劉蘭英 駱利元 朱春青 王佩蓉 楊春玉 寧 芳 馮 斌#

1 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

抑郁癥，即重性抑郁障礙，是一種高復(fù)發(fā)性疾病，其病程多反復(fù)發(fā)作，間歇性緩解。在臨床上抑郁癥最重要的中醫(yī)證型是肝郁氣滯證和心脾兩虛證，我們針對文拉法辛干預(yù)的這兩種證型抑郁癥的患者進(jìn)行1年隨訪觀察研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所選122例患者均為符合標(biāo)準(zhǔn)的2014年8月至2017年8月在浙江省立同德醫(yī)院就診及隨訪的門診病人。肝郁氣滯組共62例，男性26例，女性36例，平均年齡35.5±11.02歲，平均病程5.02±3.88月，漢密爾頓抑郁量表24項評分（HAMD-24）31.02±7.02分。心脾兩虛組共60例，男性22例，女性38例，平均年齡38.3±10.5歲，平均病程6.15±8.64月，HAMD-24 30.77±5.56分。兩組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時按照王永炎主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2版的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入。中醫(yī)辨證為肝郁氣滯證[1]（主要癥狀：精神抑郁，胸脅作脹或脘痞，面色晦暗，噯氣頻作，善太息，夜寐不安；舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦）；或心脾兩虛證[2]（主要癥狀：善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏；舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表24項評分≥21分[3]；③性別不限，年齡18～65歲；④無嚴(yán)重心、肝、腎疾病，無腦器質(zhì)性疾病，無腫瘤、血液病史、風(fēng)濕病、營養(yǎng)不良及神經(jīng)系統(tǒng)變性等疾病；⑤無煙草、酒精及其他精神活性物質(zhì)濫用史；⑥獲得知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腎、腦器質(zhì)性疾病，存在嚴(yán)重心血管疾病、腫瘤、血液病史、風(fēng)濕病、營養(yǎng)不良及神經(jīng)系統(tǒng)變性等疾?。焕^發(fā)于其他精神疾病或軀體疾病的抑郁發(fā)作；②有煙草、酒精及其他精神活性物質(zhì)濫用史；③妊娠婦女；④雙相障礙；⑤無知情同意。

1.5 干預(yù)方法：兩組均予文拉法辛（惠氏制藥有限公司，批號：R11435E）口服，每日1次，治療6周。第1周75mg/d，第2周150mg/d，第3～6周225mg/d。

1.6 評估方法：采用前瞻性隊列隨訪研究，對入組抑郁癥患者進(jìn)行隨訪。隨訪時間：2014年1月至2015年5月。在入組后3、6、12個月3個時點進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括HAMD-24評分、復(fù)發(fā)、服藥依從率。所有課題組成員進(jìn)行研究方法、流程的培訓(xùn)，兩組量表評定由兩名主治醫(yī)師進(jìn)行，并進(jìn)行一致性檢驗，內(nèi)部個評條目Kappa系數(shù)0.72～0.77（P＜0.01）。

1.7 評估標(biāo)準(zhǔn)：評估工具包括漢密爾頓量表24項評分。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時HAMD-24總分≥21分，或因抑郁發(fā)作住院治療。臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時癥狀消失，HAMD-24總分≤7分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料組間比較用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析法，如符合球形假設(shè)檢驗則進(jìn)行單變量的兩因素方差分析，如不符合球形假設(shè)檢驗，則采用Huynh-Fel dt法校正。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組在隨訪不同時點HAMD評分及復(fù)發(fā)率比較：3個時點隨訪的患者分別為102、83、73例，3個時點的脫落率分別為16.4%、32.0%、40.2%。脫落原因主要是失訪、外地患者。HAMD評分及復(fù)發(fā)率比較見表1。

2.2 兩組復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析：12個月時兩組患者復(fù)發(fā)率存在顯著性差異，對12個月時患者的服藥依從性（是否按醫(yī)囑服藥）進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)隨訪第12個月時肝郁氣滯組與心脾兩虛組患者服藥依從率分別為67.7%和88.0%（χ2=4.526，P＜0.05）；對兩組患者服藥依從性對患者的復(fù)發(fā)進(jìn)行相關(guān)性分析，統(tǒng)計結(jié)果提示患者的服藥依從性與患者的抑郁癥復(fù)發(fā)存在一定相關(guān)性（Pear son系數(shù)=0.544，P＜0.01）。

2.3 兩組對文拉法辛反應(yīng)比較：以HAMD評分作為因變量，觀測時點作為時間因素，組別作為自變量納入重復(fù)測量方差分析模型，Mauchl y球形假設(shè)檢驗顯示，觀測時點數(shù)據(jù)不符合球形假設(shè)（χ2=65.907，P＜0.001），采用Huynh-Fel dt法校正，見表2。模型具有顯著時間主效應(yīng)、顯著組別主效應(yīng)及顯著組別與時間交互作用（P＜0.001），HAMD評分隨觀測時間推移顯著減少；組間比較，第2、4、6周末兩組間HAMD評分均存在顯著性差異（P＜0.001），肝郁氣滯組HAMD評分明顯低于心脾兩虛組，經(jīng)6周治療后肝郁氣滯組療效好于心脾兩虛組。

表1 不同時點HAMD評分及復(fù)發(fā)率比較

表2 重復(fù)測量方差分析結(jié)果

3 討論

重性抑郁障礙屬中醫(yī)學(xué)“郁病”范疇，多源于情志不舒，氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)。在臨床上最主要的證型是肝郁氣滯證和心脾兩虛證[4]，已有大量動物和臨床研究表明，不同的中醫(yī)證型有著不同的生化特點，楊慧敏等[5]認(rèn)為此兩種證型5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）功能水平不同。文拉法辛緩釋劑具有NE以及5-HT雙重再攝取抑制作用，是一種有效且起效較快的抗抑郁藥。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪第3、6個月的復(fù)發(fā)率，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），第12個月時，肝郁氣滯復(fù)發(fā)率明顯高于心脾兩虛組（P＜0.05）。3個月隨訪時，肝郁氣滯組HAMD評分明顯低于心脾兩虛組（P＜0.01），肝郁氣滯組痊愈患者數(shù)明顯多于心脾兩虛組（P＜0.01）；6個月及12個月隨訪時，兩組HAMD評分及痊愈患者數(shù)未見明顯差異（均P＞0.05）。本研究同時發(fā)現(xiàn)，隨訪第12個月時，肝郁氣滯組與心脾兩虛組患者服藥依從率比較，有顯著性差異（P＜0.05）；對兩組患者服藥依從性對患者的復(fù)發(fā)進(jìn)行相關(guān)性分析，統(tǒng)計結(jié)果提示患者的服藥依從性與患者的抑郁癥復(fù)發(fā)存在一定相關(guān)性（Pearson系數(shù)=0.544，P＜0.01）。

綜上所述，通過前瞻隨訪1年研究，顯示肝郁氣滯在1年隨訪中，復(fù)發(fā)率更高，病程更短，服藥依從性更低，但對文拉法辛的反應(yīng)，肝郁氣滯、心脾兩虛證重性抑郁障礙均有效果，肝郁氣滯型重性抑郁障礙對文拉法辛治療反應(yīng)更好。針對不同證型抑郁癥，我們應(yīng)給予不同的關(guān)注，針對肝郁氣滯患者，我們更應(yīng)注重隨訪，增加隨訪次數(shù)，關(guān)注患者的服藥情況。