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(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖南 衡陽 421001)

會厭囊腫在喉部良性腫物中占4%～6%，是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病和多發(fā)病，大多是由于局部慢性炎癥、機(jī)械性刺激和創(chuàng)傷，粘液腺管出現(xiàn)阻塞，腺內(nèi)粘液潴留所致[1]。其臨床癥狀與囊腫的大小、部位、氣道阻塞情況和患者的咽喉部敏感性等因素相關(guān)，初期患者可無明顯的臨床表現(xiàn)，僅在行喉鏡檢查時被發(fā)現(xiàn)，隨著囊腫逐漸增大可出現(xiàn)咽喉異物感、堵塞感或吞咽不暢、刺激性干咳、說話含糊音等臨床癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)喉阻塞或囊腫突然破裂導(dǎo)致患者窒息而危及生命[2-4]。對于有明顯臨床表現(xiàn)、囊腫直徑較大、反復(fù)患急性會厭炎者，應(yīng)考慮采取手術(shù)干預(yù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前會厭囊腫手術(shù)方法有如喉剪或喉刀、刨削器、微波、電刀或電凝鉤、超聲刀、低溫等離子刀、激光等，各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)[5-7]，目前我科常規(guī)采用支撐喉鏡顯微下二氧化碳(CO2)激光治療會厭囊腫，相比支撐喉鏡內(nèi)窺鏡下喉剪治療獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)將資料報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究收集2013年1月～2016年12月間收治的成人會厭囊腫的病例資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：電子喉鏡檢查顯示會厭表面可見呈圓形或半圓形光滑腫物，呈淡黃色或灰白色；年齡≥18歲；無手術(shù)禁忌癥；術(shù)后病理證實(shí)為潴留囊腫或表皮樣囊腫，病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18；合并會厭膿腫、咽喉部其他腫物，伴有糖尿病、高血壓、甲亢等慢性病者，因術(shù)前麻醉喉鏡、術(shù)中支撐喉鏡等非手術(shù)原因?qū)е抡衬p傷及出血者。共有119例會厭囊腫納入本次研究，病例特點(diǎn)如下：其中男51例、女68例；年齡19歲～75歲，平均年齡51.3歲。病史半個月～6年，平均2.4年；主要癥狀為咽異物感、梗阻感或吞咽不暢者102例、呼吸困難者3例，其他癥狀為言語含糊音、睡眠時打鼾等12例，17例在其他疾病和體檢行喉鏡檢查時被檢出；單發(fā)囊腫84例，多發(fā)囊腫35例；會厭舌面囊腫86例，會厭谷囊腫24例，舌會厭襞囊腫9例。其中經(jīng)支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光治療者62例(激光治療組)，經(jīng)支撐喉鏡內(nèi)窺鏡下喉剪治療會厭囊腫者57例(喉剪治療組)。手術(shù)所有過程均由手術(shù)操作熟練、副主任以上的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師完成。

1.2手術(shù)方法患者均采用經(jīng)口插管和靜脈-吸入復(fù)合麻醉，待麻醉和肌松滿意后，取仰臥仰頭位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)口置入支撐喉鏡，調(diào)整喉鏡方向和深度至充分暴露病變后固定支撐架。顯微鏡下CO2激光治療組(激光治療組)：用鹽水濕腦棉片覆蓋麻醉插管氣囊和管壁，防止激光意外擊穿麻醉插管導(dǎo)致麻醉意外和氣道爆燃。將科醫(yī)人貝多芬智能CO2激光(AcuPulse 30，美國)通過耦合器與蔡司雙目顯微鏡(ZEISS S88，德國)連接，總放大倍數(shù)為4倍，選取點(diǎn)狀連續(xù)輸出模式，激光功率調(diào)整至2W，切割操作時為聚焦模式，光斑調(diào)整至最小，止血操作時為散焦模式，光斑調(diào)整至2～3 mm，在支撐喉鏡內(nèi)鏡側(cè)孔內(nèi)放置吸引管，以便及時吸除煙霧，調(diào)整顯微鏡焦距直至清晰顯示會厭嚢腫，在切割操作時，用顯微喉鉗夾住囊腫拉向相反形成適度的張力，使囊腫基底部得到充分暴露，調(diào)整激光手柄改變激光投影點(diǎn)的位置，使CO2激光的指示光斑定位于將切割處，踩下腳踏進(jìn)行激光切割，切割囊腫上方時提囊腫向下，在距囊腫邊緣約1 mm處切開粘膜，在切開上方粘膜后，喉鉗夾住囊腫向反方向提起囊腫，切開粘膜后盡量沿著囊腫基底部及囊腫與會厭軟骨的間隙完整切除囊腫，避免囊腫破裂和損傷會厭軟骨(如圖1)，術(shù)中如果見會厭囊腫表面及周邊有明顯的血管在切割區(qū)域，預(yù)先用散焦模式凝固封閉血管，從而減少術(shù)中出血，若切除過程中創(chuàng)面出血較多，可用腎上腺素棉球壓迫創(chuàng)面并將散焦模式行創(chuàng)面止血，待創(chuàng)面止血后再行切除。內(nèi)窺鏡下喉剪治療組：將內(nèi)窺鏡(STORZ，德國)置于支撐喉鏡側(cè)孔，并連接內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)(STORZ，德國)，清楚地暴露囊腫及其周邊組織。顯微喉鉗提起囊腫，用顯微喉剪沿囊腫邊緣約1 mm處剪開粘膜，同樣在顯微喉鉗配合下逐步用喉剪切除會厭囊腫，術(shù)中出血時可用電凝吸引器行局部電凝止血，電凝功率為20 W(如圖2)。

1.2術(shù)后處理及隨訪圍手術(shù)期48 h內(nèi)靜脈應(yīng)用頭孢二代抗生素預(yù)防性抗感染，對頭孢過敏者改用阿奇霉素，并予以地塞米松霧化吸入、生理鹽水漱口。全麻醒后6 h經(jīng)口進(jìn)常溫流質(zhì)飲食，24 h后進(jìn)半流質(zhì)飲食，1周內(nèi)避免進(jìn)硬食和過熱食物。術(shù)后隨訪6個月至1年，術(shù)后前3天行間接喉鏡檢查觀察會厭有無腫脹和創(chuàng)面情況，術(shù)后第1個月和第6個月復(fù)查電子喉鏡，觀察會厭有無囊腫復(fù)發(fā)、粘連、缺損及變形。

圖1　支撐喉鏡顯微鏡下CO2激光治療會厭囊腫術(shù)前(a)和術(shù)后(b)

圖2　支撐喉鏡內(nèi)窺鏡下喉剪治療會厭囊腫術(shù)前(a)和術(shù)后(b)

1.3療效評價標(biāo)準(zhǔn)觀察記錄并比較激光治療組和喉剪治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)完整切除率、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，資料符合正態(tài)分布，兩組間的均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；對計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)中情況比較對激光治療組和喉剪治療組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)完整切除率進(jìn)行比較，兩組間手術(shù)時間、術(shù)中出血量和手術(shù)完整切除的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明激光治療組手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，能更有效完整切除會厭囊腫。

表1　手術(shù)中兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較

與喉剪治療組比較，aP<0.01

2.2手術(shù)后情況比較比較激光治療組和喉剪治療組的術(shù)后疼痛持續(xù)時間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率情況。術(shù)后第3天行間接喉鏡檢查見創(chuàng)面白膜生長覆蓋良好，在6個月的隨訪期內(nèi)，術(shù)后共出現(xiàn)5例并發(fā)癥和4例復(fù)發(fā)，激光治療組：僅1例囊腫復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥。喉剪治療組：2例術(shù)后出血，皆出現(xiàn)在術(shù)后5至7天，2例會厭和舌根輕度粘連，1例會厭局部小缺損，但患者均無明顯癥狀，3例囊腫復(fù)發(fā)。兩組間術(shù)后疼痛持續(xù)時間、并發(fā)癥的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2　兩組間術(shù)后疼痛持續(xù)時間、并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較　(例)

與喉剪治療組比較，aP<0.05

3　討　　論

會厭由作支架的軟骨和被覆的粘膜構(gòu)成，粘膜下為菲薄疏松組織，含有豐富的血管[2]。目前會厭囊腫手術(shù)多采用全麻支撐喉鏡下進(jìn)行，手術(shù)視野較為狹小，一旦出血則容易出現(xiàn)術(shù)野模糊，從而導(dǎo)致囊腫無法完整切除及囊腫部分殘留或周圍粘膜組織和軟骨組織的損傷，如何在位置較深、狹小的術(shù)野中完整切除會厭囊腫，要求手術(shù)醫(yī)師具有良好的操作技巧[5]。筆者認(rèn)為保持暴露良好和清晰的術(shù)野是會厭囊腫手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)，完整切除是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)，使用喉剪、喉刀等常規(guī)喉部器械操作困難又費(fèi)時。會厭粘膜下為菲薄疏松的組織，操作不當(dāng)易造成囊壁的殘留，囊腫的殘渣殘留術(shù)腔容易導(dǎo)致傷口感染，并且手術(shù)時中難以避免周圍正常組織撕脫和軟骨的缺損[8]。另外，會厭含有豐富的血管，容易出血造成術(shù)野模糊，反復(fù)進(jìn)行止血，拖延了手術(shù)操作的時間，手術(shù)后出現(xiàn)舌頭麻木、喉水腫等并發(fā)癥概率會相對增加，并且應(yīng)用電凝止血，在局部組織累積的高熱量可導(dǎo)致周圍組織的損傷，故術(shù)后局部疼痛及不適感時間較長、瘢痕較大，且電凝創(chuàng)面會形成痂皮，在痂皮脫落時可出現(xiàn)創(chuàng)面遲發(fā)性出血[9]。

CO2激光治療會厭囊腫是應(yīng)用激光高溫效應(yīng)和一定壓強(qiáng)對病變組織有切割和氣化的作用，并且有良好的止血作用，對暴露于傷口的血管有凝固收縮作用，在顯微鏡下直徑0.5 mm以內(nèi)的微小出血點(diǎn)也可被及時發(fā)現(xiàn)并灼凝止血，所以只要術(shù)中操作得當(dāng)，可以做到無血操作，可始終維持清晰的術(shù)野。雖然CO2激光束為集中高密度功率，工作時溫度最高可達(dá)近1 000 ℃，但激光切割穿透組織的厚度在0.3 mm以內(nèi)，并且如能正確調(diào)整焦距，切緣只會損傷5～100 μm 范圍的組織，約為5～10個細(xì)胞的損傷范圍，手術(shù)精確度極高[10-12]。CO2激光自70年代問世以來，已經(jīng)在多個醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，其具刀口細(xì)膩、單層剝離、作用均勻、對周邊組織損傷小和非接觸性等特點(diǎn)，能與顯微鏡耦合使用，具有調(diào)節(jié)靈活，手術(shù)中不需要同時操作喉鉗、喉剪、喉刀等兩種手術(shù)器械，手術(shù)可操作空間更大，手術(shù)操作更靈活和便捷，尤其適合于部位深、需要高精確度手術(shù)的喉科[13-15]。

本臨床研究結(jié)果顯示，相比內(nèi)窺鏡下喉剪治療會厭囊腫，顯微鏡下CO2激光具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛時間較短和并發(fā)癥相對少的優(yōu)勢。在顯微鏡下手術(shù)，可獲得清晰的立體視野，手術(shù)更加精細(xì)，CO2激光具有良好精準(zhǔn)性，使得手術(shù)更加安全且對周圍組織損傷更小，值得在臨床上推廣。