盛增秀 陳永燦

1 浙江省中醫(yī)藥研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

醫(yī)案是記載診療疾病的病歷。早在西漢時(shí)期，淳于意就將自己診病的記錄稱為“診籍”，語(yǔ)見《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》：“臣意所診者，皆有診籍?！边@可以說(shuō)是病歷醫(yī)案的肇始。說(shuō)起醫(yī)案，筆者認(rèn)為它是中醫(yī)優(yōu)秀文化中的璀璨明珠，也是中醫(yī)百花園中的一朵奇葩。國(guó)學(xué)大師章太炎對(duì)此有極高的評(píng)價(jià)，嘗謂：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著，欲求前人之經(jīng)驗(yàn)心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！鼻宕t(yī)家周學(xué)海也曾說(shuō)過(guò)：“宋以后醫(yī)書，唯醫(yī)案最好看，不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫(yī)案中必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之長(zhǎng)?！钡拇_，醫(yī)案是歷代醫(yī)家活生生的臨證記錄，最能反映各醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨證有著重要指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。同時(shí)，醫(yī)案又是臨證醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)最具體的體現(xiàn)，誠(chéng)如國(guó)醫(yī)大師干祖望所說(shuō)：“醫(yī)案是衡量中醫(yī)臨床特色與水平的重要砝碼。”

對(duì)照當(dāng)今臨床，不少醫(yī)生對(duì)醫(yī)案的重要性認(rèn)識(shí)不足，書寫時(shí)粗枝大葉，草率為之，存在著諸多亟待改正的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下四點(diǎn)：

一是記錄不詳，表述過(guò)簡(jiǎn)。如有些醫(yī)案僅記述患者一些癥狀，對(duì)病因、病機(jī)、病位、病性和治法等缺乏分析，文字簡(jiǎn)漏，甚至一則醫(yī)案只有寥寥幾個(gè)字，如某案載：“發(fā)熱、咳嗽”，接下去就是方藥。于是被人戲稱為“電報(bào)醫(yī)案”，根本談不上理法方藥的完整性和一致性。

二是字跡潦草，辨認(rèn)不清。這是普遍存在的問(wèn)題，往往使病人無(wú)法識(shí)得，藥房苦于辨認(rèn)，難免會(huì)給醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)療事故埋下禍根。

三是錯(cuò)字較多，文句不通。如某案載：“患者頭重，腹脹、尿黃，為濕熱迷慢三焦。”不難看出，“迷慢”當(dāng)是“彌漫”之誤。這在一定程度上反映醫(yī)者文字功底淺薄，基礎(chǔ)不夠扎實(shí)。

四是缺乏邏輯，有悖醫(yī)理。如某案載：“外感風(fēng)濕之邪，頭蒙如裹，身重體痛，擬宣散風(fēng)濕，方用蔥豉桔梗湯?！憋@然，所用方劑與證相忤。蓋蔥豉桔梗湯（蔥白、桔梗、梔子、薄荷、連翹、豆豉、竹葉、甘草）功能解表清熱，一般用于風(fēng)溫表證，而該例當(dāng)為風(fēng)濕傷表，以羌活勝濕湯為宜。

如何解決上述問(wèn)題，筆者認(rèn)為應(yīng)借古鑒今，努力吸取古代名家醫(yī)案的精華，結(jié)合現(xiàn)代臨床實(shí)際，認(rèn)真書寫醫(yī)案。

一則好的醫(yī)案，可謂熔醫(yī)術(shù)和書法于一爐，技藝雙馨，不失是一幀極妙的文物精品，具有很高學(xué)術(shù)和欣賞價(jià)值。為達(dá)此目的，筆者建議從以下幾點(diǎn)加以著力。

1 理法方藥，環(huán)環(huán)相扣

“理”即是辨證。是在通過(guò)“四診”獲得信息的基礎(chǔ)上，對(duì)病因、病機(jī)、病性、病位等進(jìn)行分析，從而得出診斷的結(jié)論。因此，“理”是指導(dǎo)治療立法、處方、用藥的依據(jù)，所謂“法隨理立，方隨法訂，藥隨方遣”，四者緊密關(guān)聯(lián)，應(yīng)環(huán)環(huán)相扣，缺一不可，而且要互相貼切，切忌矛盾抵觸，尤其是初診醫(yī)案，力求做到理法方藥的完整性和一致性。

案例：時(shí)疫來(lái)勢(shì)甚暴，目赤口渴，壯熱無(wú)汗，斑疹隱約未透，煩躁不已，脘腹按之作痛，大小便閉澀，熱毒內(nèi)熾，邪勢(shì)不能外達(dá)，防有內(nèi)陷昏喘之變，考諸《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)，暴注下迫，皆屬于熱。長(zhǎng)沙方論急下一法，亦正為存陰而設(shè)。茲擬仿涼膈法，并加味酌治，俾熱從外出，火從下泄，冀其邪去正復(fù)，得有轉(zhuǎn)機(jī)。連翹三錢，大黃一錢（酒浸），芒硝一錢五分，牛蒡子一錢五分，枳實(shí)一錢，梔子八分（炒黑），甘草一錢五分，淡黃芩八分，薄荷八分，竹葉一錢，生白蜜半盞。（《南雅堂醫(yī)案》）

按：本案“熱毒內(nèi)熾，邪勢(shì)不能外達(dá)”，“暴注下迫，皆屬于熱”，理也；“急下存陰”，法也；“仿涼膈散”，方也；“連翹……生白蜜”，藥也。四者環(huán)環(huán)相扣，互相契合，體現(xiàn)了理法方藥的完整性和一致性。

2 真假疑似，表述清楚

在疾病特別是危重病證過(guò)程中，常可出現(xiàn)真假疑似癥候，若辨證不清，誤投藥劑，禍不旋踵。前賢對(duì)此有深刻的論述和告誡，所謂“重陰必陽(yáng)，重陽(yáng)必陰”“熱極生寒，寒極生熱”“大實(shí)有羸狀，至虛有盛候”等等，均是辨別真假疑似病證的名言和警句。在古代名家醫(yī)案中，不乏此類病例。這就要求我們臨證對(duì)真假疑似病證，務(wù)必要透過(guò)假象抓住本質(zhì)，洞識(shí)“廬山真面目”，才能作出鑒別診斷，治療庶幾無(wú)誤。遇到此等證情，必須在醫(yī)案中分析和表述清楚。

案例：徐國(guó)禎傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復(fù)置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，展轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶，急以承氣與服。余診其脈，洪大無(wú)倫，重按無(wú)力。謂曰：此用人參、附子、干姜之證，奈何認(rèn)為下證耶？醫(yī)曰：身熱目赤，有余之邪躁急若此，再以人參、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：陽(yáng)欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，以姜、附投之，尚恐不勝回陽(yáng)之任，況敢以純陰之藥重劫其陽(yáng)乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。且既認(rèn)大熱為陽(yáng)證，則下之必成結(jié)胸，更可慮也。惟用姜、附，所謂補(bǔ)中有發(fā)，并可以散邪退熱，一舉兩得，至穩(wěn)至當(dāng)之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服，服后寒戰(zhàn)，戛齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診，陽(yáng)微之狀始著。再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》）

家杜參再侄，腹痛不可忍，脈右關(guān)沉滑而數(shù)，自云連日困于酒食，向來(lái)大便，每日一次，今腹中大痛，大便三日未行，然腹下痛處，必以物重按住，痛勢(shì)稍緩。診脈之時(shí)，仍以小枕抵腹，予按昔人辨痛之法，則云按之痛甚者為實(shí)，按之不痛者為虛，乃杜參極喜重按，似屬虛矣。然脈滑為食，數(shù)則為熱，又屬實(shí)矣。仲景云寸口脈澀，知有宿食，當(dāng)下之。又云腹中滿痛，此為實(shí)也，當(dāng)下之。蓋宿食之脈，初則沉滑，久則反澀。杜參停食未久，故滑而不澀，況傷食惡食，大便愆期，腹?jié)M而痛，且按之不過(guò)稍緩，而痛仍在，其為實(shí)無(wú)疑矣。遂以木香、厚樸、炒山楂、枳實(shí)、大黃下之。二劑，大便方行而愈。因憶仲景治腹中受寒，上下痛不可觸近者，用大建中湯。薛氏治胎墮后，服破血藥，腹痛拒按，用八珍湯。彼此參看，知醫(yī)理不可執(zhí)一，是在神而明之耳。（《赤厓醫(yī)案》）

按：以上兩案，均屬真假疑似重證，醫(yī)者通過(guò)仔細(xì)辨別，抓住了病理癥結(jié)之所在，不為假象所惑，投劑準(zhǔn)確，使患者得以痊愈。其辨識(shí)之方法，鑒別之關(guān)鍵，躍然紙上。此等醫(yī)案，為后世辨別真假疑似病證樹立了典范，值得細(xì)玩。

3 引用據(jù)典，加以佐證

古代名家的醫(yī)案，常引用典籍文句，有理有據(jù)地說(shuō)明辨證施治的理論和實(shí)踐依據(jù)，藉以增強(qiáng)運(yùn)用理法方藥的說(shuō)服力，頗值得借鑒。

案例：巴圣嘉學(xué)兄令政，體向多疾，夏間病瘧，氣血未復(fù)，一月余因小拂意，不時(shí)發(fā)厥，漸覺(jué)手足拘攣不溫，食入無(wú)幾，大肉盡脫，氣息低微，頗延名醫(yī)，毫無(wú)效驗(yàn)，已議治木矣。乃復(fù)重托于予，予曰：此《內(nèi)經(jīng)》筋痿壞癥也。然前賢謂諸痿生于肺熱，而治痿獨(dú)取陽(yáng)明。肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用?！督?jīng)》言大肉已脫，九候雖調(diào)猶死。又曰安谷則昌，絕谷則亡。今病勢(shì)已劇，而且聞食則嘔，身如柴枝，脈之虛細(xì)弦數(shù)無(wú)常，真望之而欲去矣。無(wú)已，為之權(quán)其輕重，活法在人，先以四君子湯加白芍、粳米等，以扶元益土。數(shù)服，胃氣稍開。半月后，髀間肉微生，厥亦不復(fù)發(fā)。予曰是大有生機(jī)矣。而手足攣曲如故，改用虎潛丸，當(dāng)歸、白芍、熟地、白術(shù)、黃柏、茯苓、木瓜、龜版、羚羊角、虎脛骨（注：現(xiàn)已禁用），蜜丸。服一料后，手足心汗出，凝如魚膠，亦一奇也。自此手足溫和，漸能屈伸運(yùn)動(dòng)，兩月而病愈。（《赤厓醫(yī)案》）

按：本例痿證，醫(yī)者在醫(yī)案中恰到好處地引用了前賢“諸痿生于肺熱，而治痿獨(dú)取陽(yáng)明”。又引《內(nèi)經(jīng)》“大肉已脫，九候雖調(diào)猶死”“安谷則昌，絕谷則亡”。意在佐證立法處方用藥的依據(jù)所在，提高了可信性。

對(duì)照時(shí)下醫(yī)案，引證據(jù)典者少之又少，這當(dāng)然與主治醫(yī)生少讀典籍特別是古代名著有關(guān)。近年中醫(yī)界有識(shí)之士大聲疾呼“讀經(jīng)典，做臨床”，這無(wú)疑對(duì)書寫醫(yī)案亦有裨益。

4 案語(yǔ)表述，富有文采

一則好的醫(yī)案，案語(yǔ)表述不僅要通俗易懂，符合邏輯，而且還要富有文采，增強(qiáng)其可讀性，這在古代名家醫(yī)案中有充分體現(xiàn)。

案例：平日操勞過(guò)思，心脾陰氣暗耗，年已花甲有余，肝腎元海漸衰。心脾者，火土也，火虛則土弱，土弱則濕勝；肝腎者，木火也，水虧則木旺，木旺則火升。脾有濕火，肝有相火，是肺金所傷之源。濕火與木火交煽而互蒸結(jié)為脾濁，溢于上竅，久久欠散，結(jié)為窠囊，清氣入之，渾然不覺(jué)，濁氣入之，頃刻與痰濁狼狽相助，阻塞關(guān)隘，不容呼吸出入，而呼吸之氣轉(zhuǎn)觸其痰，遂使氣急如喘，痰壅咳逆，涎涕交出，狀若傷風(fēng)。頃診脈象左手三部虛大而數(shù)，右手三部滑大而數(shù)，舌苔黃膩，并不干燥，黃膩者濕火也，而脈滑大者痰火也，弦大者木火也，推測(cè)病情，總由濁痰隨火而上乘，所謂火動(dòng)則氣升，氣升則痰升，丹溪所云，氣有余便是火，故治痰以治火為先也。然氣既與火而上升，亦可隨火而下降，火降而氣不降者何也？蓋因窠囊之痰實(shí)其所造之區(qū)，不可以僑寓其中，轉(zhuǎn)使清氣逼處不安，亦若為亂者然，如寇賊依山傍險(xiǎn)蟠據(jù)一方，此方之民，勢(shì)必?cái)_亂而從寇也。故雖以治火為先，然治火不治其痰者無(wú)益也，治痰不治窠囊之痰與不治等也。治痰之道，曰驅(qū)、曰導(dǎo)、曰涌、曰滌，前人之法不為不詳。至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長(zhǎng)則易，剝落則難，由其外窒中寬，任用驅(qū)、導(dǎo)、涌、滌之藥，徒傷他臟，此實(shí)閉拒而不納耳。究而言之，豈第窠囊之痰不易除，即肺葉之外，募原之內(nèi)，頑痰凝結(jié)多年，如樹之有蘿，宅之有苔，附托相安，倉(cāng)卒有艱于劃伐哉！為今之計(jì)，當(dāng)用瀉肺之急以滌痰，潛肝之火以降氣，務(wù)使左升不致太過(guò)，右降方可有權(quán)，則肺中之濁痰解散下行，從前后二陰而出，此上氣喘急庶緩矣！葶藶子、杏仁、橘紅、白石英、仙半夏、茯苓、牛膝、川貝、丹皮、石決明、黛蛤散、瓜蔞皮。（《金子久醫(yī)案》）

按：本案文句精采，比喻惟妙惟肖，讀來(lái)朗朗上口，確是一則不可多得的佳案。金子久是清代浙籍著名醫(yī)家，其醫(yī)案極富文采，秦伯未曾評(píng)介說(shuō)：“案多儷語(yǔ)，千言立就，一時(shí)無(wú)兩。”姚若琴也稱頌：“先生善屬文，深得六朝神髓，故案語(yǔ)多以儷辭為之，有枚乘之速，相如之工?！惫糯抑v究醫(yī)案的文采，于此可見一斑。

5 醫(yī)案書法，珠聯(lián)璧合

這在古代名家醫(yī)案中，書法精湛，字體優(yōu)雅，不難窺見。筆者以為，書法醫(yī)案合璧，融兩大“國(guó)粹”于一體，這也是中醫(yī)優(yōu)秀文化的特色之一。為了表達(dá)這一特色，我們?cè)?qǐng)中醫(yī)界工于書法的沈欽榮先生書寫了二則古代名家醫(yī)案，以供讀者欣賞。

聯(lián)系當(dāng)今臨床，有的醫(yī)案字跡潦草，對(duì)照上列二幅書法醫(yī)案，不禁汗顏。

6 療效評(píng)價(jià)，中肯得當(dāng)

療效是檢驗(yàn)醫(yī)者技術(shù)高低的主要標(biāo)準(zhǔn)，在書寫醫(yī)案時(shí)，對(duì)自己所治病人的療效，應(yīng)實(shí)事求是地評(píng)價(jià)，不能隨意拔高和夸大。這在古代名家醫(yī)案中，存在著正反兩個(gè)方面：正的方面是客觀予以評(píng)價(jià)，有一說(shuō)一，有二說(shuō)二；反的方面是言過(guò)其實(shí)，諸如“效如桴鼓”“覆杯而愈”“霍然而起”“立竿見影”之類言辭，不免使人頓生疑惑，深感有失公允?，F(xiàn)代由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)愈來(lái)愈多，愈來(lái)愈精，因此不能光憑宏觀的指標(biāo)予以評(píng)價(jià)。還有一個(gè)值得注意的問(wèn)題，少數(shù)患者為了顧全醫(yī)生的面子，不好意思說(shuō)效果差，違心說(shuō)效果還好，這俗語(yǔ)稱“面子療效”，必須注意排除。此外，對(duì)前醫(yī)的治療效果，也需公正評(píng)價(jià)，不能故意貶低，這在古代醫(yī)案中并不鮮見，我們當(dāng)引以為戒，這實(shí)際上也是關(guān)系到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的原則問(wèn)題，豈可等閑視之。

總之，醫(yī)案在很大程度上反映一個(gè)醫(yī)生的技術(shù)水平和治學(xué)態(tài)度。作為肩負(fù)“人命關(guān)天”重任的醫(yī)生，必須充分認(rèn)識(shí)醫(yī)案是關(guān)系到醫(yī)術(shù)醫(yī)德的一件大事，切勿掉以輕心。最后還須指出，學(xué)習(xí)古人醫(yī)案，并不意味著厚古薄今，向前人看齊，而是吸取其精華，為現(xiàn)實(shí)服務(wù)。時(shí)代在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)案特別是病房病歷，要比古代醫(yī)案復(fù)雜得多，先進(jìn)得多，因此我們應(yīng)借古鑒今，取長(zhǎng)補(bǔ)短，著力創(chuàng)新，不斷提高書寫醫(yī)案的水平，促進(jìn)中醫(yī)藥文化的傳承和發(fā)展。