王　緋，郝曉剛，王海清，李　智

2017年4月8日零點，北京市包括軍隊醫(yī)院在內的3600多家醫(yī)療機構實施醫(yī)藥分開綜合改革，主要包括取消掛號費、診療費及藥品（中藥飲片和自制制劑除外）加成；降低CT、MRI檢查費用；收取醫(yī)事服務費，提高床位、護理、一般治療、手術等醫(yī)療服務價格，調整435項醫(yī)療服務項目價格。醫(yī)保報銷政策向社區(qū)傾斜，提高基層衛(wèi)生機構醫(yī)事服務費報銷水平，引導患者到基層就醫(yī)，促進分級診療。

北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)測數(shù)據顯示，與2016年同期相比，2017年4月8日—10月12日，二、三級醫(yī)院門、急診量分別減少11.5%和3.9%；一級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構增加14.7%；城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療量增加20.0%以上。一些普通病、常見病逐步分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。副主任、主任醫(yī)師的門、急診人次分別減少8.5%和21.7%，看專家難的問題有所緩解。與2016年同期相比，三級醫(yī)院的門、急診次均藥費減少了8.4%，住院例均藥費減少了18.1%[1]。

1　資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于2013年1月—2016年12月、2017年5月—12月北京某傳染病專科醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄的門診總人次、普通門診人次、副主任醫(yī)師門診人次、主任醫(yī)師及知名專家門診人次、門診次均藥費、住院總人次、住院例均藥費7個指標。

1.2 方法 以2017年5月—12月7項指標與2016年同期比較變化率，與2013—2016年相應指標平均變化率進行比較，計算相應的頻數(shù)或者率。

2　結　果

根據表1所示，2013—2016年，門診總人次、普通門診人次、副主任醫(yī)師門診人次、主任醫(yī)師及知名專家門診人次、住院總人次、住院例均藥費均呈現(xiàn)不同程度的增長，漲幅區(qū)間為4.00%～12.00%；門診藥費逐年下降，年均降幅為2.22%。表2和圖1顯示，醫(yī)改實行后，2017年5月—12月與2016年同期數(shù)據相比，門診總人次、副主任醫(yī)師門診人次、主任醫(yī)師及知名專家門診人次、住院例均藥費4個指標，與既往4年變化趨勢相反，降幅高達5.08%～19.91%；普通門診人次、住院總人次2個指標雖然符合既往4年的增長趨勢，但增幅顯著下降；門診次均藥費指標雖然符合既往4年的下降趨勢，但降幅從2.22%顯著增加至39.66%。

表1 某傳染病醫(yī)院2013—2016年醫(yī)療指標變化情況Table 1 Changes of medical index data in a infectious disease hospital from 2013 to 2016

表2 某傳染病醫(yī)院2017年5—12月與2016年同期相比醫(yī)療指標變化情況Table 2 Comparison of the changes of medical index data in an infectious hospital between May to December in 2017 and same period in 2016

3　討　論

從圖1可以看出，北京市醫(yī)藥分開綜合改革對三級甲等傳染病醫(yī)院的作用效果。①遏制了門診量逐年增長的態(tài)勢，首次出現(xiàn)門診量下降，降幅為5.08%。具體表現(xiàn)為副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和知名專家門診量顯著下降，降幅超過10.00%，普通門診量稍有升高，增幅不足1.00%。改革釋放了被常見病和輕癥占用的專家門診資源，在一定程度上緩解了“看病難”問題。②大幅降低門診次均藥費，降幅由2013—2016年年均2.22%增加到39.66%。取消藥品加成改革，調整了醫(yī)院的收入結構，推動醫(yī)院把降低藥占比，開展非藥物治療項目作為優(yōu)化醫(yī)院基礎運營的重要抓手和指標。③住院例均藥費首次出現(xiàn)下降，降幅為19.91%。住院患者病情重，治療復雜，住院例均藥費在2013—2016年期間成上升態(tài)勢，年均增幅為5.40%。取消藥品加成后藥品支出的自然降幅一般為13.00%～15.00%，從數(shù)據可以看出，改革促進住院診療精簡用藥，降低了藥費支出。

圖1 改革后8個月與去年同期變化率及改革前4年年均變化率對比Figure 1 Compare the change rate after 8 months of medical reform with that at the same time last year and the average annual change rate 4 years before reform

住院人次仍保持正增長，但增幅放緩，從4.79%降至0.99%。2008—2012年間中國傳染病發(fā)病率總體呈上升趨勢[3]，該院外地患者占比達85%以上，影響住院人次的主要因素是京外患者來京就醫(yī)人次減少，醫(yī)改前后住院患者增幅降低的主要原因是當?shù)蒯t(yī)療機構能力提升和醫(yī)保支付政策引導。

公立醫(yī)院改革和取消藥品加成標志著2009年以來的新一輪醫(yī)改落地，從效果上看：第一，改變患者無論大病小病都選擇三級醫(yī)院的定勢思維，引導患者理性就醫(yī)。分級診療、區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設、家庭醫(yī)生簽約等逐步實施，明顯降低二、三級醫(yī)院門診量，提升三級醫(yī)院疑難危重病例比重。第二，改變醫(yī)院收入構成比，打破以藥養(yǎng)醫(yī)模式。取消藥品加成，降低大型檢查費用，提高技術性服務收費價格，引導醫(yī)院迅速降低藥占比，確立技術性服務在醫(yī)療收入中的主導地位。第三，改變醫(yī)療質量監(jiān)管力度，拓展監(jiān)管主體。逐步推行醫(yī)?；颊弋惖亟Y算、基于DRGS（疾病診斷相關分類）的支付方式，確立醫(yī)保在醫(yī)療質量、合理用藥等監(jiān)管方面第二主體的地位，促使醫(yī)院加大醫(yī)療質量管理力度。

作為傳染病醫(yī)院，從藥品經濟型向技術效益型和管理服務型轉型是醫(yī)改之后的必然之路。本研究中的以傳染病醫(yī)院為例具體來說：①突出特色優(yōu)勢。圍繞傳染病、肝病等主要收治病種，主動拓展診療手段，提升技術含量，開展藥物治療以外的新技術引進和（或）研發(fā)，在?？铺厣I域不斷提升技術性服務比重。②補齊學科短板。傳染病?？漆t(yī)院學科設置以內科為主[2]，主要是感染科、肝病科、中醫(yī)科。圍繞傳染病患者一站式診療需求，逐步建立普外科、婦產科、兒科、腫瘤科、介入科、放療科、口腔科等學科，增加手術、介入、微創(chuàng)、放射等多種治療手段，形成“大?？啤⑿【C合”、“強?？啤⒕C合”的學科建設模式，打破以藥物治療為主的單一治療模式，形成手段多樣、互為支撐的治療結構。③提高危重癥救治能力。大部分醫(yī)療機構的發(fā)熱門診或?？崎T診在實際工作中都發(fā)揮著傳染病患者初篩門診的作用，確診或疑似診斷的傳染病患者一般將被轉診到本地區(qū)的傳染病專科醫(yī)院救治。傳染病醫(yī)院作為傳染病患者診療救治的最終歸宿，投入專門設備，加強危重癥救治能力是自身能力建設的重要環(huán)節(jié)。比如，建立傳染病ICU、急診團隊；細分呼吸、心內、神內、腎內、消化、營養(yǎng)等專業(yè)分支；定期培訓考核，努力與綜合醫(yī)院相應學科ICU保持同步水平，不斷滿足傳染病危重癥搶救需求。④運用信息化手段開展慢性傳染病管理。慢性傳染病患者是社會重要傳染源，也是傳染病死亡的主要人群。傳染病醫(yī)院針對本單位主要病種，充分利用信息化手段，從母嬰阻斷，抗病毒治療，上消化道出血二級預防，肝硬化結節(jié)定期監(jiān)測，肝癌早期篩查，AIDS合并癥篩查，結核病動態(tài)監(jiān)測等方面開展針對每一個復診有慢性傳染病的管理患者，通過防治并舉提高傳染病患者的生存質量，延長生存期，節(jié)約醫(yī)療支出。

雖然醫(yī)藥分開綜合改革降低傳染病醫(yī)院的門診量，減緩住院量增漲態(tài)勢，顯著降低藥費，但是傳染病醫(yī)院應順應改革、借力改革，降低藥占比，增設相應學科，提供慢性傳染病管理服務。一方面解決傳染病患者跨學科院外會診的“老大難”問題；另一方面提升診療技術和服務項目比重，充分發(fā)揮學科交叉融合的推動作用，進一步提升傳染病及其相關合并癥的診治能力和急危重癥救治水平，滿足平時診療、戰(zhàn)時防疫、日常保健需求[4]。