李冬秀 吳學(xué)威 黃湘 鐘裕恒 梁睿

唐氏綜合征（即21三體綜合征）與愛(ài)德華氏綜合征（18三體綜合征）是最常見(jiàn)的染色體疾病，其中，21三體綜合征發(fā)病率在活產(chǎn)新生兒中為1/（600～800）［1］。存在智力和生理缺陷的患兒一旦出生，必將給家庭和社會(huì)造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于目前尚無(wú)有效的方法治療這些疾病，產(chǎn)前血清學(xué)篩查成為預(yù)防新生兒先天缺陷的重要手段。孕中期三聯(lián)篩查有較好的檢出率，指標(biāo)包括游離 β?人絨毛膜促性腺激素（free?β?human chori?onic gonadotropin，free?β?HCG）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、游離雌三醇（unconjugated estri?ol，uE3）。由于用于唐氏篩查的Lifecycle軟件是國(guó)外基于高加索人群數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的軟件，既往研究發(fā)現(xiàn)不同種族人群唐篩指標(biāo)中位數(shù)是有差異的，直接運(yùn)用國(guó)外的軟件容易使得實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏差，而中位數(shù)的小小誤差會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率造成很大的誤差，影響篩查結(jié)果［2］。故本研究對(duì)本地中位數(shù)與高加索人群中位數(shù)進(jìn)行比較，并比較孕中期本地與內(nèi)置中位數(shù)方程對(duì)產(chǎn)前篩查效率的影響，探討經(jīng)過(guò)本地化調(diào)整的中位數(shù)方程是否能夠提高產(chǎn)前篩查的效率，更適用于中山地區(qū)人群。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集中山市博愛(ài)醫(yī)院2016年1月至12月孕中期（14～20周）正常孕婦13 773例，唐氏綜合征孕婦16例，18三體孕婦3例；共納入研究標(biāo)本13 792例。正常孕婦預(yù)產(chǎn)期年齡為15.27～41.55歲，平均年齡為28.01歲，中位數(shù)為28.13，標(biāo)準(zhǔn)差為3.86；體重為33.50～110 kg，平均體重為53.89 kg，中位數(shù)為53.50 kg，標(biāo)準(zhǔn)差為8.36 kg。正常孕婦滿(mǎn)足以下條件：①胎兒無(wú)染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)目異常；②單胎妊娠；③排除輔助生殖技術(shù)妊娠者；④排除妊娠合并內(nèi)外科疾病者；⑤排除胰島素依賴(lài)性糖尿病患者。

1.2 儀器、試劑和評(píng)估方程

本實(shí)驗(yàn)室通過(guò)芬蘭Wallac公司的唐氏綜合征血清學(xué)篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方程Lifecycle 3.2（內(nèi)置方程）和Lifecycle 4.0（本地方程）進(jìn)行中位數(shù)計(jì)算以及唐篩風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估，使用的VictorTM1235型時(shí)間分辨熒光分析儀及DELFIA熒光標(biāo)記試劑盒均購(gòu)于美國(guó)Perkin Elmer公司。

1.3 方法

1.3.1 血清檢測(cè)方法

抽取孕中期孕婦肘正中靜脈外周血2～3 mL，離心后采用時(shí)間分辨熒光試劑盒和Victor時(shí)間分辨熒光分析儀檢測(cè)血清中free?β?HCG、AFP和uE3的濃度。

1.3.2 中位數(shù)和風(fēng)險(xiǎn)值的計(jì)算

分別采用內(nèi)置方程Lifecycle 3.2和用本地?cái)?shù)據(jù)調(diào)整后的Lifecycle 4.0方程計(jì)算13 792例標(biāo)本的free?β?HCG、AFP、uE3的MoM值和風(fēng)險(xiǎn)值，唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)值≥1/270時(shí)判定為高風(fēng)險(xiǎn)，18?三體綜合征風(fēng)險(xiǎn)值≥1/350為高風(fēng)險(xiǎn)［3］。比較本地健康人群和高加索人群間各孕周free?β?HCG、AFP和uE3中位數(shù)的差異，并比較內(nèi)置方程和本地方程對(duì)2016年1月至12月正常孕婦血清學(xué)篩查指標(biāo)MoM中值的影響。統(tǒng)計(jì)分析本地與內(nèi)置方程對(duì)孕中期產(chǎn)前篩查效率的影響。

1.3.3 隨訪確診方法

通知并召回唐氏綜合征高風(fēng)險(xiǎn)和18三體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，通過(guò)羊水穿刺或臍血穿刺收集標(biāo)本，培養(yǎng)細(xì)胞后分析染色體核型進(jìn)行確診。所有篩查對(duì)象由本科室秘書(shū)專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)電話登記隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0方程對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。配對(duì)樣本的比較用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)法，兩獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)采用Mann?Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕周本地中位數(shù)與方程內(nèi)置中位數(shù)的比較

對(duì)2016年13 773位正常孕婦的free?β?HCG值進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)隨著孕婦孕周的增加，free?β?HCG的中位數(shù)逐漸下降，而AFP和uE3的中位數(shù)逐漸升高，如表1所示。

表1 孕14到20周孕婦血清篩查指標(biāo)中位數(shù)分布Table 1 The median of the screening serum?markers of pregnant women from 14 to 20 weeks

筆者通過(guò)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)法統(tǒng)計(jì)了本實(shí)驗(yàn)室2016年孕中期人群篩查指標(biāo)與內(nèi)置的高加索人群數(shù)據(jù)的中位數(shù)值，發(fā)現(xiàn) Zfree?β?HCG=-2.37，ZuE3=-2.37，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ZAFP=-1.52，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本實(shí)驗(yàn)室孕婦的各孕周free?β?HCG和uE3中位數(shù)均比高加索人群高，平均增幅分別為21.18%和15.18%。通過(guò)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，本地和內(nèi)置的三項(xiàng)中位數(shù)都存在顯著正相關(guān)性，rfree?β?HCG=0.999，rAFP=0.986，ruE3=0.998，P＜0.01。

2.2 內(nèi)置方程和本地方程對(duì)健康人群血清學(xué)篩查指標(biāo)MoM值的比較

筆者通過(guò)Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)法統(tǒng)計(jì)了2016年1月至12月正常孕婦內(nèi)置方程和本地方程血清學(xué)篩查指標(biāo) MoM值的中位數(shù)，發(fā)現(xiàn)Zfree?β?HCG=-3.065，ZAFP=-3.129，ZuE3=-3.163，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于AFP和uE3，本地方程計(jì)算的各月份MoM中值都趨向于1，而內(nèi)置方程計(jì)算的AFP MoM中值在0.9附近波動(dòng)，內(nèi)置方程計(jì)算的uE3 MoM中值在1.1附近波動(dòng)。對(duì)于free?β?hCG，本地方程計(jì)算的MoM中值在0.9附近波動(dòng)，內(nèi)置方程計(jì)算的中值在1附近波動(dòng)，如圖1?3。

圖1 內(nèi)置與本地各月份free?β?HCG MoM中位數(shù)的比較Figure 1 Comparation of the MoM median of free?β?HCG between local and built?in software of different months

圖2 內(nèi)置與本地的各月份AFP MoM中位數(shù)的比較Figure 2 Comparation of the MoM median of AFP between local and built?in software of different months

2.3 分別用內(nèi)置和本地中位數(shù)方程計(jì)算確診患者風(fēng)險(xiǎn)值

如表2所示，對(duì)于21三體，有13例內(nèi)置方程的風(fēng)險(xiǎn)值高于本地，1例風(fēng)險(xiǎn)值相同（病例2），2例低于本地校正風(fēng)險(xiǎn)值（病例3，9）。除了病例1，內(nèi)置方程計(jì)算出的臨界風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)，其余病例風(fēng)險(xiǎn)情況不變。對(duì)于病例3，14，15，2種方程的篩查結(jié)果都為21三體臨界風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因技術(shù)篩查為21三體高風(fēng)險(xiǎn)，最后通過(guò)羊水穿刺確診為21三體綜合征。對(duì)于18三體，內(nèi)置方程將病例17判斷為低風(fēng)險(xiǎn)，本地方程判斷為高風(fēng)險(xiǎn)，最后通過(guò)羊水穿刺確診為18三體綜合征，另外2例一致判定為高風(fēng)險(xiǎn)，最后通過(guò)羊水穿刺證實(shí)為18三體綜合征。

本地方程和內(nèi)置方程對(duì)21三體的檢出率不變，都是75%（12/16）；本地方程特異性95.56%，內(nèi)置方程特異性為91.52%，有顯著差異，χ2=135.04，P＜0.05，本地方程的特異性比內(nèi)置方程特異性高。本地方程檢出18三體3例，而內(nèi)置方程只檢出其中2例，本地方程比內(nèi)置方程的檢出率提高了50%；本地方程特異性99.76%，內(nèi)置方程特異性99.80%，沒(méi)有顯著差異，χ2=0.36，P＞0.05。

圖3 內(nèi)置與本地各月份uE3 MoM中位數(shù)的比較Figure 3 Comparation of the MoM median of uE3 between local and built?in software of different months

表2 內(nèi)置方程和本地方程對(duì)確診病例的風(fēng)險(xiǎn)值比較Table 2 Comparation of the risk of the diagnosed cases between local and built?in software

3 討論

隨著國(guó)家二胎政策的開(kāi)放，高齡孕婦大量增加，新生兒缺陷病的防控工作面臨更大的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，新的產(chǎn)前篩查技術(shù)不斷發(fā)展，但由于價(jià)格較貴，目前難以作為普篩方法，所以唐氏綜合征血清學(xué)篩查仍是現(xiàn)階段適用的全面篩查唐氏綜合征的方法［4］。

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的研究顯示，大部分實(shí)驗(yàn)室仍使用二聯(lián)篩查（AFP+hCG），有24.31%的實(shí)驗(yàn)室使用三聯(lián)篩查（AFP+hCG+uE3）［5］，本實(shí)驗(yàn)室采用的是檢出率較高的三聯(lián)篩查方法［6］。目前大部分醫(yī)院運(yùn)用的篩查方程為國(guó)外引進(jìn)的Lifecy?cle4.0、Lifecycle3.2、2T?risk［3，7］等，各實(shí)驗(yàn)室的適用情況不一。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)各實(shí)驗(yàn)室DS篩查數(shù)據(jù)變異性大，而國(guó)外變異相對(duì)較小［8］。其中原因值得我們探索分析。

研究顯示，不同種族和不同地區(qū)的產(chǎn)前篩查指標(biāo)中位數(shù)有差異。杭州地區(qū)AFP和游離β?hCG的中位數(shù)水平都比內(nèi)置方程高加索人群中位數(shù)水平高［9］，金華市孕婦三項(xiàng)指標(biāo)中位數(shù)水平都比內(nèi)置方程高加索人群中位數(shù)水平高［10］，但是，江西省中北部地區(qū)不一樣，研究者的數(shù)據(jù)顯示，free?β?hCG和uE3比內(nèi)置參數(shù)高，而AFP較內(nèi)置參數(shù)低8.00%［11］，蘭州地區(qū)的研究結(jié)果也類(lèi)似［12］。筆者的研究結(jié)果顯示，各孕周孕婦free?β?HCG和uE3中位數(shù)均比高加索人群高，平均增幅分別為21.18%和15.18%，而AFP中位數(shù)值在本地和內(nèi)置間沒(méi)有顯著差異（表1）?？梢钥闯觯袊?guó)人群的產(chǎn)前篩查指標(biāo)中位數(shù)雖然與高加索人有差異，但不同實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果一致性較差，對(duì)于AFP的水平研究結(jié)論不一。可能是由于中國(guó)幅員廣闊，人種復(fù)雜，人口流動(dòng)性大，所以不同實(shí)驗(yàn)室得出不一樣的結(jié)論。該問(wèn)題值得我們擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步研究。

由于本實(shí)驗(yàn)正常孕婦的free?β?HCG中位數(shù)比內(nèi)置方程參數(shù)高，如果直接運(yùn)用內(nèi)置參數(shù)會(huì)造成T21陽(yáng)性率偏高和T18陽(yáng)性率偏低；而本地uE3中位數(shù)比內(nèi)置參數(shù)高，如果直接運(yùn)用內(nèi)置參數(shù)，可能造成T21和T18陽(yáng)性率偏低。綜合來(lái)看，由于抵消作用，運(yùn)用內(nèi)置方程對(duì)21三體的檢出率可能影響不大，但會(huì)造成18三體的檢出率下降，如我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果所示（表2），2種方程對(duì)于21三體的檢出率相同，但本地方程檢出18三體3例，而內(nèi)置方程只檢出其中2例，兩者的特異性無(wú)明顯差異，可見(jiàn)假如運(yùn)用內(nèi)置方程會(huì)降低了18三體的檢出率，對(duì)21三體的檢出率影響較小。對(duì)于21三體，本地方程降低了孕婦風(fēng)險(xiǎn)值的同時(shí)對(duì)檢出率影響不明顯，同時(shí)特異性提高，說(shuō)明比起內(nèi)置方程，本地方程檢出率不變，但能夠降低21三體的陽(yáng)性率以及假陽(yáng)性率，從而達(dá)到減少孕婦羊水穿刺的例數(shù)，提高篩查效率的作用，更適用于本實(shí)驗(yàn)室。

產(chǎn)前篩查指標(biāo)在人群中呈非正態(tài)分布，可以采用中位數(shù)表示集中趨勢(shì)，為了消除孕周的影響，通常采用MoM值對(duì)個(gè)體濃度值進(jìn)行評(píng)估。MoM值即中位數(shù)倍數(shù)，指同一孕周時(shí)，孕婦個(gè)體血清標(biāo)志物的檢測(cè)值是正常孕婦人群中位數(shù)的倍數(shù)［13］。在理想狀態(tài)下，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定校正的MoM中值應(yīng)該趨向1水平［14］。我們分別應(yīng)用內(nèi)置Life?cycle 3.2方程和經(jīng)過(guò)本地化數(shù)據(jù)調(diào)整的Lifecycle 4.0方程計(jì)算2016年正常孕婦的各指標(biāo)MoM值時(shí)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于AFP和uE3，本地方程計(jì)算的各月份MoM中值都趨向于1，而內(nèi)置方程計(jì)算的AFP MoM中值在0.9附近波動(dòng)，內(nèi)置方程計(jì)算的uE3 MoM中值在1.1附近波動(dòng)，顯然，對(duì)于這2項(xiàng)指標(biāo)，用本地方程計(jì)算的MoM值優(yōu)于內(nèi)置方程。對(duì)于free?β?hCG，本地方程計(jì)算的MoM中值偏低，在0.9附近波動(dòng)，內(nèi)置方程優(yōu)于本地方程。觀察不同月份MoM中值發(fā)現(xiàn)，本地方程比起內(nèi)置方程有進(jìn)步之處，但也有不足之處。對(duì)于free?β?hCG MoM中值偏低的原因，筆者進(jìn)行了分析。由于2016年儀器使用未見(jiàn)異常，實(shí)驗(yàn)溫度和質(zhì)控良好，操作人員穩(wěn)定，筆者推測(cè)是free?β?hCG的中位數(shù)方程不夠適合本實(shí)驗(yàn)室造成的，雖然從篩查效率來(lái)看，本地方程優(yōu)于內(nèi)置方程，但為了進(jìn)一步提高篩查質(zhì)量和效率，有必要聯(lián)系工程師進(jìn)行更精細(xì)的校正。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)室建立的中位數(shù)能有效運(yùn)用于21三體與18三體孕婦的篩查，經(jīng)過(guò)本地化調(diào)整的中位數(shù)方程能夠提高產(chǎn)前篩查的效率，更適用于中山地區(qū)人群。由于中山地區(qū)外地人居多，人口流動(dòng)大，為了保證產(chǎn)前篩查的質(zhì)量，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的中位數(shù)和MoM值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種實(shí)驗(yàn)誤差和系統(tǒng)誤差，糾正偏倚［15］，從而不斷提高產(chǎn)前篩查的質(zhì)量。