夏明華，謝水華，張文慶，宋淑華，金愛明，吳軍，何建華，陳衛(wèi)東

(1、江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科，南昌 330003；2、江西省余江縣人民醫(yī)院骨科，余江 335200)

TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位由于損傷關節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端完全移位，保守治療不能獲得滿意療效，為此均需切開復位內固定并修補或重建喙鎖韌帶。治療目的在于恢復肩關節(jié)的正常解剖關系，重建肩關節(jié)的穩(wěn)定性，恢復肩關節(jié)正常活動功能和防止繼發(fā)性創(chuàng)性關節(jié)炎和疼痛[1]。雙Endobutton帶袢鋼板技術相比既往切開復位鎖骨鉤板內固定技術治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位最大的改進是彈性固定取代剛性固定，順應了肩鎖關節(jié)非剛性、微動生理狀態(tài)。但在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)雙Endobutton帶袢鋼板技術存在環(huán)形袢長度無法隨意調節(jié)難以保證重建后絆長度與喙鎖韌帶長度一致，以及重建韌帶力量不均衡等不足，針對這些不足之處我們進行了改進，以兩組四股Orthcord線代替Endobutton環(huán)形袢，發(fā)展成為三重無袢Endobutton鋼板聯(lián)合4根Orthcord線技術，具有Endobutton鋼板插入簡便，能夠依據(jù)喙鎖間隙長度進行等長固定，重建斜方韌帶和錐狀韌帶力量均勻可靠等優(yōu)點，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究共納入46例，根據(jù)治療方式不同分為兩組：24例患者采用三重無袢Endobutton鋼板聯(lián)合Orthcord線技術治療 （三重Endobutton組），22例患者采用雙Endobutton帶袢鋼板技術治療（雙重Endobutton組）。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者入院攝雙側肩關節(jié)正位應力位X線顯示肩鎖關節(jié)完全脫位。臨床表現(xiàn)：患肩腫痛，外展活動受限，肩鎖關節(jié)處壓痛，琴鍵征陽性。男31例，女 13 例；年齡 20-62 歲，平均（36.46±13.36）歲；左側19例，右側27例；受傷至手術時間2-6d，平均（3.42±1.21）d。病例納入標準：⑴單純 TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位；⑵獲得完整隨訪；⑶無手術禁忌癥。病例排除標準：⑴開放性肩鎖關節(jié)脫位；⑵合并同側上肢其余骨關節(jié)損傷 （如鎖骨骨折，肩關節(jié)脫位，肩袖損傷等）；⑶合并同側上肢血管神經損傷；⑷既往傷側肩關節(jié)功能障礙影響術后功能評定。

1.2方法

1.2.1三重Endobutton組麻醉選擇頸叢加臂叢，患者取仰臥位，沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4做一弧形切口，依次切開，顯露肩鎖關節(jié)的關節(jié)囊，將三角肌向下方牽開，顯露喙突，用φ2.5mm鉆頭在距鎖骨遠端2cm及4cm處自上向下鉆骨道，于喙突中部自上向下鉆一骨隧道，在一塊無袢Endobutton鋼板上兩外側孔穿入4根Orthcord線(合成外科縫合線，2根1組，紫色2根，藍色2根)，后放置在喙突下方，兩根線（2根4股）一組，經鋼絲牽引后從下向上穿過喙突骨道---鎖骨外側骨道及喙突骨道---鎖骨內側骨道，并且分別穿過放置在鎖骨上方內外側骨道的兩塊Endobutton鋼板兩側對稱孔，將鎖骨遠端下壓與肩峰段平齊復位脫位關節(jié)，將兩組線分別兩兩打結固定，縫合肩鎖關節(jié)關節(jié)囊及肩鎖韌帶，沖洗切口后縫合。

1.2.2雙重Endobutton組 麻醉選擇頸叢加臂叢，患者取仰臥位，沿肩峰前上緣和鎖骨外側1/4做一弧形切口，依次切開，暴露肩鎖關節(jié)，分開三角肌，顯露喙突，清除肩鎖關節(jié)內血塊、軟組織、破碎的關節(jié)盤及骨碎塊，鎖骨近端下壓復位肩鎖關節(jié)，肩鎖關節(jié)內側約3cm鎖骨上表面中間朝喙突基底中央方向垂直鉆入1枚直徑為2.5mm的導針，用直徑為4.5mm鉆頭鉆孔達喙突下方，測量鎖骨上隧道口與喙突下隧道口的距離長度，選擇適當長度的帶袢鋼板。取3根Ethibond5號不可吸收縫線，1根穿過Endobutton袢環(huán)內，另2根分別穿過Endobutton鋼板的第1、4孔，用帶尾孔導針引1根雙股導線引至喙突下，并將鋼板上所有的線經導線引導后穿出于鎖骨表面，其中1對縫線頭從喙突和鎖骨之間的間隔拉出，提拉穿過袢環(huán)的Ethibond5號縫線將袢穩(wěn)固地拉出鎖骨隧道孔，在Endobutton袢環(huán)下放入第2個Endobutton鋼板，將2根Ethibond5號不可吸收縫線分別穿過第2個Endobutton鋼板上的第2、3孔和第1、4孔，旋轉鋼板將袢拉緊，使鋼板軸向與鎖骨軸向一致，將2根縫線各自打結，固定環(huán)形袢。再于鎖骨上第一孔遠端約1cm處用直徑2.5mm鉆頭自前上向后下鉆孔，將1對從喙突和鎖骨之間間隔拉出的縫線穿過此孔，拉緊打結，相當于重建斜方韌帶，沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。

1.2.3圍手術期處理及療效評定 術前30min靜脈點滴抗生素1次，術后24h內再行1次抗生素靜脈點滴。術后復查X線片，前臂吊帶懸吊固定上臂3周，術后進行功能鍛煉：術后1周內行肩關節(jié)被動功能鍛煉，第2周增加肩關節(jié)非負重主動功能鍛煉，第3周增加肩關節(jié)功能鍛煉活動范圍，第4周進行抗阻力功能鍛煉，并逐漸過渡到正?；顒??；颊咝g后第1，3，6個月門診復查，以后每隔半年隨訪1次。放射學評估方面拍攝患側肩關節(jié)正位X線片，評估肩鎖關節(jié)脫位復位結果和關節(jié)穩(wěn)定情況以及Endobutton鋼板有無松動移位情況。以肩鎖關節(jié)脫位評分系統(tǒng)（Acromioclavicular Separation Scoring System）[2]評定療效：優(yōu)：與對側相比，最大活動受限度數(shù)不超過10°，無癥狀（除非天氣變化導致不適），可從事各種運動（無感覺異常），放射學表現(xiàn)：無脫位或半脫位；良：與對側相比，活動受限度數(shù)介于10°-20°，負荷時有輕微癥狀，可從事各種運動（外側瘢痕導致輕微感覺異常），放射學表現(xiàn)：無脫位，半脫位不超過鎖骨的直徑的一半；差：與對側相比，活動受限度數(shù)大于20°，正常運動時、甚至休息時有癥狀，運動明顯受限(外側瘢痕導致感覺異常)，放射學表現(xiàn)：脫位。Constant評分評估肩關節(jié)功能恢復情況。

1.3統(tǒng)計學方法 用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用卡方檢驗，等級資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗（校正），兩樣本均數(shù)比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，自身前后比較用配對t檢驗或Wilcoxon配對秩和檢驗。顯著水平P值均取0.05。

2　結果

兩組患者術后獲12-24個月（平均15.2個月）隨訪。三重Endobutton組手術時間稍長于雙重Endobutton組，但差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者均無切口感染、神經血管損傷等并發(fā)癥。術后12個月兩組患者在Constant評分中疼痛、日?；顒印⒓珀P節(jié)活動度及總分方面差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），在肌力方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后12個月根據(jù)肩鎖關節(jié)脫位評分系統(tǒng)評定療效：三重Endobutton組：優(yōu)19例，良5例，差 0例，優(yōu)良率為100.00%；雙重 Endobutton組：優(yōu)11例，良 7例，差4例，優(yōu)良率為81.82%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；放射學方面：三重 Endobutton組：術后第1d復查X線片24例脫位肩鎖關節(jié)均復位，此后隨訪復查顯示復位肩鎖關節(jié)無失效情況發(fā)生。雙重Endobutton組：術后第1d復查X線片22例脫位肩鎖關節(jié)均復位。術后1個月發(fā)現(xiàn)有2例患者肩鎖關節(jié)再次完全脫位，2患者出現(xiàn)肩鎖關節(jié)半脫位，隨訪顯示其中2例半脫位患者在術后3個月內發(fā)展為完全脫位。見表1。典型病例見圖1、圖2。

圖1　患者，女，45歲，左側TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，行三重無袢Endobutton鋼板聯(lián)合Orthcord線手術治療。a：術前X線片；b：術后X線片

圖2　患者，男性，43歲，左側TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，行雙Endobutton帶袢鋼板技術治療治療。a：術前X線片；b：術后X線片

3　討論

肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定主要依賴肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，肩鎖韌帶主要維持肩鎖關節(jié)水平方向的穩(wěn)定，切斷肩鎖韌帶及關節(jié)囊只發(fā)生鎖骨外端水平方向前后的移位，喙鎖韌帶主要是維持鎖骨外端垂直方向的穩(wěn)定，切斷喙鎖韌帶后，鎖骨外端發(fā)生明顯的向上移位[3]，TossyⅢ型肩鎖關節(jié)損傷即是肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂，一般用手法復位及外固定治療不能獲得滿意療效，為此均采用切開復位內固定并修補或重建喙鎖韌帶。

表1　兩組患者術后12個月肩關節(jié)Constant評分及肩鎖關節(jié)脫位評分系統(tǒng)比較（x±s）

雙Endobutton帶袢鋼板技術治療肩鎖關節(jié)脫位，符合肩鎖關節(jié)的生物解剖，從生物力學上重建了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性，不僅可使肩鎖關節(jié)獲得早期的牢固固定，術后早期即可行肩關節(jié)的功能鍛煉，促進關節(jié)功能的恢復。鋼板的袢存在一定的彈性，還可保持修復后合適的張力和彈性，符合正常肩鎖關節(jié)微動的特點，更接近肩鎖關節(jié)的生理狀態(tài)[4]，符合現(xiàn)代骨科治療理念，近期獲得了滿意療效。與傳統(tǒng)的鎖骨鉤板固定方式比較不會發(fā)生肩峰磨損、肩峰撞擊綜合征[5]。從而受到臨床的普遍關注。

本次22例雙重Endobutton組中術后1月發(fā)現(xiàn)2例患者肩鎖關節(jié)再次完全脫位，2例患者出現(xiàn)肩鎖關節(jié)半脫位，在術后3月內發(fā)展為完全脫位，4例全脫位患者行切開取出Endobutton鋼板，術中發(fā)現(xiàn)脫位原因2例為環(huán)形袢過長，2例為喙突處Endobutton鋼板滑動所致。我們考慮產生的原因有：一、帶袢Endobutton鋼板最初由Smith&Nephew設計生產，用于交叉韌帶重建術中固定肌腱和韌帶，而不是專為肩鎖關節(jié)而設計，環(huán)形袢長度5mm為一個規(guī)格，如10mm，15mm等，而喙鎖韌帶長度只有1.2cm左右[4]，實際上無法保證重建后絆的長與喙鎖韌帶等長。過短會增加鎖骨上方Endobutton鋼板的插入與固定難度，導致操作困難，因此術中會傾向選擇長一點的環(huán)形袢，但預留過長導致術后維持復位張力不夠，無法維持韌帶正常生物力學功能導致術后復位逐步丟失，形成肩鎖關節(jié)半脫位[6]。當環(huán)形袢長度超過理論值3mm（12mm×25%）即可導致術后的肩鎖關節(jié)仍為Rock-woodⅢ型脫位[7]。二、由于需要使用直徑為4.5mm Endobutton鉆頭鉆孔[8]才能將Endobutton鋼板從上向下穿過鎖骨和喙突，喙突的骨隧道直徑大于Endobutton鋼板直徑導致喙突處Endobutton鋼板容易產生滑動[9]。三、雙Endobutton帶袢鋼板技術僅用1根 （2股）5號愛惜邦縫線重建斜方韌帶[10]，與重建方形韌帶的環(huán)形袢相比兩側拉力不均衡也增加了喙突處Endobutton鋼板的滑動，導致固定失效。

因此在臨床實踐中我們針對雙Endobutton帶袢鋼板技術的不足之處進行了改進，發(fā)展為三重無袢Endobutton鋼板聯(lián)合4根Orthcord線技術。以兩組四股Orthcord線代替Endobutton環(huán)形袢，因為Orthcord線無規(guī)格限制，不同于長度規(guī)格固定的環(huán)形袢，術中能根據(jù)喙鎖間隙靈活調整長度。鎖骨上方的Endobutton無需像使用帶袢線鋼板時從袢下插入，操作簡便。術中能夠跟據(jù)喙鎖間隙長度進行等長固定，既避免了間隙過松術后復位張力維持不足，導致術后復位丟失，又避免了間隙過緊增加操作難度的弊端。Orthcord線抗拉強度大，達到55磅，打結強度大，達30磅[11]。喙鎖韌帶強度為 500N，低于 Endobutton環(huán)形袢強度 800N[12]，而四股Orthcord線抗拉達到220磅，約977.778N（1N=0.225磅）比環(huán)形袢強度還要大。三重固定紐扣鋼板系統(tǒng)重建喙鎖韌帶具有足夠強度維持肩鎖關節(jié)的對位及鎖骨－喙突的間距[13]。采用2.5mm鉆頭在鎖骨及喙突上鉆骨道，細小骨道避免了Orthcord線在骨道內發(fā)生移動，喙突處Endobutton鋼板固定更穩(wěn)定不會產生滑動。兩組四股Orthcord線依照喙鎖韌帶的解剖位置同時重建斜方韌帶與錐狀韌帶，符合肩鎖關節(jié)的生物力學[14]，兩側均衡的力量保證喙突處Endobutton鋼板不會產生偏移。

本次24例三重Endobutton組術后隨訪沒有肩鎖關節(jié)復位固定后再次脫位及Endobutton鋼板發(fā)生移位情況。疼痛、日?；顒?、肩關節(jié)活動度、Constant評分總分及療效均優(yōu)于雙重Endobutton組，分析原因與三重無袢Endobutton鋼板聯(lián)合Orthcord線技術以下優(yōu)勢有關：細小骨道避免了Orthcord線帶動Endobutton鋼板產生滑動，鎖骨上方Endobutton鋼板放置簡單的同時保護縫線避免因摩擦骨道而斷裂，兩組四股Orthcord線能夠依據(jù)喙鎖間隙長度進行等長固定，既避免了間隙過松術后復位張力維持不足，導致術后復位丟失，又避免了過短會導致肩鎖關節(jié)過緊，患者會感覺肩部疼痛或重壓感[15]，有利于喙鎖韌帶、肩鎖韌帶兩斷端在無張力情況下通過瘢痕連接自行修復。并且在強度上完全能夠勝任喙鎖韌帶重建的需求，兩側均衡的力量重建斜方韌帶和錐狀韌帶避免Endobutton鋼板產生偏移，同時三重固定紐扣鋼板重建肩鎖關節(jié)比雙重Endobutton鋼板重建更具有力學上的優(yōu)勢[13]。從目前已完成病例的臨床觀察結果來看是治療肩鎖關節(jié)脫位的理想方法。但由于隨訪時間短，樣本量不多，遠期療效和并發(fā)癥還需要更長時間的隨訪觀察和更多病例的積累。