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兒童自閉癥(autism spectrum disorder，ASD)是一種嚴(yán)重的精神發(fā)育障礙性疾病，以語言障礙、社交障礙和刻板狹小興趣取向?yàn)樘卣?，是廣泛性發(fā)育障礙(PDD)的一種亞型，男性多見，多起病于嬰幼兒期。美國疾病控制中心的最近一項(xiàng)調(diào)查估計，在每68名美國兒童中就有1例患有ASD及相關(guān)疾病[1]，男女比例為(4～8):1。國內(nèi)對兒童ASD的患病率報道普遍較低，大多低于2‰，這可能與兒童ASD的定義方法和調(diào)查方法不同有關(guān)。兒童ASD是嬰幼兒常見的廣泛性發(fā)育障礙，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，因此，迫切需要探索兒童ASD的危險因素。在過去的幾十年里，許多研究探討了母孕期及圍產(chǎn)期不良因素與兒童ASD的關(guān)系，其中Dalman在1999年的研究報道了子癇前期可能是兒童ASD的獨(dú)立危險因素。

子癇前期定義為懷孕前血壓正常的孕婦在妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，又可稱為先兆子癇，為妊娠期特發(fā)疾病，可影響機(jī)體各器官系統(tǒng)。子癇前期是圍產(chǎn)期嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥之一。國外報道孕婦子癇前期的發(fā)病率約為3%～5%[2]。國內(nèi)報道約為9.4%[3]。子癇前期也是妊娠高血壓疾病之一，嚴(yán)重威脅著母兒健康，尤其是重度子癇前期，不及時治療可造成孕產(chǎn)婦死亡。因此，研究子癇前期與兒童ASD的相關(guān)性有重要意義。曾有研究表明子癇前期可增加兒童ASD的發(fā)生風(fēng)險[4]，但也有研究顯示兩者無相關(guān)性[5]。故而，子癇前期與兒童ASD發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性，仍然是一個重要的臨床問題。本文系統(tǒng)地回顧并進(jìn)行了Meta分析，對其加以更準(zhǔn)確的評估，為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1資料檢索

計算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane database、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，檢索時限從1950年1月至2016年9月，查找有關(guān)孕婦子癇前期與兒童ASD的研究，同時追索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，文種限中文和英文。中文檢索詞包括“子癇前期”“妊娠期高血壓疾病”“孤獨(dú)癥”“自閉癥”，英文檢索詞為“preeclampsia”“hypertensive disorder complicating pregnancy”“autism”“children autism”“childhood autism”“infantile autism”。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：病例對照研究、隊(duì)列研究或隨機(jī)對照試驗(yàn)；②研究對象：確診子癇前期的妊娠孕婦，結(jié)局為兒童ASD。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①無正常孕婦分組或者正常孕婦分組來源于其他文獻(xiàn)；②無可用數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)明顯錯誤的文獻(xiàn)；③對重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅收集選擇研究方法描述最詳細(xì)、數(shù)據(jù)最完整的研究數(shù)據(jù)；④綜述、病例報告、病例分析。

1.3試驗(yàn)篩選及資料提取

由兩名評價員以雙盲方式獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全文文獻(xiàn)，判斷是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并交叉核對納入文獻(xiàn)。如有分歧由第三方協(xié)助解決。資料提取內(nèi)容包括①一般信息：編號、評價員、文獻(xiàn)題目、第一作者、發(fā)表年份、國家(地區(qū))、研究類型及文獻(xiàn)原始出處、子癇前期確定方法、兒童ASD定義、混雜因素匹配；②受試對象：各組人數(shù)、研究對象數(shù)據(jù)來源、失訪人數(shù)、年齡；③隊(duì)列研究方法：暴露隊(duì)列的代表性、非暴露組的選擇、暴露的定義、研究開始時結(jié)果是否出現(xiàn)、結(jié)局事件的評估、隨訪時間、隨訪完整性；④病例對照研究方法：病例的定義、病例的代表性、對照的選擇、對照的定義、暴露的確定、無應(yīng)答率；⑤ASD兒童組和正常兒童組中其母親發(fā)生子癇前期的例數(shù)；⑥研究結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價

兩名評價員通過基于非隨機(jī)對照研究的評價量表The Newcastle-Ottawa Scale(NOS)評分表分別對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價。該量表滿分為9分，分別從研究人群選擇、可比性、結(jié)局三方面進(jìn)行評分，除了可比性為2分外，其余項(xiàng)目每條標(biāo)準(zhǔn)均為1分。本研究將1～3分、4～6分，7～9分分別視為低、中、高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。采用比值比(OR)及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)評價子癇前期與兒童ASD發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性。從研究中提取OR及95%CI進(jìn)行Meta分析。用Cochran Q檢驗(yàn)和Higgins I-squared統(tǒng)計檢驗(yàn)檢測研究的異質(zhì)性。采用敏感性分析探索研究之間異質(zhì)性的來源。I2<50%和P>0.1表示無顯著異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型計算合并效應(yīng)量，否則，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用亞組分析進(jìn)一步探討兒童ASD與妊娠期高血壓疾病臨床分類、統(tǒng)計方法、樣本大小、兒童性別、地理國籍之間的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的選擇及特征

通過標(biāo)題和摘要對1 023篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，初步評估后排除957篇文獻(xiàn)，剩66篇文獻(xiàn)。閱讀剩下的文獻(xiàn)后再排除31篇文獻(xiàn)(短篇論著、評論、評述)，余下35篇文獻(xiàn)。對余下文獻(xiàn)進(jìn)行全文分析，再排除11篇文獻(xiàn)(9篇數(shù)據(jù)部分缺失，2篇混雜因素?zé)o匹配)。最后納入24篇文獻(xiàn)，其中19篇文獻(xiàn)報導(dǎo)了子癇前期與兒童ASD的發(fā)生風(fēng)險，7篇文獻(xiàn)報道了妊娠期高血壓疾病與兒童ASD的發(fā)生風(fēng)險。納入和排除文獻(xiàn)的流程見圖1。納入文獻(xiàn)信息見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果(NOS評分)見表2。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程

表1 納入研究的基本特征

注：發(fā)育遲緩(developmental delays，DD)；未提及(not referred，NR)；美國(United States of America，USA)；國際疾病分類(international classification of diseases，ICD)；診斷與統(tǒng)計手冊(diagnostic and statistical manual，DSM)；自閉癥診斷訪談修正(autism diagnostic interview-revised，ADI-R)；自閉癥診斷觀察計劃(autism diagnostic observation schedule，ADOS)；“-”為無數(shù)據(jù)(none data)。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

注：*為該特征存在；×為該特征不存在；得分可分為0分(×)、1分(*)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1子癇前期與兒童自閉癥的關(guān)系

在納入的24項(xiàng)研究中，自閉癥兒童合計81 384例，同期正常兒童合計7 250 091例；分析結(jié)果顯示，孕婦發(fā)生子癇前期，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.44，95%CI：1.24～1.67，P<0.01)，見圖2。經(jīng)檢驗(yàn)，納入研究的異質(zhì)性為I2=77.0%，P<0.001。

2.2.2亞組分析情況

①妊娠期高血壓疾病臨床分類(子癇前期或高血壓)：分析結(jié)果顯示，孕婦發(fā)生子癇前期，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.31，95%CI：1.11～1.53，P<0.01)；孕婦發(fā)生高血壓，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險也顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.74，95%CI：1.44～2.10，P<0.01)。②研究類型(隊(duì)列研究或病例對照研究)：分析結(jié)果顯示，隊(duì)列研究和病例對照研究中孕婦發(fā)生子癇前期，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.28，95%CI：1.01～1.61，P<0.01；OR=1.57，95%CI：1.30～1.88，P<0.01)。③樣本大小(小于8 000或大于8 000)：分析結(jié)果顯示，樣本量小于8 000或大于8 000組中，孕婦發(fā)生子癇前期，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.31，95%CI：1.02～1.67，P<0.01；OR=1.58，95%CI：1.31～1.90，P<0.01)。④兒童性別(匹配或未匹配)：分析結(jié)果顯示，性別匹配組與不匹配組孕婦發(fā)生子癇前期，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.42，95%CI：1.16～1.75，P<0.01；OR=1.45，95%CI：1.13～1.86，P<0.01)；⑤兒童年齡(匹配或未匹配)：分析結(jié)果顯示，年齡匹配組與不匹配組孕婦發(fā)生子癇前期，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.55，95%CI：1.28～1.87，P<0.01；OR=1.28，95%CI：1.00～1.63，P<0.01)。⑥國籍(美國或其他國家地區(qū))：分析結(jié)果顯示，不論美國還是其他國家孕婦發(fā)生子癇前期，其兒童發(fā)生自閉癥的風(fēng)險均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.64，95%CI：1.33～2.03，P<0.01；OR=1.31，95%CI：1.08～2.58，P<0.01)。具體結(jié)果見表3。

表3 子癇前期與自閉癥相關(guān)性的亞組分析

注：OR為比值比(odds ratio)；LCI為可信區(qū)間下限(low confidence interval)；HCI為可信區(qū)間上限(high confidence interval)；*為兩篇研究(Stein D，2006年；Moore G S，2012年)分別報道了自閉癥與高血壓、子癇前期的相關(guān)性。

2.2.3偏倚風(fēng)險評估

對所納入的研究做漏斗圖，結(jié)果表示無明顯發(fā)表偏倚，見圖3。采用Egger’s和Begger’s回歸檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果P=0.901、P=0.174，表示無明顯發(fā)表偏倚。

2.2.4敏感性分析

對納入的研究進(jìn)行敏感性分析，依次逐一剔除研究后，異質(zhì)性未發(fā)生改變，各合并效應(yīng)量OR無明顯改變，結(jié)果與剔除前總體趨勢一致，見圖4。

圖3 子癇前期與自閉癥Meta分析漏斗圖

圖4 子癇前期與自閉癥Meta分析敏感性分析圖

3討論

3.1研究背景

兒童自閉癥是嬰幼兒最嚴(yán)重的精神發(fā)育障礙性疾病之一，各國學(xué)者對自閉癥病因的研究極為關(guān)注。以往資料表明，子癇前期可增加兒童自閉癥發(fā)生的風(fēng)險[7，11，26]；也有研究顯示，子癇前期與兒童自閉癥之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6，13，21]，但是由于分析樣本數(shù)有限，可能造成結(jié)果的差異。有38%的自閉癥兒童不能獨(dú)立生活，給社會和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，明確子癇前期與兒童自閉癥發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性，將會有重要的臨床和社會意義。因此，本文對所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，研究結(jié)果表明子癇前期將增加兒童自閉癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.2子癇前期增加兒童自閉癥風(fēng)險相關(guān)機(jī)制

子癇前期增加兒童自閉癥發(fā)生風(fēng)險的機(jī)制主要與子癇前期增加血管損傷、增強(qiáng)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、限制胎盤的氧氣和養(yǎng)分轉(zhuǎn)移、增加胎兒生長受限和進(jìn)行性低氧血癥發(fā)生風(fēng)險等有關(guān)。第一，子癇前期發(fā)生的中心環(huán)節(jié)是內(nèi)皮細(xì)胞的受損，而導(dǎo)致母體內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和內(nèi)皮功能失調(diào)的主要成分是胎盤來源過多的血管內(nèi)皮生長因子的可溶性受體-1?？扇苄允荏w-1的增多導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子降低，從而使其在促進(jìn)血管發(fā)生、形成和維持功能方面的作用減弱，并引起嚴(yán)重的胎兒和胎盤水腫，這直接增加了兒童心血管和神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險，包括自閉癥[12]。第二，有研究顯示子癇前期母體體內(nèi)炎癥細(xì)胞因子反應(yīng)性升高，炎癥反應(yīng)過度激活，各種炎性細(xì)胞因子和抗體可穿過胎盤，影響胎兒的大腦，引發(fā)兒童自閉癥[27]。第三，有報道顯示，高達(dá)44%的自閉癥患兒母親孕期存在緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，推測可能與母體血液激素分泌增加有關(guān)，如腎上腺素可引起胎盤血管收縮，使胎盤血流量減少，在增加母親子癇前期發(fā)生風(fēng)險的同時，影響胎兒腦部血流量水平，造成胎兒腦部結(jié)構(gòu)或功能的異常。母親子癇前期又可加重胎兒腦部缺血缺氧，從而更加影響胎兒大腦發(fā)育[28]。最后，子癇前期是導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限的危險因素，Polo-Kantola等[24]的研究也報道了胎兒窘迫與低氧血癥直接增加兒童自閉癥的發(fā)生。因此猜測，子癇前期通過限制胎兒宮內(nèi)生長和導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育異常，增加兒童自閉癥的發(fā)生。

3.3研究結(jié)果

本研究結(jié)果亞組分析進(jìn)一步顯示，單純發(fā)生子癇前期的孕婦與正常孕婦相比，兒童自閉癥發(fā)生風(fēng)險顯著增加(OR=1.31)；而患妊娠期高血壓疾病的孕婦，其兒童自閉癥發(fā)生風(fēng)險更高(OR=1.74)，原因可能與孕婦發(fā)生更嚴(yán)重的子癇或高血壓導(dǎo)致嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局有關(guān)。

3.4異質(zhì)性來源

本研究的異質(zhì)性可能與地理區(qū)域、統(tǒng)計方法、樣本大小、兒童性別和年齡有關(guān)。由于研究中樣本數(shù)較少，在選擇偏倚上的異質(zhì)性是不可避免的。為了探索異質(zhì)性的來源，本文做了亞組分析，結(jié)果表明，子癇前期預(yù)測兒童自閉癥的發(fā)生風(fēng)險不受以上混雜因素的影響。

3.5本研究的優(yōu)勢

本次Meta分析是研究子癇前期和兒童自閉癥發(fā)生風(fēng)險的一個全面系統(tǒng)的回顧。它有一定的優(yōu)勢：①大量的參與者和病例數(shù)量保證了統(tǒng)計資料和結(jié)論的可靠性；②本研究結(jié)果為研究子癇前期和兒童自閉癥發(fā)生風(fēng)險提供了一個良好估計；③研究結(jié)果可以避免回憶偏倚，因?yàn)榇蠖鄶?shù)數(shù)據(jù)為病例對照研究，亞組分析結(jié)果也證明患妊娠期高血壓疾病的孕婦，其兒童自閉癥發(fā)生風(fēng)險顯著增高。

3.6本研究的不足

本研究存在以下局限性：①本研究中選擇的文獻(xiàn)是回顧性、觀察性研究，并無前瞻性隊(duì)列研究。因此，它可能更容易產(chǎn)生分析偏倚；②納入的研究主要是在美國和歐洲完成的，因此結(jié)論可能不適合應(yīng)用于其他種族；②雖然大多數(shù)研究已經(jīng)對最重要的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整，但是這些調(diào)整在不同的研究中有許多不同之處，可能影響本研究分析的結(jié)果。子癇前期與兒童自閉癥相關(guān)性需要未來更多的臨床研究加以闡明。

綜上所述，子癇前期不僅是導(dǎo)致胎兒和孕產(chǎn)婦死亡的危險因素，可能也與兒童自閉癥發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。全世界兒童自閉癥的流行趨勢已使自閉癥成為迫切需要解決的社會問題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究技術(shù)和手段不斷進(jìn)步，加強(qiáng)產(chǎn)前子癇前期的診斷和治療，可能對于減少兒童自閉癥的發(fā)生有重要價值。