姜 燕，于 健，趙亞敏，李秀英，馬良坤

(1.東阿縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252201；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

醫(yī)護人員及時、準(zhǔn)確地評估分娩參數(shù)在臨床實踐中非常重要，評估產(chǎn)程進展的關(guān)鍵分娩參數(shù)包括宮頸擴張大小、胎先露最低點位置、胎方位等。在實際操作中，目前產(chǎn)程進展的評估主要依靠醫(yī)護人員進行“陰道指檢”或“肛診”。但該類方法不夠客觀，且可能增加產(chǎn)婦陰道感染的風(fēng)險。近年來，國內(nèi)外已有產(chǎn)科醫(yī)護人員嘗試用超聲評估分娩參數(shù)[1-4]。本研究旨在探討經(jīng)腹部聯(lián)合會陰超聲檢查判定分娩參數(shù)在產(chǎn)程觀察中的臨床應(yīng)用價值，摸索出一種客觀、無創(chuàng)、低風(fēng)險、可重復(fù)性強的手段，來替代傳統(tǒng)判定產(chǎn)程進展的檢查方法。

1資料與方法

1.1研究對象

本課題于2015年11月至2016年10月間，在東阿縣人民醫(yī)院產(chǎn)科招募足月孕婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎；②足月；③頭先露；④無妊娠期合并癥或并發(fā)癥；⑤無經(jīng)陰道分娩禁忌癥；⑥有陰道分娩意愿；⑦臨床資料完整；⑧無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨盆相對狹窄；②評估胎兒體重≥4 000g或<2 500g。本研究獲得東阿縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組孕婦均簽訂知情同意書。

1.2研究方法

根據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會及產(chǎn)科學(xué)組制定的《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》進行產(chǎn)程劃分及處理。具體措施如下：潛伏期每4小時進行1次產(chǎn)程評估；活躍期每2小時進行一次產(chǎn)程評估；第二產(chǎn)程每1小時進行一次產(chǎn)程評估。評估內(nèi)容：孕婦體溫、血壓、脈搏、心率、宮縮、疼痛評分、胎心、宮口擴張大小、頭先露最低點與坐骨棘位置關(guān)系、胎方位、產(chǎn)瘤大小、有無宮頸水腫、產(chǎn)程時間等。陰道內(nèi)診及超聲評估均在宮縮間歇期、平穩(wěn)呼吸下完成，間隔時間小于5分鐘，且陰道內(nèi)診大夫和超聲醫(yī)師分別記錄檢查結(jié)果，彼此無信息交流。本研究應(yīng)用二維(2 dimension，2D)Mindray M7筆記本超聲(中晚孕模式)經(jīng)腹部聯(lián)合會陰超聲進行檢查(經(jīng)腹部超聲掃查判定胎方位，經(jīng)會陰正中矢狀面超聲評估產(chǎn)程進展角，推定胎先露最低點位置；經(jīng)會陰超聲測定宮頸前后唇距離推定宮口大小)，操作由兩名產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)作完成(均有10年臨床工作經(jīng)驗及3年產(chǎn)科超聲操作經(jīng)驗)。

1.3觀察指標(biāo)

①腹部聯(lián)合會陰超聲檢查：胎方位、宮頸前后唇距離和產(chǎn)程進展角大小。產(chǎn)程進展角的測量如下：孕婦排空膀胱后，取膀胱截石位，暴露會陰，在超聲凸陣探頭上涂一層耦合劑，操作人員套一次性PE薄膜手套，將凸陣探頭(探頭頻率3.50～5.00MHz)置于恥骨聯(lián)合會陰部，在恥骨弓長軸的縱切面上，測量恥骨弓長軸水平線與恥骨弓下緣最低點和顱骨最突出點之間連線形成的角度，數(shù)據(jù)測量3次后取平均值，具體如圖1所示。②傳統(tǒng)陰道指檢：胎方位、宮口擴張大小(宮頸橫徑)和胎先露最低點與坐骨棘位置關(guān)系。

圖1 經(jīng)會陰超聲檢測測定產(chǎn)程進展角

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

利用卡方檢驗比較超聲檢查和傳統(tǒng)陰道指檢在判定胎方位準(zhǔn)確率的區(qū)別；使用線性回歸探討超聲檢查宮頸前后唇距離和陰道指檢宮頸擴張之間的關(guān)系；使用線性回歸分析產(chǎn)程進展角度數(shù)與陰道指檢評定的胎先露最低點位置的關(guān)系。統(tǒng)計分析均采用SPSS 18.0軟件包，雙側(cè)檢驗且P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本情況

本課題共納入100例經(jīng)陰道分娩的合格產(chǎn)婦，其中初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦55例。分娩結(jié)局：陰道成功分娩93例(其中4例采用胎頭吸引助產(chǎn))，陰道分娩成功率為93.00%；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)7例，其中3例因胎兒窘迫、2 例因持續(xù)性枕橫位、2例因胎頭下降停滯。

2.2超聲檢查和傳統(tǒng)陰道指檢在評價胎方位和宮頸擴張的差異

經(jīng)腹部聯(lián)合會陰超聲檢查胎方位的符合率為100.00%，傳統(tǒng)陰道指檢的符合率為74.76%，超聲檢查的準(zhǔn)確率顯著優(yōu)于陰道指檢(χ2=27.35，P<0.01)。經(jīng)會陰超聲檢查測量宮頸前后唇距離的平均值為5.70±2.55cm，傳統(tǒng)陰道指檢估算宮頸擴張的平均值為5.88±2.56cm，兩種方法的誤差平均值為0.15±0.36cm(95%CI：0.09～0.21)，絕對誤差平均值為0.31±0.23cm(95%CI：0.27～0.35)。以宮頸擴張1cm為間距進行分組，兩種方法的誤差及絕對誤差均低于0.50cm，見表1。

表1 超聲檢查-傳統(tǒng)陰道指檢評估宮頸擴張程度的差異性分析

注：相對誤差考慮超聲檢查測量與陰道指檢宮頸擴張數(shù)值間誤差的正負符號，絕對誤差不考慮正負符號。

2.3超聲檢查和傳統(tǒng)陰道指檢結(jié)果的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，經(jīng)腹部聯(lián)合會陰超聲檢查所得的宮頸前后唇距離與傳統(tǒng)陰道指檢評估宮頸擴張的結(jié)果呈明顯線性關(guān)系且高度正相關(guān)。

回歸方程：Y陰道指檢宮頸擴張值=1.03X-0.03(X：超聲檢查宮頸前后唇距離，R2=0.98，P<0.05)

經(jīng)腹部聯(lián)合會陰超聲所測量的產(chǎn)程進展角度數(shù)與傳統(tǒng)陰道指檢評估的胎先露最低點位置的結(jié)果也呈明顯的線性關(guān)系且高度正相關(guān)，見圖2。

回歸方程：Y產(chǎn)程進展角度數(shù)=10.68X+100.78(X：胎先露最低點位置，R2=0.89，P<0.05)

圖2 應(yīng)用線性回歸分析產(chǎn)程進展度數(shù)與胎先露最低點位置的關(guān)系

3討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)在產(chǎn)科臨床中占有重要位置，是救治產(chǎn)婦和新生兒行之有效的手段。我國的剖宮產(chǎn)率一直偏高，有的醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率甚至達到驚人的60%[5]。剖宮產(chǎn)率過高不僅未使母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率進一步下降，反而增加了母嬰并發(fā)癥和醫(yī)療成本[6-7]。造成高剖宮產(chǎn)率的重要原因之一是產(chǎn)程監(jiān)測體系的缺失，鑒于分娩過程的不可控和高風(fēng)險，找到客觀、準(zhǔn)確、簡單可行的方法來監(jiān)測產(chǎn)程顯得非常必要。

3.1傳統(tǒng)陰道指檢評估產(chǎn)程進展的局限性

產(chǎn)程圖常用來了解產(chǎn)程進展是否順利，但目前的產(chǎn)程圖存在一定程度的落后，我國專家明確提出Frideman產(chǎn)程圖已不再適用于現(xiàn)今產(chǎn)科的發(fā)展[8]。2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會及產(chǎn)科學(xué)組制定《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》，對產(chǎn)程進行重新劃分和定義，并對產(chǎn)程干預(yù)處理時機及剖宮產(chǎn)指征進行修改和詳細描述。據(jù)最新產(chǎn)程觀察評估的要求，需產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士定時通過陰道指檢或肛門指檢來估測產(chǎn)程進展，高達6～8次。該產(chǎn)程評估方法依賴助產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士的工作經(jīng)驗，存在較大的主觀性，同時被檢產(chǎn)婦需承受侵入性操作的痛苦，且增加了宮腔感染的風(fēng)險。

3.2腹部聯(lián)合陰道超聲檢查在監(jiān)測產(chǎn)程進展方面優(yōu)于傳統(tǒng)陰道指診

上世紀(jì)70年代起，超聲技術(shù)因其安全性和有效性，被作為一種診斷方法廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科檢查。2005年Dietz等首先將超聲技術(shù)應(yīng)用于盆底組織檢查，隨后越來越多的研究者探討超聲檢查在產(chǎn)程觀察中的價值。有研究證實經(jīng)腹部超聲用于檢查胎方位時，觀察者間一致性接近90%[9]。會陰或陰道超聲可通過測量宮頸擴張來評估產(chǎn)程進展[10]；會陰超聲可分析產(chǎn)程中的胎頭下降情況，從而預(yù)測分娩結(jié)局[11]。有研究比較超聲檢查和陰道指檢在宮頸擴張、胎先露下降和胎頭位置的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)超聲檢查在宮頸擴張方面的平均數(shù)據(jù)要比陰道指檢的數(shù)據(jù)小10mm，同時還發(fā)現(xiàn)超聲檢查的產(chǎn)程進展角度數(shù)和胎頭-會陰距離以及陰道指檢檢查的胎先露下降之間均有相關(guān)性，且發(fā)現(xiàn)陰道指檢在胎方位方面的準(zhǔn)確率遠低于超聲檢查[12]。

此外，有研究者研究對比了2D和3D會陰超聲的觀察者內(nèi)、觀察者間的相關(guān)性以及方法間的一致性，發(fā)現(xiàn)2D和3D超聲沒無明顯的差異，但2D超聲設(shè)備相對便宜且操作簡單，可在分娩室床旁進行分析，因此臨床操作時可優(yōu)先選擇2D超聲設(shè)備進行測量。

本研究發(fā)現(xiàn)利用2D床旁超聲進行腹部超聲檢查胎方位的符合率為100.00%，傳統(tǒng)陰道檢查的符合率為74.76%，前者明顯優(yōu)于后者。本研究還發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰超聲檢查宮頸前后唇距離與傳統(tǒng)陰道指檢評估宮頸擴張的結(jié)果呈明顯的線性正相關(guān)，同時經(jīng)會陰超聲測量產(chǎn)程進展角度數(shù)與陰道指檢所得的胎先露最低點位置也呈明顯的線性正相關(guān)，可見經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲檢查能替代傳統(tǒng)陰道指檢來監(jiān)測產(chǎn)程進展。

綜上所述，與傳統(tǒng)陰道指檢相比，2D超聲檢查可以準(zhǔn)確提供胎方位、宮口大小和產(chǎn)程進展角等有效的客觀分娩參數(shù)，同時還能動態(tài)顯示頭盆關(guān)系及產(chǎn)程進展情況，可為臨床醫(yī)師提供有力的決策依據(jù)，同時超聲檢查可減少陰道檢查的幾率，降低產(chǎn)婦的宮腔感染率，減少產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)的恐懼感，提高陰道試產(chǎn)率，有助于降低非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。故超聲檢查可應(yīng)用于產(chǎn)程觀察中，替代陰道指檢測來評估產(chǎn)程進展，且2D超聲在基層醫(yī)院已普及，超聲監(jiān)測一次性耗材少、經(jīng)濟、操作流程簡單易行，易于在基層醫(yī)院普及和推廣。