何絮然，倪光夏，毛 潔

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029； 2. 江蘇省第二中醫(yī)院，南京 210017)

清宮術(shù)是刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù)，是臨床最常用的人工流產(chǎn)方法之一。清宮手術(shù)雖時(shí)間很短，但仍會給患者帶來難以忍受的痛感。同時(shí)手術(shù)過程中，子宮頸、子宮內(nèi)壁遭受機(jī)械性刺激易引起迷走神經(jīng)興奮，也面臨著發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究報(bào)道，在無任何鎮(zhèn)痛措施下施行清宮術(shù)時(shí)，約98%的患者訴有疼痛，其中中重度疼痛(VAS≥4分)發(fā)生率高達(dá)85%，而人流綜合征的發(fā)生率亦高達(dá)73.6%[2-3]。清宮術(shù)中疼痛及人流綜合征的高發(fā)生率現(xiàn)狀，決定了圍手術(shù)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施的必要性。目前臨床多采用西藥麻醉方法有全麻、宮頸旁阻滯等，但均存在諸如呼吸抑制、局麻藥物毒性反應(yīng)、術(shù)中術(shù)后心臟驟停等風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，若患者合并有過敏性哮喘、瘢痕子宮、子宮肌瘤等麻醉藥物禁忌癥則無法使用?；谖魉幝樽礞?zhèn)痛有限的應(yīng)用范圍及高風(fēng)險(xiǎn)，尋求一種安全、高效、副反應(yīng)少的新型鎮(zhèn)痛方法，無疑是當(dāng)前迫切需要解決的問題。筆者導(dǎo)師倪光夏教授近年來專注于針刺在婦科疾病中的應(yīng)用研究，特別是以“超前鎮(zhèn)痛”理論為指導(dǎo)，術(shù)前電針八髎穴用于清宮術(shù)鎮(zhèn)痛已取得良好療效。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其思路與方法總結(jié)如下。

1 針刺超前鎮(zhèn)痛用于清宮術(shù)療效確切

超前鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激開始之前采用鎮(zhèn)痛方案，降低神經(jīng)系統(tǒng)對隨后刺激性疼痛的敏感化，同時(shí)減輕手術(shù)引起的炎性反應(yīng)，從而減輕疼痛[5-6]。已有研究發(fā)現(xiàn)，針刺的鎮(zhèn)痛效應(yīng)可持續(xù)到術(shù)后3 h左右，并具有抗炎等后效應(yīng)[7]?；诖?，針刺被應(yīng)用于手術(shù)超前鎮(zhèn)痛領(lǐng)域，其有效抑制疼痛、減少麻醉藥物及止痛藥物的副作用、提高術(shù)后生活質(zhì)量等優(yōu)勢逐漸顯露[8]。近年來，已有醫(yī)家將針刺超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于清宮術(shù)中，并取得良好效果。阮冉[9]等為觀察針刺在清宮術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，在術(shù)前和術(shù)中針刺合谷(補(bǔ)法)、三陰交(瀉法)、足三里(補(bǔ)法)、地機(jī)(瀉法)穴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺可顯著減輕清宮術(shù)中、術(shù)后疼痛程度及人流綜合征發(fā)生程度。孫昊[10]進(jìn)一步使用電針針刺雙側(cè)髂脊前直下5橫指凹陷中(經(jīng)驗(yàn)穴)、單側(cè)地機(jī)、三陰交及血海等腧穴，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛有效率100%，且體會到鎮(zhèn)痛效果與術(shù)前針麻誘導(dǎo)時(shí)間具有較強(qiáng)的相關(guān)性?，F(xiàn)有的臨床研究中，以經(jīng)驗(yàn)取穴為主，此類穴位雖鎮(zhèn)痛效果確切，但缺乏手術(shù)特異性，且各醫(yī)家選穴及操作手法不盡相同，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)靈活有余的特色，但同時(shí)也反映出規(guī)范化不足的短板，不利于臨床推廣。

2 針刺八髎穴超前鎮(zhèn)痛用于清宮術(shù)理論基礎(chǔ)

八髎穴是指雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎8個(gè)穴位。自先秦時(shí)代起，歷代醫(yī)家關(guān)于八髎穴的鎮(zhèn)痛作用都有較多的描述，早期以腰部疾患為主。如《素問·骨空論》曰：“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間。”隨著臨床實(shí)踐的增加，后世醫(yī)家不斷擴(kuò)展針刺八髎穴鎮(zhèn)痛作用的主治范疇，將其應(yīng)用于婦科病癥。如《類經(jīng)圖翼》[11]：“上髎，主治婦人陰中癢痛，赤白帶下?！薄夺樉募滓医?jīng)》[12]曰：“女子赤白瀝，心下積脹，次髎主之?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》[13]云：“中髎治……婦人月事不調(diào)?！薄夺樉募滓医?jīng)》[12]：“女子下蒼汁不禁，赤瀝……下髎主之?！睆纳峡芍?，八髎穴主治婦人病療效確切，尤善治療婦科痛癥，而文獻(xiàn)中的記載為后世臨床應(yīng)用八髎穴治療婦科痛癥奠定了堅(jiān)實(shí)的文獻(xiàn)基礎(chǔ)。

倪光夏結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐，認(rèn)為清宮術(shù)所并發(fā)的疼痛系外力鈍器創(chuàng)傷沖任及胞宮脈絡(luò)所引起。術(shù)中沖任、胞宮突遭機(jī)械外力損傷，氣機(jī)升降失常，氣機(jī)不暢，腑氣不通，氣血紊亂，氣滯血瘀；復(fù)加沖任功能失調(diào)，離經(jīng)之血不循常道，瘀血滯留，不通則痛，發(fā)為本病。八髎穴系足太陽膀胱經(jīng)腧穴，位于腰骶部，與腎經(jīng)、督脈關(guān)系密切。督脈與任脈、沖脈一源三歧，膀胱與腎互為表里，腎主藏精，因此八髎穴具有強(qiáng)腰壯腎、調(diào)補(bǔ)沖任、調(diào)經(jīng)理氣、行血散瘀之功效，因而奠定了其用于清宮術(shù)鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)。

3 八髎穴現(xiàn)代解剖學(xué)特點(diǎn)奠定其應(yīng)用于婦科痛證的基礎(chǔ)

八髎穴位于骶骨后面的4對骶后孔，其中上髎穴淺層布有臀中皮神經(jīng)，深層有骶1神經(jīng)；次髎穴、中髎穴在臀大肌起始部，當(dāng)髂外側(cè)動靜脈后支處，分別為骶2神經(jīng)、骶3神經(jīng)后支通過處；下髎穴在臀大肌起始部，有臀下動靜脈分支，有骶4神經(jīng)通過。而骶2～骶4神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維組成骨盆神經(jīng)叢，主要支配盆底器官功能。因骶神經(jīng)緊貼骶骨前緣骶前孔出口處，當(dāng)深刺八髎穴時(shí)很容易刺激到骶神經(jīng)干，而骶神經(jīng)根包括副交感傳出和傳入、軀體運(yùn)動及感覺等4種不同功用的神經(jīng)纖維，能產(chǎn)生針刺信號傳入與支配盆腔臟器傳出神經(jīng)的高度重合[14]，進(jìn)而產(chǎn)生止痛作用。而子宮以宮頸口的神經(jīng)分布最為豐富，宮頸旁主要神經(jīng)支配即為骨盆神經(jīng)叢，子宮頸和陰道上段的痛覺主要由副交感神經(jīng)的感覺神經(jīng)纖維傳遞，通過骶神經(jīng)傳至中樞，子宮頸內(nèi)口和子宮峽部有極為敏感的感覺神經(jīng)叢，故該處的痛覺可經(jīng)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩種神經(jīng)纖維傳至中樞。八髎穴的解剖定位及周圍神經(jīng)分布與子宮神經(jīng)分布高度吻合，因而決定了其在婦科疼痛疾病的療效基礎(chǔ)。

4 實(shí)踐

圖1顯示，倪光夏從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合八髎穴定位特點(diǎn)，制定了針刺八髎穴的進(jìn)針時(shí)間、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度及施針方法等一系列操作規(guī)范即臨床操作步驟：多在清宮術(shù)前20 min開始施針，患者取俯臥位，充分暴露骶部皮膚。一般從下髎穴向上髎穴依次進(jìn)針。常規(guī)消毒后，用“華佗牌”直徑0.30 mm、長75 mm的一次性無菌針灸針快速破皮。下髎穴可垂直進(jìn)針，中髎穴針尖向下呈75°角進(jìn)針，次髎穴呈50°進(jìn)針，上髎穴可呈30°進(jìn)針，均進(jìn)針2.5～2.8寸，行提插捻轉(zhuǎn)(捻轉(zhuǎn)角度<90°，提插深度0.5～1.0寸)，平補(bǔ)平瀉，針體刺激相應(yīng)骶神經(jīng)得氣后，使下髎穴針感向肛周擴(kuò)散，中髎穴、次髎穴向會陰部放射。雙側(cè)下髎、中髎穴加用電針刺激，可使用華佗牌SDZ-V型電子針療儀，選用疏密波，頻率為2/10 Hz，調(diào)整電針強(qiáng)度以患者耐受為度，留針20 min后起針，隨即實(shí)施手術(shù)。以此為規(guī)范，筆者將其應(yīng)用于清宮術(shù)鎮(zhèn)痛取得了顯著效果。

圖1 八髎穴定位及針刺方向

5 典型病案

患者張某，住院號76499，女，43歲，職員，于2016年5月20日至江蘇省第二中醫(yī)院婦科就診。主訴停經(jīng)40 d，要求終止妊娠。患者平素月經(jīng)規(guī)律，2/24～25 d，量中等，色鮮紅，無明顯痛經(jīng)。末次月經(jīng)色質(zhì)量如常，停經(jīng)以來無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。子宮附件彩超示宮內(nèi)早孕，相當(dāng)于6W3D+/-7D。診斷早孕，藥流后行清宮術(shù)。術(shù)前應(yīng)用電針八髎穴超前鎮(zhèn)痛(操作同前)，留針20 min后起針，隨機(jī)行常規(guī)清宮術(shù)?；颊呤中g(shù)過程中無明顯疼痛，術(shù)中VAS評分為1分，術(shù)中面部表情評分為0分，無人流綜合征，無術(shù)后宮縮痛，術(shù)畢即安返病房，于手術(shù)當(dāng)日出院。

6 結(jié)語

綜上所述，倪光夏參閱經(jīng)典文獻(xiàn)，詳審病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果獨(dú)辟蹊徑，將針刺八髎穴超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于清宮術(shù)取得了顯著效果，值得臨床深入研究和推廣。