陳鐘杰 郭 凈 劉忠達(dá) 張尊敬

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

耐多藥肺結(jié)核是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。它是指至少對(duì)異煙肼及利福平同時(shí)耐藥的結(jié)核病，具有治療費(fèi)用高、治愈率低、病死率高的特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織報(bào)告[1]，結(jié)核病是全世界第九大死因，在傳染性疾病中排名第一，超過艾滋病。在2016年發(fā)病的1040萬結(jié)核病患者中，56%來自于5個(gè)國家：印度、印度尼西亞、中國、菲律賓、巴基斯坦，耐藥結(jié)核持續(xù)威脅著人類的健康，2016年，對(duì)利福平耐藥的肺結(jié)核患者新發(fā)60萬人，其中49萬人是耐多藥肺結(jié)核，47%來自于印度、中國和俄羅斯。因此治療現(xiàn)癥的耐多藥肺結(jié)核患者不但是控制結(jié)核病的關(guān)鍵所在，也是亟待解決的難題。為進(jìn)一步探索耐多藥肺結(jié)核患者胸部影像學(xué)特點(diǎn)與中醫(yī)證候兩者之間的相關(guān)性，筆者對(duì)臨床診斷明確的60例耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料：選取從2010年4月至2016年12月在麗水市中醫(yī)院確診的耐多藥肺結(jié)核患者60例，其中男性44例，女性16例；年齡16～85歲，平均年齡49.37±18.25歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①入選前2月內(nèi)痰分枝桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)為耐多藥結(jié)核??；②影像學(xué)特點(diǎn)符合肺結(jié)核表現(xiàn)[2]。

1.3 方法：分述如下。

1.3.1 樣本設(shè)計(jì)：依據(jù)文獻(xiàn)調(diào)研、臨床觀察及問卷調(diào)查等方式，最后遴選出21個(gè)四診信息，其中癥狀或體征13個(gè)，舌脈象9個(gè)。

1.3.2 調(diào)查表設(shè)計(jì)：參考各癥狀出現(xiàn)的頻次及臨床實(shí)際，納入合適的癥狀。參考《中醫(yī)量化診斷》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等。將中醫(yī)癥狀分為無、輕、中、重4級(jí)（無、輕、中、重分別為0、1、2、3分），對(duì)分級(jí)較難或分級(jí)無太大意義的少量癥狀及舌象、脈象分為有、無2級(jí)（無、有分別為0、1分）。制定耐多藥肺結(jié)核中醫(yī)證候調(diào)查表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：收集患者臨床資料，確定胸部CT病灶特點(diǎn)并進(jìn)行證候分析。主要統(tǒng)計(jì)中醫(yī)證型分布規(guī)律、胸部CT特點(diǎn)、證型與胸部CT之間的關(guān)系，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究對(duì)象的一般信息、癥狀、體征、舌脈等四診信息及臨床分布特征采用描述性統(tǒng)計(jì)；研究對(duì)象的臨床證候分型采用快速聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀分布特征：在舌象、脈象中按出現(xiàn)頻率由高到低排列依次為脈細(xì)、脈數(shù)、苔薄白、舌紅、舌淡、苔黃、苔膩、舌黯、脈澀。見表1。在所納入統(tǒng)計(jì)的癥狀（不含舌脈）中，按出現(xiàn)頻率≥50%的癥狀依次為咳嗽、口干咽燥、神疲乏力、消瘦、五心煩熱、潮熱。見表2。

表1 耐多藥肺結(jié)核患者舌脈象分布表

表2 耐多藥肺結(jié)核患者癥狀分布表

2.2 中醫(yī)證候聚類分析：對(duì)60例常見臨床癥狀、舌脈象進(jìn)行聚類（K-Means聚類），使用K-means算法不斷更換聚類中心，對(duì)聚類結(jié)果進(jìn)行方差分析。結(jié)果顯示，聚為四類，類別間距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），該聚類效果可采納，同時(shí)由中醫(yī)呼吸病專家結(jié)合專業(yè)知識(shí)，將調(diào)查對(duì)象分為四類主要癥候群，并確定每一類患者的主要證型特征。經(jīng)過分析結(jié)果顯示：氣陰兩虛型數(shù)量最多，為31例，占51.67%；其次為肺陰虧虛型14例，占23.33%；陰虛火旺型8例，占13.33%，氣虛血瘀型7例，占11.67%。

2.3 胸部CT特點(diǎn)：60例耐多藥肺結(jié)核患者胸部CT病灶累及肺葉占全肺面積（49.67±24.28）%，其中最大面積90%，最小面積10%；11例患者伴單個(gè)空洞形成，20例患者伴多個(gè)空洞形成，33例患者存在肺毀損，57例患者病灶累及胸膜，19例患者合并縱隔肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化，50例合并支氣管擴(kuò)張。

2.4 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與CT影像學(xué)相關(guān)性：見表3。

表3 耐多藥肺結(jié)核患者中醫(yī)證候分型與CT影像學(xué)相關(guān)性

3 討論

耐多藥肺結(jié)核屬中醫(yī)學(xué)“肺癆”范疇，由正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致。初期臨床癥狀輕淺，表現(xiàn)為肺陰虧虛證；繼之陰虛愈甚，虛火上炎，臨床出現(xiàn)中毒性癥狀，表現(xiàn)為陰虛火旺證；病久耗傷脾氣，肺脾兩虛，則見氣陰兩虛，如經(jīng)久不愈，可致氣虛血瘀；病至后期多發(fā)展為肺脾腎三臟俱虧，陰損及陽，終至陰陽俱虛。因此，現(xiàn)代中醫(yī)多將肺癆分為肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛四型辨證論治，依據(jù)病情的輕重、病程的長短以及正邪的盛衰等情況來客觀、全面地反映疾病的本質(zhì)及發(fā)展趨勢(shì)[3]。本研究納入病例數(shù)為60例，以氣陰兩虛型最為多見，這與本課題組前期的研究一致[4]，未發(fā)現(xiàn)陰陽兩虛的患者，但有7例氣虛血瘀型患者。雖然耐多藥肺結(jié)核的診斷更注重痰分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，但是影像學(xué)診斷是其診斷的基礎(chǔ)，亦是療效評(píng)價(jià)的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示，60例耐多藥肺結(jié)核患者胸部CT病灶累及肺葉占全肺面積（49.67±24.28）%，31例患者伴空洞形成，這與武倩喻等[5]研究的老年肺結(jié)核病灶分布特點(diǎn)相仿。本研究結(jié)合耐多藥肺結(jié)核患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)，通過分析胸部CT影像學(xué)與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型耐多藥肺結(jié)核患者病灶累及肺葉占全肺面積最顯著，亦多合并空洞、肺毀損、支氣管擴(kuò)張等，肺陰虧虛型耐多藥肺結(jié)核患者存在縱隔肺門淋巴結(jié)腫大或鈣化最顯著，可能與耐多藥肺結(jié)核患者病程長短、自身免疫調(diào)節(jié)能力有關(guān)。一般而言，根據(jù)中醫(yī)久病入絡(luò)、久病成瘀理論，氣虛血瘀的患者病程長、自身免疫調(diào)節(jié)能力差、肺部病灶范圍廣、病情重，而肺陰虧虛型的耐多藥肺結(jié)核患者病程短、自身免疫調(diào)節(jié)能力強(qiáng)、肺部病灶范圍小、病情輕。本研究結(jié)果表明，耐多藥肺結(jié)核患者的病機(jī)以陰虛為主，證型分布與胸部CT的病變程度具有一定的相關(guān)性，且隨著胸部CT病變進(jìn)展，證型演變更趨向于氣陰兩虛、氣虛血瘀。