石 宇，羅海愉，鄧玉清，孔鳳貝，楊曉東，劉 俐，陳 蕓，張蒂榮*

(北京大學深圳醫(yī)院 1.超聲科；2. 婦產(chǎn)科,深圳 福田518036)

本研究提出FOCR的概念，其指卵圓孔通道提前閉合或其他心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常(如左心發(fā)育不良綜合征、主動脈縮窄等)引起的狹窄，導致卵圓孔通道處血流通過受阻，本研究將前者定義為原發(fā)性FOCR，后者為繼發(fā)性FOCR。并分析近6年在我院分娩的35例可疑胎兒FOCR，及提前閉合病例資料及聲像學特征，結(jié)合480例正常對照組聲像學特征和血流動力學特點，探討產(chǎn)前超聲對FOCR的定量分型診斷的價值及對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料2013年1月至2018年1月在我院行三級結(jié)構(gòu)檢查并分娩的12456例胎兒，臨床診斷為胎兒原發(fā)性FVO R/C患者的26例，繼發(fā)性FVO R/C患者9例。所有患者均在我院接受產(chǎn)前三級超聲檢查，并提示胎兒FVO R/C?；颊吣挲g24-36歲，平均29.5±2.1歲，孕齡26-41周，平均34.1± 3.2周。均為單胎妊娠，不伴有心臟及其它結(jié)構(gòu)畸形，均否認孕期感染史、無放射性異常暴露史、無心臟病家族史等高危因素。另選取480例孕26-41周的正常胎兒做對照組。

1.2儀器與方法應(yīng)用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，R6-2C 2D/3D 容積探頭，工作頻率4-8 MHz。測量各心腔大小，測量主動脈及肺動脈瓣上的峰值血流速度。測量卵圓孔通道的內(nèi)徑，在卵圓孔通道處測量卵圓孔瓣的過隔血流峰值流速(均指右向左血流)，測量右上肺靜脈血流的峰值流速(均指向心血流)。

1.3超聲評定胎兒原發(fā)性FVOR/C標準卵圓孔瓣處內(nèi)徑<3 mm、 Vm-FVO≥40 cm/s及Vm-PV≥40 cm/s。

1.4超聲評定胎兒繼發(fā)性FVOR/C標準卵圓孔瓣處內(nèi)徑<3 mm、 Vm-FVO<20 cm/s及Vm-PV<20 cm/s。卵圓孔提前關(guān)閉時內(nèi)徑為0 mm，無過隔血流。

2 結(jié)果

正常對照組與病例組間測量結(jié)果見表1，其中26例原發(fā)性FOCR，Vm-FVO≥40 cm/s及Vm-PV≥40 cm/s與正常對照組差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)見表2；以Vm-FOC≥40 cm/s且 Vm-PV≥40 cm/s為界值診斷原發(fā)性FOCR的靈敏度：92.3%，特異度：88.9%。9例繼發(fā)性FOCR，Vm-FVO<20 cm/s及Vm-PV<20 cm/s與正常對照組差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)見表3；診斷繼發(fā)性FOCR其靈敏度：67%，特異度：100%。26例原發(fā)性FOCR中，3例36、38、40周的胎兒超聲心動圖提示合并右心增大、三尖瓣反流等。密切觀察，超聲每周2次監(jiān)測隨訪，其中1例出現(xiàn)右心進一步增大，三尖瓣反流量增加，并出現(xiàn)心包積液，同時合并胸腹腔積液、靜脈導管a波反向，心律失常，于38周前提前分娩；另23例胎兒在超聲密切隨訪下足月分娩。26例胎兒于出生后1天、1個月復查經(jīng)胸超聲心動圖：出生后1天復查較產(chǎn)前無明顯變化，1個月后新生兒左右心比例恢復正常，心包積液及三尖瓣反流消失；1例合并三尖瓣畸形者存在三尖瓣中度反流；5例房間隔膨出瘤；4例卵圓孔未閉；2例動脈導管未閉。9例繼發(fā)性FOCR中，4例診斷為左心發(fā)育不良綜合征，全部引產(chǎn)并由尸檢證明。5例診斷為主動脈縮窄，1例引產(chǎn)，3例產(chǎn)后手術(shù)，1例引產(chǎn)后因肺動脈高壓放棄手術(shù)，見表4。

表1 26例原發(fā)性FVO R/C胎兒臨床資料及超聲心動圖結(jié)果

表2 正常對照組與FOCR組FVO、Vm-FVO 及Vm-PV測值比較

注：FVO：卵圓孔通道內(nèi)徑；▲：原發(fā)FVO R/C組與正常對照組相比；*：繼發(fā)性FVO R/C組與正常對照組相比.

表3 原發(fā)性及繼發(fā)性FVO R/C胎兒超聲診斷敏感性，特異性

表4 35例FVO R/C超聲特征及臨床資料

3 討論

卵圓孔通道與卵圓孔是胎兒時期特有的解剖結(jié)構(gòu)，均為胎兒血液循環(huán)的重要通道之一，解剖學上是兩個完全不同的結(jié)構(gòu)，組織學上，胎兒期卵圓孔和卵圓孔瓣處在完全不同的兩個發(fā)育階段；卵圓孔通道的通暢對胎兒的生長發(fā)育至關(guān)重要，胎兒期來自母體胎盤含氧量較高的動脈血經(jīng)過臍靜脈，通過靜脈導管處加速后直接匯入下腔靜脈，而由于卵圓孔特殊的解剖位置及卵圓孔的特殊結(jié)構(gòu)：卵圓孔瓣的定向開放，使得含氧較高的來自母體的血液從下腔靜脈高速進入右房后大部分(75%以上)直接經(jīng)卵圓孔瓣進入左房參與體循環(huán)。正是胎兒期卵圓孔、卵圓孔瓣及靜脈導管的存在，保證了胎兒從母體較直接的獲得到足夠的含氧量較高的血來完成發(fā)育。如果任何原因(原發(fā)或繼發(fā))導致血液通過的最重要的通道之一：卵圓孔通道內(nèi)徑變小，使得通過的血流受限甚至提前部分或完全性閉合，則可引起一系列的血流動力學改變，進而引起相應(yīng)胎兒心臟形態(tài)及功能上的改變，最常見的有右心擴大、三尖瓣返流、右心功能不全、胎兒心衰、心包腔積液、胎兒水腫，甚至出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。

關(guān)于FOCR的研究[1,2]已有很多報道。FOCR的定義：卵圓孔內(nèi)徑<3 mm；超聲診斷標準：卵圓孔血流峰值速度>120 cm/s[3,4]。本研究認為應(yīng)用卵圓孔通道內(nèi)徑更為準確，且卵圓孔通道內(nèi)徑<3 mm作為診斷FOCR的標準。胎兒期卵圓孔和卵圓孔通道是完全不同的兩個概念。在臨床上所謂的FOCR，實際上是指通過卵圓孔通道的血流受限，因為當卵圓孔直徑大于3 mm，而卵圓瓣開放內(nèi)徑小于3 mm時，通過卵圓孔通道的血流仍然是受限的，因此將FOR改為FOCR更為準確。在脈沖多普勒定量診斷上，卵圓孔血流峰值速度>120 cm/s這一診斷標準測量重復性較差。本組資料中，原發(fā)性FOCR的胎兒Vm-FVO明顯大于相應(yīng)孕周的正常胎兒的Vm-FVO，原發(fā)性FOCR病變組Vm-FVO：58.50±16.51 cm/s，而正常對照組為27.10±14.24，26例臨床證實的FOCR中無1例測得卵圓孔血流峰值速度>120 cm/s。

FOCR臨床干預及預后的不同，主要取決于其病因類型。按其病因，可將FOCR分為兩類，一類是卵圓孔瓣自身病變導致其提前閉合而引發(fā)的一系列病理生理改變，其特征為不合并其他心內(nèi)畸形者，即原發(fā)型FOCR。其病理生理學基礎(chǔ)為左右心房壓力差的改變：左房流入血量因卵圓孔通道的狹窄而減少，引起的左房壓力下降，繼而使得右房與左房的壓差及肺靜脈與左房的壓差增大，因此種類型不伴有其它心內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常，因此，右房與左房的壓差及肺靜脈與左房的壓差增大，使得Vm-FVO及Vm-PV變快。本組資料也顯示，原發(fā)性FOCR的胎兒Vm-FVO及Vm-PV明顯大于相應(yīng)孕周的正常胎兒的Vm-FVO及Vm-PV：原發(fā)性FOCR病變組Vm-FVO：63.62±16.52 cm/s，而正常對照組為33.10±6.24 cm/s，其差別有統(tǒng)計學意義；原發(fā)性FOCR病變組Vm-PV：44.27±4.29 cm/s，而正常對照組為29.31±4.02 cm/s，其差別有統(tǒng)計學意義。以Vm-FVO≥40 cm/s及Vm-PV≥40 cm/s為其診斷標準，診斷靈敏度：92.3%，特異度：89.8%。隨訪結(jié)果表明，此類型胎兒如沒有發(fā)生卵圓孔瓣的提前完全閉合，沒有出現(xiàn)胎兒心衰的表現(xiàn)可以考慮臨床期待治療，預后良好，其原因為FOCR到卵圓孔通道提前閉合是一個動態(tài)過程，這個過程的進展程度決定其并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及胎兒的預后。本組數(shù)據(jù)顯示原發(fā)性卵圓孔血流受限僅有少部分病例進展到卵圓孔提前閉合的程度，大部分仍為不同程度的右心功能不全，即便是出現(xiàn)早期的右心衰的表現(xiàn)—靜脈導管a波反向及心包腔積液等，提前分娩后新生兒預后均較好。一般情況下，在胎兒心衰聲像出現(xiàn)前及時終止妊娠，預后通常較好。

FOCR繼發(fā)于其它心內(nèi)畸形者，特別是引起左心流出道梗阻的先天性心臟病，本組主要為左心發(fā)育不良綜合征及主動脈縮窄。此種類型的FOCR，病因為左心流出道梗阻，病理生理學基礎(chǔ)仍然為左右心房壓力差的改變：左心流出道梗阻引起的左房壓力增加，使得右左心房壓差、肺靜脈與左心房間壓差減小，雖然影像上也表現(xiàn)為卵圓瓣開放受限，但實質(zhì)是卵圓瓣因壓力原因被動開放受限。特征性的表現(xiàn)為頻譜多普勒Vm-FVO及Vm-PV均降低，或卵圓孔處呈現(xiàn)左向右為主的血流信號。本組9例繼發(fā)性FVO R/C中，除一例以左向右為主外，其余卵圓孔處的血流仍以右向左為主，Vm-FVO及Vm-PV均小于20 cm/s與正常對照組差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；應(yīng)用Vm-FVO<20 cm/s及Vm-PV<20 cm/s診斷繼發(fā)性FOCR其靈敏度：67%，特異度：100%。

總之，因Vm-FVO及Vm-PV血流動力學的改變反應(yīng)了FOCR病理生理改變，也為臨床找到一種有效確定FOCR的產(chǎn)前分型診斷的方法，對圍生期胎兒健康具有十分重要的意義。