任大鵬，吳雪洋，楊 雪，潘洪飛，范秀東，任曉楠，李春日△

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽(yáng) 110034； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽(yáng) 110847)

根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，人的整個(gè)身體由十二條經(jīng)絡(luò)連接，穴位可以反映疾病和治愈疾病。六陽(yáng)經(jīng)直接連接到耳，六陰經(jīng)連接到相應(yīng)的陽(yáng)經(jīng)并間接連接到耳。耳廓的狀況取決于全身所有的器官，五臟(肝、心、脾、肺、腎)及六腑(胃、小腸、大腸、膽、膀胱、三焦)。耳廓微系統(tǒng)反映整個(gè)身體狀況并用來(lái)診斷和治療疾病。耳療法被定義為“是一種通過(guò)刺激外耳表面或外耳，使身體其他部位的病理狀況緩解的醫(yī)療保健模式”[1]。耳穴療法最初是由法國(guó)醫(yī)學(xué)博士Paul Nogier在1950年首次提出，并首創(chuàng)一個(gè)倒置的胎兒形態(tài)外耳的概念[2]。雖然經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)的機(jī)制尚不明確，但是F. Deriu在最近的研究中發(fā)現(xiàn)，TENS在外周神經(jīng)引起腦干水平的塑性變化。從世界范圍看，耳穴治療有多種形式，其中包括耳針、穴位按摩、耳穴拔罐、艾灸、穴位注射以及tVNS[3-4]，并已有相關(guān)研究報(bào)道其有效性。目前世界衛(wèi)生組認(rèn)為,耳穴療法將會(huì)成為最流行的替代療法之一[5]。

耳穴療法是通過(guò)刺激外耳的特定區(qū)域治療疾病的方法，其療效已在廣泛的疾病中證實(shí)，包括抑郁[6]、昏迷[7]、毒癮[8]、高血壓[9]、偏頭痛[10]及各種疼痛綜合征[11]、更年期綜合征[12]、尋常性銀屑病[13]等。耳迷走神經(jīng)來(lái)自上神經(jīng)節(jié)并分為兩支，一只加入耳后神經(jīng)，而另一支分布到耳廓后面及外耳道的皮膚。目前大多數(shù)學(xué)者的研究思想更傾向于耳穴治療的機(jī)制是由于迷走神經(jīng)的刺激產(chǎn)生的，很少有學(xué)者注意到耳穴的血液灌注。與耳穴療法的療效相比，機(jī)制的研究甚少，因此本文利用激光散斑系統(tǒng)觀察耳廓前區(qū)耳穴微血管灌注的特征。

1 研究對(duì)象

1.1 一般資料

本研究對(duì)象包括50例健康志愿者，納入研究47例，男35例，女12例，年齡(21.78±2.16)歲，體質(zhì)量(65.09±8.01)kg，身高(170.96±10.78)cm，受試者全部來(lái)自遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)生。所有受試者均知情研究試驗(yàn)方案，并在參加試驗(yàn)之前對(duì)他們進(jìn)行了所有相關(guān)程序的解釋。該協(xié)議經(jīng)由遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2011KT-009)，所有受試者均無(wú)酗酒史和吸煙史，且均為右利手。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

健康受試者年齡18≤<30；右利手；無(wú)酗酒史和吸煙史；自愿接受試驗(yàn)且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

所有不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；所有患者有耳洞者；有耳外傷史者；曾患耳部疾病者；耳畸形患者；在過(guò)去的3個(gè)月里有服用擴(kuò)血管藥物者。

2 研究方法

2.1 耳穴定位與命名

圖1表1顯示，根據(jù)1992年10月國(guó)家頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·耳穴名稱與定位》[14]將耳廓分為耳輪、耳舟、對(duì)耳輪、耳屏、對(duì)耳屏、三角窩、耳甲及耳垂八大分區(qū)。其中耳輪區(qū)的耳尖、耳舟區(qū)的風(fēng)溪，對(duì)耳輪區(qū)的交感，耳屏區(qū)的外耳、屏尖、外鼻、腎上腺、咽喉、內(nèi)鼻、屏間前，對(duì)耳屏區(qū)的屏間后、皮質(zhì)下、對(duì)屏間、緣中和腦干，耳甲區(qū)的闌尾、艇角、膀胱、腎、輸尿管、艇中穴均為線或點(diǎn)，無(wú)法精確測(cè)量其血流值，因此未納入此次研究。

圖1 耳穴標(biāo)準(zhǔn)定位示意圖注：其中耳尖、風(fēng)溪等穴均為點(diǎn)或線，其血流值不能精確測(cè)量

2.2 觀測(cè)方法

實(shí)驗(yàn)室的溫度保持在25 ℃，空氣中的相對(duì)濕度至少應(yīng)為30%。在觀察之前，囑受試者靜臥10 min以適應(yīng)室內(nèi)環(huán)境。首先，參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·耳穴名稱與定位》[14]中的標(biāo)準(zhǔn)耳穴定位圖(如圖1)，在受試者左右耳上分別畫出耳穴圖。采取左側(cè)臥位使右耳充分暴露，用激光多普勒血流系統(tǒng)觀察并測(cè)量耳廓不同部位的血流量。確保受試者在進(jìn)行測(cè)量時(shí)處于正確的位置，調(diào)整掃描頭與受測(cè)面垂直夾角15°，并確保掃描窗口與受測(cè)面的距離在10～38 cm，使圖像處于中心位置。休息10 min后，用同樣的方法觀察左耳。根據(jù)之前畫好的耳穴圖，用多邊形在屏幕上截取每個(gè)耳穴的血流值，導(dǎo)出PDF文件進(jìn)行整理分析。

表1 耳穴小分區(qū)及其相應(yīng)編號(hào)

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

首先將試驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)Excel2007整理，然后使用SAS9.4軟件，選擇一般線性回歸模型GLM(General Linear Model)過(guò)程進(jìn)行分析，左右耳各個(gè)大分區(qū)以及小分區(qū)之間微循環(huán)血流量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)alpha取0.05。

3 結(jié)果

3.1 左耳與右耳之間比較

表2圖2顯示，將左耳血流值與右耳血流值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，得出結(jié)果(F=5.87，P=0.0155，P<0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。GLM過(guò)程最小二乘法均值多重比較，采用Tukey 法比較，右耳血流LSMEAN值=214.43，左耳血流LSMEAN值=217.31，可見左側(cè)血流量高于右側(cè)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 左耳與右耳LSMEAN血流值比較

注：左耳與右耳血流LSMEAN值比較:*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3.2 大分區(qū)之間的比較

表3圖3顯示，耳穴分為耳輪、耳舟、對(duì)耳輪、三角窩、耳屏、對(duì)耳屏、耳甲以及耳垂8個(gè)大分區(qū)，比較這8個(gè)大分區(qū)的血流值分布情況。結(jié)果顯示，三角窩的血流LSMEAN值為257.97，耳屏的血流LSMEAN值為156.75。耳輪血流LSMEAN值為189.29，耳舟血流LSMEAN值為251.76，對(duì)耳輪血流LSMEAN值為212.91，對(duì)耳屏血流LSMEAN值為188.70，耳甲血流LSMEAN值為251.90，耳垂血流LSMEAN值為217.66。耳屏的血流值最小，耳輪和對(duì)耳屏區(qū)的血流值略高于耳屏(P<0.05)，耳輪與對(duì)耳屏的血流值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)耳輪與耳垂的血流值較高，二者血流值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。耳舟、三角窩、耳甲的血流值最高，三者血流值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)其各區(qū)域上述的血流值的分布情況，大致將這8個(gè)大分區(qū)分為4份，按照從小到大的順序：血流值最小區(qū)-耳屏區(qū)，血流值較小區(qū)-對(duì)耳屏區(qū)、耳輪區(qū)，血流值較大區(qū)-對(duì)耳輪區(qū)、耳垂區(qū)，血流值最大區(qū)-耳舟區(qū)、三角窩區(qū)、耳甲區(qū)。

圖2 左耳與右耳LSMEAN血流圖

表3 耳廓各大分區(qū)LSMEAN血流值比較P值

圖3 大分區(qū)LSMEAN血流值注：大分區(qū)中1=耳輪，2=耳舟，3=對(duì)耳輪，4=三角窩，5=耳屏，6=對(duì)耳屏，7=耳甲，8=耳垂

3.3 小分區(qū)之間的比較

圖4顯示，比較63個(gè)小分區(qū)的血流分布特點(diǎn)(F=9.53，P<0.0001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小分區(qū)的血流分布不連續(xù)且50區(qū)即脾穴血流值最高，其間斷處分別為22～23、30～31、35～36、51～52、52～53、55～56。

圖4 小分區(qū)LSMEAN血流值

4 討論

4.1 耳穴療法的發(fā)現(xiàn)

20世紀(jì)50年代，法國(guó)醫(yī)生Paul從一位華僑用燒灼耳穴的方法治療坐骨神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)中得到啟示，經(jīng)過(guò)潛心研究于1957年在《德國(guó)針術(shù)雜志》中首次介紹耳穴圖，首次提出“胚胎倒影”概念，并使用血管自主信號(hào)(vascular autonomic signal, VAS)方法觀察、刺激某些特殊點(diǎn)，可探測(cè)到自主信號(hào)振幅的變化。耳穴研究者隨即應(yīng)用VAS法準(zhǔn)確定位耳穴，并判斷身體的局部出現(xiàn)病理狀態(tài)是否與耳穴或敏感點(diǎn)有關(guān)系[2]。目前主要有兩種重要的“耳穴圖”，即歐洲“耳穴圖”和中國(guó)“耳穴圖”。盡管有許多存在于世界各地未經(jīng)認(rèn)證的“耳穴圖”，其所謂的“反射系統(tǒng)”與解剖學(xué)關(guān)系并不明確，但這些“耳穴圖”制定理念為“倒置的胎兒形態(tài)”是一致的。

4.2 耳與經(jīng)絡(luò)臟腑

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅。”人體經(jīng)絡(luò)縱橫交錯(cuò)分布全身而匯聚于頭面七竅，耳位于頭部?jī)蓚?cè)為“清竅”之一，司聽覺，主平衡，與十二經(jīng)脈直接或間接相連。《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“耳者，宗脈之所聚?！庇捎谌砀鞔竺}絡(luò)匯聚于耳，使耳與全身各部及臟腑發(fā)生密切聯(lián)系。同時(shí)刺激耳穴可以疏通經(jīng)脈、運(yùn)行氣血、調(diào)和陰陽(yáng)、扶正祛邪，從而達(dá)到防治疾病的目的。

《靈樞·脈度》：“腎氣通于耳。”《素問(wèn)》中則提到“心開竅于耳”“肝病者，虛則耳無(wú)所聞”?！峨y經(jīng)·四十難》中有：“肺主聲，令耳聞聲?！薄独逭茨σg(shù)》把耳分為心、肝、脾、肺、腎5部，即“耳珠屬腎(耳垂)，耳輪屬脾，耳上輪屬心(對(duì)耳輪)，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”。耳者腎之竅，是人體對(duì)外聯(lián)系的重要器官，與腎、心、肝膽、肺、脾等臟腑在生理病理上密切相關(guān)。臟腑的功能狀態(tài)可以通過(guò)耳穴反映出來(lái)，同時(shí)耳穴也可以治療相應(yīng)臟腑的疾病。

4.3 耳部解剖學(xué)特點(diǎn)

4.3.1 左右耳血流灌注特點(diǎn) 耳廓前面有來(lái)自顳淺動(dòng)脈的分支，耳廓的后面有耳后動(dòng)脈，兩者皆來(lái)自于頸外動(dòng)脈[15]。左頸總動(dòng)脈直接起自主動(dòng)脈弓，而右頸總動(dòng)脈則來(lái)源于頭臂干[22]。左右兩側(cè)的血管來(lái)源不同，血流灌注亦略有差異，為兩側(cè)耳部不同的血液灌流提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

4.3.2 耳廓部各大分區(qū)的血流分布 耳廓存在著兩個(gè)網(wǎng)狀的血管吻合,即三角窩處和耳甲處網(wǎng)狀血管吻合,這兩處網(wǎng)狀血管最終在對(duì)耳輪相重疊[16]。可見，三角窩區(qū)、耳甲區(qū)以及耳輪區(qū)血管網(wǎng)密集，因此血流最豐富。耳屏區(qū)主要是大血管(顳淺動(dòng)脈)的分布而網(wǎng)狀血管分支較少，因此血流相對(duì)較少。同時(shí)，耳廓部的神經(jīng)分布較為廣泛，并且在一定程度上相互重疊。主要有來(lái)自脊神經(jīng)頸叢發(fā)出的耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)，來(lái)自三叉神經(jīng)發(fā)出的耳顳神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及舌咽神經(jīng)的分支[17]。 耳廓神經(jīng)分布亦存在兩個(gè)神經(jīng)叢，即耳三角窩神經(jīng)叢與耳甲神經(jīng)叢[16]。由此可見，耳甲區(qū)與三角窩區(qū)不但有豐富的網(wǎng)狀血管吻合，亦有廣泛的神經(jīng)分布，因此血流灌注較高。耳穴在臨床應(yīng)用以及文獻(xiàn)記載中，多采用耳甲區(qū)和三角窩區(qū)穴位治療疾病。

4.3.3 耳廓部小分區(qū)的血流分布 圖4顯示，本試驗(yàn)將耳廓八大分區(qū)又分為63個(gè)小分區(qū)，這些小分區(qū)的血流灌注不連續(xù)，出現(xiàn)突然的升高或降低，根據(jù)血流不連續(xù)的部位又可將這63個(gè)小分區(qū)分為四大塊：1區(qū)～30區(qū)即為耳輪、耳舟及對(duì)耳輪的穴位分布；31區(qū)～35區(qū)即為三角窩區(qū)穴位分布；36區(qū)～55區(qū)為耳屏、對(duì)耳屏以及耳甲穴位分布；56區(qū)～63區(qū)為耳垂區(qū)的穴位分布。其分布規(guī)律與耳穴的分區(qū)以及耳廓表面解剖密切相關(guān)，耳輪、耳舟及對(duì)耳輪均靠近耳廓后側(cè)，三角窩靠近耳廓上方，位于耳輪與對(duì)耳輪之間的凹溝，耳屏、對(duì)耳屏及耳甲則靠近耳廓前方，耳垂位于耳廓下方。由此可見，這些不連續(xù)的血流分布特點(diǎn)又為耳穴的分區(qū)提供了一定的理論基礎(chǔ)。其中脾穴的血流值最高，明顯高于其他耳穴。脾穴具有消化食物、健脾化濕、化生氣血、營(yíng)養(yǎng)肌肉、維持血液正常循環(huán)的功能，位于耳甲腔的后上方，即耳甲13區(qū)屬于耳甲穴。耳甲腔迷走神經(jīng)的耳支分布于耳甲的凹陷部和隆起的后部，面神經(jīng)可能與迷走神經(jīng)的耳廓支一起分布于耳甲的凹陷及其隆起的小部分區(qū)域[18]。耳甲處血管密集血流豐富且有迷走神經(jīng)的分布，迷走神經(jīng)興奮時(shí)，也即副交感(末梢分泌乙酰膽堿)神經(jīng)興奮，使血管擴(kuò)張，血流灌注增加，耳甲區(qū)的血流值較高。脾臟出現(xiàn)病變可以刺激耳甲區(qū)的脾穴，如患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘、食欲不振以及白帶過(guò)多等脾系疾病時(shí)，可以通過(guò)針刺耳甲區(qū)的脾穴進(jìn)行治療。從這種情況看來(lái)，耳甲部有豐富的神經(jīng)血流分布，且脾穴的血流值明顯高于其他，其間似有直接或間接的關(guān)聯(lián)，但這種關(guān)系有待于進(jìn)一步的探討。

從本研究結(jié)果不難看出，耳廓的血流灌注主要分布在耳甲區(qū)、耳舟區(qū)以及三角窩區(qū)，耳甲區(qū)有比較清晰的神經(jīng)叢且有迷走神經(jīng)耳支的參加，所以根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以及耳穴的分布規(guī)律，臟腑疾患的敏感點(diǎn)大多可以在耳甲區(qū)找到，其次針刺三角窩區(qū)和耳舟區(qū)也會(huì)得到很好的療效[21]。本研究利用激光多普勒系統(tǒng)測(cè)量各個(gè)耳穴區(qū)域的血流灌注，為耳穴的臨床實(shí)踐及科研方向提供一定的理論依據(jù)。目前，耳穴療法在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，但對(duì)其機(jī)制特點(diǎn)卻眾說(shuō)紛紜，希望通過(guò)相關(guān)學(xué)者的共同努力，對(duì)耳穴的機(jī)制特點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步的探索研究，為臨床治療提供更加完善可信的資料，推動(dòng)耳穴療法的臨床治療不斷進(jìn)步發(fā)展。