(tǒng)的訓(xùn)練流程及課程設(shè)置,初步探索馬術(shù)輔助康復(fù)治療對(duì)ASD患兒社交能力、認(rèn)知能力等方面的療效評(píng)價(jià)。
選取2017年1至6月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒童心理行為康復(fù)科門診就診的患兒,按照美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》(DSM-5)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合ASD癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),選取年齡4~18歲、目前未接受其他物理治療、大運(yùn)動(dòng)發(fā)育達(dá)到4歲水平且具有騎乘能力、臨床診斷為中度或以上的ASD患者20名(男16名,女4名),年齡4.5~18歲(8.1±3.4歲)。入組兒童排除聽力障礙及其他神經(jīng)發(fā)育障礙疾病。全部受試兒童均征求家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書。
1.2.1臨床資料采集和評(píng)估
入組患兒在馬術(shù)輔助干預(yù)前、后進(jìn)行事件相關(guān)電位(event-related potential,ERP)失匹配負(fù)波(mismatch negativity,MMN)和P50兩項(xiàng)神經(jīng)電生理指標(biāo)檢測(cè),評(píng)價(jià)患兒干預(yù)后前認(rèn)知加工和抑制無關(guān)刺激功能的變化。由熟知患兒情況的撫養(yǎng)人填寫基本情況調(diào)查表,并在患兒治療前、治療后分別填寫ABC量表(autistic behavior checklist,ABC)、社交反應(yīng)量表(social responsiveness scales,SRS)[6]、Achenbach兒童行為量表(child behavior checklist, CBCL)比較患者臨床量表評(píng)分變化。
1.2.2事件相關(guān)電位檢測(cè)
采用國(guó)際腦電學(xué)會(huì)10/20系統(tǒng)擴(kuò)展的德國(guó)Brain Products制造64導(dǎo)電極帽記錄,記錄時(shí)濾波帶通為0.016~100Hz,連續(xù)采樣頻率為500Hz。MMN檢測(cè)采用被動(dòng)聽覺oddball范式,通過立體聲音耳機(jī)左右同時(shí)給予出現(xiàn)概率為0.85的1 000Hz純音和出現(xiàn)概率為0.15的1 200Hz純音,分別作為標(biāo)準(zhǔn)刺激和偏差刺激。刺激持續(xù)時(shí)間300ms,間隔時(shí)間400ms,刺激總數(shù)為1 000次。P50檢測(cè)采用條件—測(cè)試刺激范式,條件刺激指前一個(gè)刺激S1,測(cè)試刺激為后一個(gè)刺激S2。每一對(duì)刺激中的前后兩個(gè)刺激時(shí)間間隔為500ms,每一對(duì)刺激時(shí)間間隔為3s,刺激總數(shù)為1 000對(duì)。兩個(gè)范式刺激聲強(qiáng)度均為80dB。測(cè)評(píng)無需被試主動(dòng)操作,按照國(guó)際指南[7],使兒童在坐位于檢測(cè)全程觀看其感興趣的無聲卡通片,以保證清醒睜眼且不對(duì)刺激聲音加以主動(dòng)注意。檢測(cè)由經(jīng)過神經(jīng)電生理理論及操作嚴(yán)格培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行。
1.2.3馬術(shù)輔助干預(yù)的訓(xùn)練方案
項(xiàng)目開始前由專科醫(yī)生對(duì)患兒家長(zhǎng)舉辦“馬術(shù)輔助康復(fù)治ASD”的專題講座,介紹馬術(shù)康復(fù)技術(shù)在國(guó)外的應(yīng)用歷程、治療機(jī)理,本項(xiàng)目的流程、課程設(shè)置等。
訓(xùn)練課程安排:全部課程為期12周,每周進(jìn)行1次,每次持續(xù)1h。按照語言表達(dá)、理解指令、眼神接觸、行為是否多動(dòng)4個(gè)指標(biāo),對(duì)患者進(jìn)行分組。選擇病情相近的3~4名患兒一組,每位患兒配1匹治療馬匹及1名馴馬員,每組由1名瑞典康復(fù)治療師擔(dān)任主訓(xùn)教師,1名康復(fù)輔助人員協(xié)助,家長(zhǎng)全程參與訓(xùn)練過程。
訓(xùn)練場(chǎng)地及訓(xùn)練團(tuán)隊(duì):選擇瑞典設(shè)立在深圳的一所具有馬術(shù)訓(xùn)練資質(zhì)的馬術(shù)學(xué)校,訓(xùn)練課程及流程設(shè)置由國(guó)內(nèi)發(fā)育行為兒科專家、物理治療師(physiotherapist,PT)、職業(yè)治療師(occupational therapist,OT)、語言治療師(speech therapist,PT)組成的團(tuán)隊(duì),參照歐洲馬術(shù)輔助訓(xùn)練基本內(nèi)容結(jié)合國(guó)內(nèi)馬術(shù)訓(xùn)練環(huán)境及人員情況制定,并經(jīng)過瑞典馬術(shù)康復(fù)專家認(rèn)定。
訓(xùn)練流程:學(xué)習(xí)穿戴訓(xùn)練裝具——親近及撫摸馬匹、眼神交流——上馬及放松訓(xùn)練——馬背平衡及互動(dòng)能力——騎乘中由治療師對(duì)患者分別從行為、動(dòng)作完成、語言能力等方面訓(xùn)練——領(lǐng)取食物喂飼馬匹——親近及撫摸馬匹與馬道別——整理物品脫下訓(xùn)練裝具。
訓(xùn)練要點(diǎn):①人與動(dòng)物間親密關(guān)系的建立,感覺馬匹、 撫摸馬匹、信任馬匹、飼養(yǎng)馬;②騎乘過程融合感知覺、平衡功能、對(duì)馬匹節(jié)律性運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)及調(diào)節(jié)能力、言語理解及溝通能力訓(xùn)練;③訓(xùn)練內(nèi)容從易到難,循序漸進(jìn);④訓(xùn)練過程強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)參與,即家長(zhǎng)、患兒、馴馬員、馬術(shù)治療師及馬匹密切配合,立體互動(dòng)。
20名兒童中有1人(男)各導(dǎo)聯(lián)未見明顯的MMN,數(shù)據(jù)分析中予以剔除,故最終進(jìn)行腦電數(shù)據(jù)分析為19人,出波率為95%。比較干預(yù)前后MMN在Fz點(diǎn)的潛伏期及波幅,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),且呈現(xiàn)干預(yù)后潛伏期縮短、波幅增大的變化趨勢(shì),見圖1。比較在干預(yù)前后Cz點(diǎn)S2/S1的P50波幅比值,呈現(xiàn)隨干預(yù)波幅比值下降的趨勢(shì),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
注:純音,標(biāo)準(zhǔn)刺激=1 000Hz,偏離刺激=1 200Hz。
表1 馬術(shù)輔助干預(yù)前、后患者事件相關(guān)電位各指標(biāo)的比較
參數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t PCz點(diǎn)S2/S1P50波幅比值 1.79±8.89 1.07±4.62 0.874 0.399Fz點(diǎn)MMN波幅(μv) -3.84±5.07 -4.256±4.86 -0.177 0.863Fz點(diǎn)MMN潛伏期(ms)162.33±45.09 142.67±40.73 1.342 0.207
SRS量表用以評(píng)價(jià)ASD兒童的社交功能損害情況,評(píng)分越高,癥狀越重。表2顯示,干預(yù)后SRS總分顯著降低(P<0.05)。ABC量表由于家長(zhǎng)觀察的ASD癥狀情況,干預(yù)后總分也顯著降低(P<0.05)。干預(yù)前后ASD患兒CBCL總分無明顯差異(P>0.05)。
表2 馬術(shù)輔助干預(yù)前、后患者臨床量表評(píng)分的
近5年來國(guó)外團(tuán)隊(duì)對(duì)馬術(shù)輔助干預(yù)康復(fù)治療應(yīng)用進(jìn)行了研究,絕大多數(shù)研究主要使用各種臨床量表進(jìn)行評(píng)價(jià),本研究首次采用事件相關(guān)電位指標(biāo)結(jié)合臨床量表,評(píng)估馬術(shù)輔助治療改善ASD兒童療效。MMN反映大腦對(duì)新傳入的偏離刺激成分、與之前重復(fù)刺激非匹配的記憶痕跡整合反應(yīng),參與的腦區(qū)包括顳葉聽覺加工部分和額葉前認(rèn)知加工部分[8],是評(píng)價(jià)兒童感知覺加工較好的指標(biāo),一般認(rèn)為潛伏期縮短反映了神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快,可能與突觸密度增加或功能提升有關(guān)。感覺門控指標(biāo)主要反映早期注意前驅(qū)加工過程,最常用聽覺誘發(fā)電位P50,反映了大腦皮層對(duì)聽覺刺激信息的早期注意初期階段的加工過程以及排除無關(guān)刺激傳入的自動(dòng)抑制初期抑制能力[9]。正常人的S2/S1的P50波幅值比值小于1[10],感覺門控水平正常,可防止復(fù)雜環(huán)境中豐富的刺激信息引起大腦皮層信息超載,進(jìn)而保護(hù)認(rèn)知功能的完整性。而某些精神疾病患者如精神分裂癥、抑郁癥等,無法抑制無關(guān)刺激的傳入。S2/S1比值越大,感覺門控功能越弱。本研究中馬術(shù)輔助康復(fù)治療前,ASD患者M(jìn)MN潛伏期在正常范圍,但S2/S1的P50波幅值比值大于1,提示ASD患者同樣存在對(duì)無關(guān)刺激抑制的功能障礙。經(jīng)過12周訓(xùn)練課程,這兩項(xiàng)電生理指標(biāo)都在干預(yù)后表現(xiàn)趨于改善的變化趨勢(shì),MMN潛伏期呈縮短趨勢(shì),S2/S1的P50波幅值比值呈減小趨勢(shì)。變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量小有關(guān)。SRS和ABC量表在干預(yù)后的得分減少,經(jīng)檢驗(yàn)有顯著性差異,表現(xiàn)出馬術(shù)輔助干預(yù)對(duì)患者的臨床癥狀,特別是與社交相關(guān)的癥狀改善較明顯。Hout等[11]研究者對(duì)60名2~14歲ASD患兒進(jìn)行為期10周每周1次的馬術(shù)輔助治療,并使用CARS兒童期孤獨(dú)癥評(píng)定量表和ATEC孤獨(dú)癥治療評(píng)定量表對(duì)治療前后功能改變進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示,患兒的ASD癥狀嚴(yán)重程度有顯著改善,其中受試者的社交能力及感覺認(rèn)知能力在所有觀測(cè)指標(biāo)中改善最為明顯。本研究結(jié)果與Hout等的研究具有一定的一致性。
馬術(shù)輔助干預(yù)并不僅僅是騎馬,還在騎行過程中引入相應(yīng)專業(yè)的治療師如PT、OT、ST、心理治療師等,運(yùn)用馬所特有的自然運(yùn)動(dòng)節(jié)律以及本能的基礎(chǔ)交流能力等內(nèi)在特性,進(jìn)行注意力、控制力、感覺統(tǒng)合、語言及非語言交流能力的訓(xùn)練[1],在發(fā)育行為兒科專家、專業(yè)治療師、馬術(shù)指導(dǎo)員及家長(zhǎng)等多方人員的參與下,實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)性的治療。從本研究訓(xùn)練流程及設(shè)置,通過以下方面達(dá)到相應(yīng)治療作用:①干預(yù)一般選擇騎馬速度為100~120米/分鐘的慢步,相當(dāng)于正常成年人的步速。三維立體空間運(yùn)動(dòng)重塑的試驗(yàn)結(jié)果表明,馬匹在慢速步行時(shí),呈現(xiàn)出3個(gè)軸面上的動(dòng)作:在左右軸上髖關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收,在前后軸上髖關(guān)節(jié)屈曲和伸展,在垂直軸上髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋。馬匹的肌肉運(yùn)動(dòng)信息可以通過患者下肢傳導(dǎo)至全身,輸入并易化了一種患兒平時(shí)沒有機(jī)會(huì)體驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)模式[12],促進(jìn)中樞神經(jīng)將馬術(shù)治療過程中來自身體各部位及外部環(huán)境對(duì)身體刺激的感覺信息加以組織,發(fā)展兒童對(duì)自身身體的感知,同時(shí)也刺激了前庭覺和本體覺的發(fā)展。②在騎乘教學(xué)過程中,治療師和訓(xùn)練師通過課程設(shè)置和教學(xué)訓(xùn)練任務(wù),可以幫助兒童提升認(rèn)知、語言、學(xué)習(xí)自我控制和注意力控制[13-14]。③兒童通過不斷的觀察到發(fā)出的指令與馬匹行為執(zhí)行之間的關(guān)聯(lián),理解外部互動(dòng),增強(qiáng)社交主動(dòng)性[15]。④和馬匹的身體接觸、日常照料馬匹,都能增強(qiáng)兒童與馬匹的情感連接,讓兒童更放松、減少焦慮情緒,再通過馬匹這個(gè)媒介,逐步發(fā)展出更多的情感體驗(yàn),促成與人的情感交流[16]。⑤運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練本身即可促使大腦分泌腦內(nèi)啡酞,下調(diào)多巴胺水平和多巴胺D2受體的表達(dá)[3],可改善ASD兒童多動(dòng)行為和注意力障礙。
既往國(guó)外的研究[11-16,3]顯示出馬術(shù)輔助干預(yù)在ASD輔助治療中,相對(duì)于傳統(tǒng)干預(yù)措施具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì),但若要全面應(yīng)用于臨床實(shí)踐,還有許多問題等待解決和完善。目前國(guó)外已發(fā)表的研究以小樣本患者的治療研究為主。進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì),將增加研究?jī)?nèi)在有效性和統(tǒng)計(jì)學(xué)外部有效性,更好排除混雜因素的干擾[17]。未來更多的大樣本、多中心、不同人種的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn),可提高將以往實(shí)驗(yàn)結(jié)論應(yīng)用到ASD患者人群的效能。目前對(duì)該治療機(jī)制的探索還停留在少量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床分析階段,訓(xùn)練方案也都在基本流程基礎(chǔ)上以個(gè)體化治療為主,使得每一個(gè)患者具體的治療經(jīng)歷可能不完全一樣。深入研究馬術(shù)輔助干預(yù)背后神經(jīng)遞質(zhì)、激素、神經(jīng)通路的作用機(jī)制,將有利于進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠?xùn)練設(shè)置,發(fā)展和規(guī)范更標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案,促進(jìn)更好的康復(fù)效果。此外,大部分研究采取的療效評(píng)價(jià)指標(biāo),基本上以臨床癥狀評(píng)估量表為主,如何認(rèn)識(shí)癥狀變化背后的生理病理本質(zhì),提示我們需要發(fā)展更敏感更有針對(duì)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)馬術(shù)輔助干預(yù)機(jī)制的深入研究,或?qū)?duì)拓展評(píng)價(jià)指標(biāo)、升級(jí)治療方案帶來新的契機(jī)。本研究既是國(guó)內(nèi)首家開展的馬術(shù)輔助康復(fù)研究,也是對(duì)ASD患者進(jìn)行馬術(shù)輔助干預(yù)的首次報(bào)道,同時(shí)探索了采用ERP神經(jīng)電生理指標(biāo)評(píng)價(jià)干預(yù)前后的效果,今后將在擴(kuò)大樣本量基礎(chǔ)上再做進(jìn)一步研究。