鐘曉鳴，李彥明，李 娟，馬 翔，何瑞利

(河南大學淮河醫(yī)院 心內(nèi)科,河南 開封475000)

急性冠脈綜合征(ACS)包括急性心肌梗死(AMI)、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，近年來呈高發(fā)勢態(tài)，其病死率較高，嚴重危害患者健康，是冠狀動脈疾病死亡主要原因之一[1]。目前經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)仍是治療ACS重要手段。但PCI術(shù)后易發(fā)生心肌損傷，并發(fā)心源性猝死、AMI再發(fā)作、支架再狹窄等心血管不良事件，導致治療失敗或死亡，分析其原因可能與PCI圍術(shù)期腫瘤壞死因子(TNF-α)、hs-CRP等炎性因子大量增加有一定關(guān)聯(lián)性[2]。近年來研究顯示，CRP介導的炎性反應在冠脈粥樣硬化的發(fā)病機制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[3]。大量數(shù)據(jù)顯示，早期冠脈粥樣硬化斑塊中CRP處于異常表達狀態(tài)，含量顯著上升[4,5]。本研究旨在通過ACS患者手術(shù)前后血清hs-CRP水平檢測，觀察PCI術(shù)對血清hs-CRP水平影響，并分析其與預后相關(guān)性，以期為ACS的治療及預后提供準確依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年3月至2016年3月住院部ACS患者145例(設(shè)為ACS組)，男92例，女53例，年齡49-76歲，平均年齡(66.3±8.2)歲，合并糖尿病者12例，合并高血壓24例，合并高脂血癥15例，有吸煙史28例，其中急性心肌梗死(AMI)患者65例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者80例，均行經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療，并選80例同期健康體檢者設(shè)為對照組，男52例，女28例，年齡50-77歲，平均年齡(67.3±8.5)歲，兩組年齡性別等資料比較無明顯差異(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 經(jīng)冠狀動脈造影劑、心電圖檢查確診，符合美國心臟病學會2007年制定的《冠狀動脈綜合征診斷標準》[6]；伴發(fā)胸悶、胸痛等癥狀；AMI、UA診斷參照WHO制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》中相關(guān)診斷標準[7]；PCI治療者；年齡48-78歲；PCI術(shù)前未進行其他相關(guān)治療者；心功能分級(NYHA)：Ⅰ-Ⅲ級；患者及其家屬知情并簽署自愿同意書者。

1.2.2排除標準 有PCI史或抗凝藥物禁忌癥者；既往有冠脈搭橋治療史者；凝血功能障礙者；合并嚴重肝腎功能疾病史者；近期服用替格瑞洛藥物者；存在周圍血管病變疾病史者；合并急性炎癥、呼吸系統(tǒng)疾病者；合并活動期消化道潰瘍、免疫系統(tǒng)缺陷及惡性腫瘤疾病者。

1.3方法

1.3.1PCI手術(shù)方法 (1)術(shù)前：急診手術(shù)者術(shù)前給予300 mg氯吡格雷口服+0.3 g阿斯匹林嚼服；擇期手術(shù)患者給予75 mg氯吡格雷(1次/d)口服+0.3 g阿斯匹林嚼服(1次/d)治療，最少連服3 d。常規(guī)他汀類藥物口服治療，同時給予對癥藥物治療。(2)術(shù)中操作：選取股動脈依據(jù)Judkin’s法進行冠狀動脈造影(CAG)，并行PCI術(shù)。術(shù)中經(jīng)股動脈灌注普通肝素，首次100 U/kg，手術(shù)過程中時長每延長一小時，則追加肝素1 000 U。按PCI術(shù)操作步驟對病變部位置入支架。(3)術(shù)后治療：皮下注射低分子肝素5 000 U/次，2次/d，5-7 d；口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，9-12個月；口服阿斯匹林100 mg/次，1次/d，長期服用；同時積極治療合并癥，常規(guī)口服他汀類藥物治療。

1.3.2分組方法 出院后經(jīng)門診、電話隨訪6個月統(tǒng)計MACE發(fā)生情況，包括死亡、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)、并發(fā)急性心肌梗死。根據(jù)PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP升高情況分為A、B兩組，并根據(jù)PCI術(shù)后48 h后血清hs-CRP升高情況分為 C、D兩組，對比分析術(shù)前血清hs-CRP升高及術(shù)后48 h血清hs-CRP升高對患者6個月內(nèi)預后MACE發(fā)生率的預測價值。

1.3.3檢測方法 (1)采集處理：取患者外周靜脈血3 ml，常溫下離心分離(3 000 r/min，5 min)，取血清，-20℃保存?zhèn)錂z。(2)檢測：采用膠乳顆粒增強免疫透射比濁法檢測hs-CRP；(3)儀器與試劑盒：儀器為日本奧林巴斯AU5400型全自動生化分析儀，試劑盒購自芬蘭Orion公司，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結(jié)果

2.1血清hs-CRP水平比較ACS組PCI術(shù)前5 min、術(shù)后48 h血清hs-CRP水平均高于對照組，且不同類型間血清hs-CRP水平比較差異顯著，均高于對照組(P<0.05)；PCI術(shù)后48 h ACS患者血清hs-CRP水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，見表1。

2.2MACE發(fā)生情況本研究145例ACS患者，術(shù)后隨訪6個月，出現(xiàn)心功能不全8例，心律失常19例，心源性死亡2例，急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG) 0例，共29例患者，MACE發(fā)生率為20.00%(29/145)。

2.3A、B兩組MACE發(fā)生率比較根據(jù)PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP升高情況分組，A組(血清hs-CRP≥10 mg/L)35例、B組(血清hs-CRP<10 mg/L)110例，經(jīng)統(tǒng)計分析A組非致死性心肌梗死、心源性死亡、MACE總發(fā)生率均高于B組(P<0.05)，而心律失常、心功能不全、CABG等發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 ACS患者血清hs-CRP水平比較

注：與對照組比較，1)P<0.05；與UA患者比較，2)P<0.05；與PCI術(shù)前5 min比較，3)P<0.05

表2 A、B兩組MACE發(fā)生率比較n(%)

注：與B組比較，1)P<0.05

2.4C、D兩組MACE發(fā)生率比較根據(jù)PCI術(shù)后48 h血清hs-CRP升高情況分組，C組(血清hs-CRP≥10 mg/L)82例、D組(血清hs-CRP<10 mg/L)63例，經(jīng)統(tǒng)計分析C組非致死性心肌梗死、心源性死亡、心律失常、心功能不全、單一不良心血管事件發(fā)生率與D組比較無明顯差異(P>0.05)，而C組MACE總發(fā)生率高于D組，見表3。

表3 C、D兩組MACE發(fā)生率比較n(%)

注：與D組比較，1)P<0.05

3 討論

近年來人們逐漸認識到動脈粥樣硬化不僅是脂質(zhì)聚集，而且是一個慢性炎癥過程。研究表明，血清hs-CRP水平變化與冠心病炎癥反應程度相關(guān)，其與冠心病的發(fā)生進展密切相關(guān)[8]。相關(guān)研究證實，ACS病理基礎(chǔ)為炎癥細胞導致斑塊纖維基質(zhì)降解，分泌大量炎性細胞因子，抑制血管平滑肌細胞的增殖，最終可導致斑塊破裂，發(fā)生ACS[9]。以上認為炎性反應為斑塊破裂發(fā)生的內(nèi)因，是其觸發(fā)機制，且表明炎性反應與ACS發(fā)生進展密切相關(guān)，而血清hs-CRP能較準確反映機體炎癥狀態(tài)。因此檢測血清hs-CRP水平對ACS疾病診斷及預后危險評估具有重要價值。

3.1hs-CRP與ACS

hs-CRP是反映機體炎癥反應程度的重要指標，常用于檢測機體急性損傷或炎癥的存在。當機體發(fā)生急性損傷或感染時，機體產(chǎn)生急性時相反應，IL-6等細胞因子大量釋放，誘導肝臟細胞產(chǎn)生CRP，造成血液中CRP在損傷后6-8 h內(nèi)顯著上升，72 h內(nèi)可達到高峰。美國AHA小組報告中指出，檢測血清CRP水平有助于冠心病危險度評估：若血清CRP水平>3 mg/L則預示冠心病預后危險度增加；若血清CRP>10水平mg/L則提示患者可能合并急性炎性疾病[10]。斑塊破裂是ACS病發(fā)生基礎(chǔ)，在肖學慧等[11]研究中表明，斑塊破裂主要是由于局部炎癥反應增強所致，也是ACS發(fā)生的始動因素。趙斌等[12]研究指出，冠狀動脈粥樣斑塊中血清hs-CRP水平隨炎癥反應的程度加重而升高，血清hs-CRP水平越高則粥樣斑塊的穩(wěn)定性就越差，病情越嚴重。本研究結(jié)果顯示，ACS組PCI術(shù)前血清hs-CRP水平均高于健康對照組(P<0.05)，說明ACS患者中血清hs-CRP較正常狀態(tài)明顯上升，其可能與活動進展期粥樣斑塊的炎癥刺激和組織損傷有關(guān)。但ACS病情進展導致hs-CRP水平增高，還是hs-CRP水平增高造成了ACS病情進展，還需進一步證實。在前瞻性健康研究提示，hs-CRP高表達患者，發(fā)生中風或心肌梗死風險增加2倍，血管疾病發(fā)生風險則增加4倍，且血清hs-CRP是不良心血管事件發(fā)生的獨立危險因素[13]。

3.2PCI手術(shù)對血清hs-CRP水平影響

PCI術(shù)能通過支架植入解除冠狀動脈狹窄，改善心肌血液供給，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效確切，且能顯著改善患者心絞痛。但PCI術(shù)中支架植入會損傷血管內(nèi)皮，導致斑塊破裂。本研究中對術(shù)前5 min及術(shù)后48 h血清hs-CRP水平檢測發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后48 h ACS患者血清hs-CRP水平較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，與王緯[14]文獻相符。在王建軍等[15]研究中指出，PCI術(shù)會導致ACS患者術(shù)后血清hs-CRP水平顯著增加，且冠狀動脈病變越復雜水平升高越明顯。PCI術(shù)后hs-CRP水平升高因素可能有：(1)PCI術(shù)會損傷血管內(nèi)膜，造成斑塊破裂出血，釋放趨化因子、炎癥介質(zhì)，誘導釋放多種炎癥細胞因子，其中以TNF-α和白細胞介素-1β(IL-1β)最為重要。IL-1β和TNF-α能增加IL-6含量，誘導肝臟分泌hs-CRP。(2)缺血再灌注損傷，使T淋巴細胞等免疫細胞活化，釋放大量炎性介質(zhì)，加劇局部炎癥反應。(3)支架作為異體物質(zhì)，侵入機體，引起炎癥細胞局部浸潤[16,17]。

3.3血清hs-CRP水平與術(shù)后MACE發(fā)生的關(guān)系

PCI作為一種機械手段，雖能減輕冠狀動脈狹窄，但對減輕血管炎癥反應，延緩粥樣硬化進程無明顯干預效果。因此ACS患者在PCI治療后，其預后效果仍與機體炎癥反應的程度密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP≥10 mg/L患者術(shù)后6個月心源性死亡發(fā)生率、MACE總發(fā)生率均高于PCI術(shù)前5 min血清hs-CRP<10mg/L患者，差異顯著；說明術(shù)前hs-CRP≥10 mg/L術(shù)后6個月 MACE發(fā)生率增加，提示PCI術(shù)前檢測血清hs-CRP對術(shù)后MACE的發(fā)生具有重要預測價值。國內(nèi)幸世峰[19]、金靜[20]研究顯示，PCI術(shù)后患者心血管事件和冠狀動脈再狹窄情況和炎癥細胞活化程度密切相關(guān)。因此對于PCI術(shù)前hs-CRP≥10 mg/L的患者，給予阿司匹林及他汀類藥物強化治療，以降低術(shù)后MACE的發(fā)生，改善預后。

本研究根據(jù)PCI術(shù)后48 h血清hs-CRP升高情況分組，術(shù)后48 h血清hs-CRP≥10 mg/L患者MACE總發(fā)生率高于術(shù)后48 h血清hs-CRP<10 mg/L，但對于單一心血管不良事件發(fā)生率無顯著差異，可能由于術(shù)后48 h血清hs-CRP升高為一過性、暫時性升高，使部分術(shù)前血清hs-CRP<10 mg/L患者進入C組，但對整體心血管不良事件比較仍存在顯著差異。另外術(shù)后48 h血清hs-CRP一過性升高主要是因為術(shù)中血管損傷導致，無法準確反映粥樣斑塊情況，因此術(shù)后48 h血清hs-CRP水平對單一心血管不良事件發(fā)生率無預測價值，但對總心血管不良事件仍具有預測價值。

綜上，ACS患者血清hs-CRP水平表達異常，PCI術(shù)可在短期內(nèi)加重冠狀動脈炎癥，導致血清hs-CRP水平升高，PCI手術(shù)前后檢測ACS患者血清hs-CRP水平(血清hs-CRP≥10 mg/L)對術(shù)后6個月短期預后評估有一定的預測價值，術(shù)前檢測ACS患者血清hs-CRP水平對預防MACE的發(fā)生更有價值，有助于臨床指導用藥，以改善預后。