顧慶豐

【摘 要】目的：探討開腹與腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎的臨床療效。方法：選取2015年7月～2018年1月在我院擇期行手術(shù)的74例急性壞疽性闌尾炎合并彌漫性腹膜炎患者，按手術(shù)方式平均分為兩組各37例。觀察組行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，對照組行開腹闌尾切除術(shù)。比較兩組患者的治療效果及安全性。結(jié)果：觀察患者的手術(shù)時間、出血量及切口長度三項指標(biāo)值均優(yōu)于對照組；觀察組患者術(shù)后排氣時間、下床活動時間、導(dǎo)尿管插管時間、腹腔引流時間與住院時間均短于對照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比對照組明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用腹腔鏡手術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎，效果顯著，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】開腹；腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；急性壞疽性闌尾；彌漫性腹膜炎

Abstract Objective： To investigate the clinical efficacy of open and laparoscopic appendectomy in the treatment of acute gangrenous appendicitis with diffuse peritonitis.Methods：Seventy-four patients with acute gangrenous appendicitis combined with diffuse peritonitis who were undergoing elective surgery in our hospital from July 2015 to January 2018 were divided into two groups according to the surgical method. The observation group underwent laparoscopic appendectomy and the control group underwent open appendectomy. The treatment effect and safety of the two groups of patients were compared.Results： Observed the patient's operative time， blood loss and incision length three index values are better than the control group； observation group patients postoperative exhaust time， ambulation activity time， catheter intubation time， abdominal drainage time and hospital stay are short In the control group， the incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion： Laparoscopic surgery for acute gangrenous appendicitis with diffuse peritonitis is effective and safe. It is worthy of clinical application.

Key words： Open belly；Laparoscope；Appendectomy；Acute gangrenous appendix；Diffuse peritonitis

【中圖分類號】R656.8 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

急性壞疽性闌尾炎是外科常見的急腹癥之一，致病因素較多，且起病急驟，發(fā)展迅速，變化迅速，嚴(yán)重時可威脅患者的生命安全[1]。以往臨床上對于急性壞疽性闌尾炎多采用開腹闌尾切除術(shù)進行治療，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，且不利于患者術(shù)后恢復(fù)。而腹腔鏡下闌尾切除術(shù)視野開闊，操作便捷，切口小而易于縫合，相比傳統(tǒng)術(shù)式具有明顯優(yōu)勢。本文采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎，與常規(guī)開腹手術(shù)治療進行對比，研究兩組患者的各項臨床指標(biāo)變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2018年1月在我院擇期行手術(shù)治療的急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎患者共74例作為本次研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀表現(xiàn)有全腹持續(xù)性疼痛、下腹部持續(xù)性疼痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛，且伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等現(xiàn)象；血常規(guī)檢查結(jié)果顯示中性粒細胞及白細胞計數(shù)有所升高；B超檢查明確顯示右下腹積液。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺等重要器官疾病者；惡性腫瘤者；合并有心力衰竭或呼吸衰竭者；凝血功能障礙者，既往有消化道潰瘍史者。觀察組男20例，女17例；年齡5～69歲，其中5～18歲11例，19～59歲13例，60歲以上13例；發(fā)病至住院時間2～7d，平均時間（2.7±1.2）d。對照組男21例，女16例；年齡為6～69歲，其中6～18歲10例，19～59歲13例，60歲以上14例；發(fā)病至住院時間2～7d，平均時間（2.8±1.1）d。兩組患者的一般資料指標(biāo)均不存在明顯的組間差異（P>0.05），臨床研究的均衡性較好。

1.2 方法 觀察組患者行腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，患者麻醉方式選擇氣管插管方式，體位選擇腳低頭高的體位。切口位置選擇為臍部上緣，切口形狀為弧形，選擇10毫米直徑的套管穿刺錐為操作孔，同時選擇10毫米的腹腔觀察鏡放置。左髂前上棘與臍連線中點為第2操作孔，孔內(nèi)置入直徑為5毫米的套管穿刺錐，并將此孔定為主操作孔。左髂前上棘與臍連線中外1/3處，即腹壁闌尾投影處，置入直徑為5毫米的套管穿刺錐為第3操作孔，也就是輔助操作孔。通過腹腔鏡對腹腔進行全面檢查，明確腹腔粘連情況以及是否存在異?，F(xiàn)象。將腹腔內(nèi)所見膿液洗凈，置入闌尾抓鉗子并提起闌尾體部，在主操作孔的位置選擇超聲刀將周圍粘連的組織分離，將闌尾系膜徹底暴露。以患者系膜寬度數(shù)值以及水腫狀況為依據(jù)，選擇超聲刀切斷闌尾系膜以及根部位置。以60厘米長度的1號線導(dǎo)入腹腔，在腹腔鏡的引導(dǎo)下在闌尾根部的位置進行結(jié)扎，在結(jié)扎位置遠處的10厘米位置切斷闌尾。之后選擇電凝的方式將闌尾殘端的黏膜處理，通過穿刺孔將闌尾組織取出。再次對患者腹腔進行檢查，如發(fā)現(xiàn)少量膿液可用腔鏡紗布沾凈，如果污染較重則可予以腹腔沖洗或置入引流管。最后排放腹腔CO2氣體，拔除套管穿刺錐，繼續(xù)縫合或者粘貼腹壁戳孔。對照組手術(shù)方式選擇開腹闌尾切除術(shù)，麻醉方式選擇硬膜外麻醉，取仰臥位姿勢，在髂前上棘連線與右腹直肌外緣交點作腹直肌外緣切口，行腹腔探查，將膿液吸凈后常規(guī)切除闌尾，選用4～7號絲線結(jié)扎闌尾殘端，縫合漿肌層荷包，去除標(biāo)本，如有特殊需要可行腹腔沖洗或放置引流管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，不良反應(yīng)發(fā)生率計數(shù)資料用 檢驗，術(shù)手術(shù)時間、出血情況、通氣時間以及住院時間四項臨床指標(biāo)計量資料均用（）表示，以t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組患者的手術(shù)時間為（39.2±5.1）h，相比對照組明顯縮短（P<0.05），術(shù)中出血量（9.7±1.8）ml，相比對照組明顯減少（P<0.05），切口長度為（2.14±0.16）d，相比對照組明顯縮短（P<0.05），兩組患者的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)結(jié)束后的排氣時間、下床活動時間、導(dǎo)尿管插管時間、腹腔引流時間與住院時間均相比對照組顯著縮短，兩組患者的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者發(fā)生切口感染、腹腔膿腫以及腸梗阻的并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，明顯低于對照組患者并發(fā)癥總概率17.95%，兩組患者的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

急性闌尾炎屬外科常見病癥之一，具有發(fā)病急驟，病情變化多端等特點[2-3]。急性壞疽性闌尾炎指闌尾炎病變加劇，患者的闌尾管壁部分壞死或全部壞死，致使出現(xiàn)穿孔現(xiàn)象并引發(fā)彌漫性腹膜炎。如果急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎治療不及時或者被延誤治療均會引起多種術(shù)后并發(fā)癥，給治療和預(yù)后帶來一定難度。

臨床上對于急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎的治療多采用傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)，雖然該術(shù)式的療效頗佳，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)時間較長且并發(fā)癥較多，嚴(yán)重制約了患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與革新，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)在治療急性穿孔性闌尾炎方面表現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：①手術(shù)切口小。疤痕體制患者在術(shù)后會出現(xiàn)疤痕持續(xù)增大現(xiàn)象，不僅影響外觀，而且由于疼痛和疤痕收縮對功能運動造成一定影響。而采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的切口明顯小于開腹闌尾切除術(shù)，在一定程度上可以滿足對瘢痕體質(zhì)患者及廣大女性對美容效果的要求[4]。②手術(shù)創(chuàng)傷小。開腹闌尾切除術(shù)中的切口則是逐層切開，創(chuàng)傷較大。而腹腔鏡闌尾切除術(shù)的操作過程是通過套管穿刺錐置入腹壁組織的來完成的，拔除套管穿刺錐后組織可自動回彈，在很大程度上降低了由于機械創(chuàng)傷和腹腔干擾造成的疼痛感。③腹腔鏡具有治療和檢查雙重功能。腹腔鏡手術(shù)中需建立氣腹，可以顯著擴大腹部空間，手術(shù)視野開闊，便于術(shù)者對腹腔情況的觀察和手術(shù)的實施。同時，腹腔鏡還可以準(zhǔn)確探查各個臟器的相關(guān)情況，避免出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象。④降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間。腹腔鏡手術(shù)視野開闊，術(shù)者可以對全腹腔的情況進行觀察和了解，可以快速辨識闌尾，尤其是異位闌尾，并且可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腹膜炎等其他病變，從而有效縮短了手術(shù)的時間。同時，由于超聲刀的應(yīng)用使組織分離變得更加快捷，出血量明顯減少。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低?；颊咝g(shù)后的恢復(fù)情況與術(shù)中出血量的密切相關(guān)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小，也在一定程度上減少了腹壁出血及操作中的受損出血，有利于患者早日康復(fù)。切口感染是開腹手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小，且有套管隔離使穿孔闌尾與腹部切口無接觸，從而達大大降低了切口感染的可能性。其次，腹腔鏡操作不會直接需暴露患者腹腔，有效避免了手術(shù)操作對腸管的翻轉(zhuǎn)和牽拉以及紗布對腸壁的摩擦作用，從而降低了腸粘連的發(fā)生幾率。此外，由于腹腔鏡手術(shù)視野開闊，可以徹底將積聚在腹腔最低處的膿液吸凈，因此，殘余膿腫的發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)治療急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎，效果顯著，安全性高，較開腹闌尾切除術(shù)更適合用于治療急性壞疽性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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