劉　立，李俊義，杜映榮，張麗華，夏加偉，劉春云，李衛(wèi)昆，王　輝，李惠敏

自2013年3月上海報道全球首例人感染H7N9禽流感以來，截至 2016年6月30日我國已報道人感染H7N9禽流感確診病例770例，死亡315例。重癥人感染H7N9禽流感是由新亞型H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病[1-3]，具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多且嚴(yán)重、病死率高等特點，其臨床典型進展特點為H7N9病毒侵襲呼吸道與肺組織導(dǎo)致重癥肺炎[4-5]，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，部分患者出現(xiàn)縱膈或胸壁皮下氣腫，多漿膜腔積液，意識障礙及急性肝、腎功能損傷等并發(fā)癥[6]。2017年我院成功救治1例散發(fā)性重癥人感染H7N9禽流感病例，現(xiàn)分析其病情演變情況與臨床特點。

1　病例報告

患者男性，64歲，農(nóng)民，有間斷吸煙史20余年。2017年11月13日患者家中豢養(yǎng)的1只雞無故死亡，隨即將病雞宰殺全家人食用。14—18日家中所養(yǎng)10余只雞陸續(xù)死亡（部分食用，部分就地掩埋）?；颊哂?1月21日開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，發(fā)熱呈稽留熱，體溫波動于39～40 ℃之間，伴有頭疼，陣發(fā)性咳少量白色泡沫痰，無咳血、胸悶、氣促、呼吸困難等。自服感冒藥，效果不佳。11月24日至當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院就診，輸液后癥狀無緩解，11月25日至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，行胸部CT，考慮“肺部感染”，給予“頭孢派酮他唑巴坦鈉”治療，病情無好轉(zhuǎn)。11月26日至昆明市第一人民醫(yī)院就診，考慮“左下肺炎”，因該院無床位而至昆明市第二人民醫(yī)院呼吸科就診，以“左下肺炎”收住院，給予“莫西沙星”治療，期間病情漸加重，出現(xiàn)痰中帶血、胸悶、氣促、呼吸困難。11月29日復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺及右下肺大片、絮片狀、磨玻璃樣影，病灶較前明顯擴大。急送咽試子、痰標(biāo)本至云南省疾病控制中心行病毒核酸檢測，當(dāng)天口頭報告H7N9核酸陽性。于11月30日上午轉(zhuǎn)至昆明市第三人民醫(yī)院隔離治療。

入院時查體：體溫36.5 ℃，呼吸27 次/min，血壓137/81 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），氧飽合度88%。一般情況差，神志尚清，呼吸稍急促，口唇中度發(fā)紺。雙肺呼吸音低，左中下肺、右下肺聞及細濕羅音。心界不大，心率87次/min，律齊有力，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。11月27日ALT為77 U/L，AST為63 U/L，總蛋白為45 g/L，ALB為24 g/L，CK-MB為8.05 ng/ml；11月30日血氣分析：pH值7.47，氧分壓71 mmHg，CO2分壓29 mmHg；11月30日人禽流感核酸檢測為H7N9陽性。

患者入院診斷為重癥人感染H7N9禽流感、重癥肺炎并急性呼吸衰竭、肝損傷、重度低蛋白血癥。立即給予[磷酸奧司他韋（宜昌東陽光長江藥業(yè)股份有限公司，0221801010，75 mg/粒）]150 mg，2次/d，共服用5 d；莫西沙星抗感染（成都天臺山制藥有限公司，171107116，0.4 g/支）0.4 g，1次/d，靜脈滴注，共2周；甲尼琥珀酸鈉短期沖擊（國藥集團容生制藥有限公司，18011106，40 mg/支）40 mg，1次/d，靜脈注射，共5 d；調(diào)節(jié)免疫功能（人免疫球蛋白10 g，1 次/d，靜脈滴注，共1周；胸腺五肽20 mg，1次/d，靜脈滴注，共1周）等綜合性治療。12月1日呼吸道癥狀無明顯減輕，氣促明顯，痰中帶血明顯，血氣分析指標(biāo)改善不明顯，痰標(biāo)本的檢測顯示G+和G-球菌，加強抗感染治療（派拉西林他唑巴坦2.5 g，1 次/12 h，靜脈注射，共2周）；12月2日自覺咳嗽稍有減輕，仍氣促明顯、痰中帶血；12月3日氣促有減輕，痰中帶少量血絲，CT顯示肺部病灶較前明顯吸收和減少，后病情漸好轉(zhuǎn)；12月12日和14日分別進行痰、咽試子禽流感核酸檢測均陰性，最終治愈出院。

救治過程中患者血常規(guī)變化規(guī)律：患者WBC基本在正常范圍以內(nèi)，分類中性粒細胞（neutrophilegranulocyte, NEUT）11月 30日 —12月12日均升高，12月15日恢復(fù)正常，淋巴細胞（lymphocyte, LYM）11月30日—12月9日均降低，12月12日恢復(fù)正常。包括單核細胞（monocyte, MONO）、RBC、HGB、PLT。具體動態(tài)變化見表1。

表1 患者血常規(guī)動態(tài)變化Table 1 Blood routine dynamic changes of the patient

在患者血生化指標(biāo)中，患者肝功能TBIL一 直 正 常，ALT、AST在 11月 30日 —12月6日均有不同程度升高，12月9日后恢復(fù)正常，ALB一直偏低，但治療過程中逐漸上升，CRP一直偏高，肌酶以LDH、肌紅蛋白（myoglobin, MYO）、CK-MB和羥丁酸脫氫酶（hydroxybutyratedehydrogen, HBDH）升高為主，治療過程中漸下降。具體見表2。

表2 患者生化學(xué)指標(biāo)動態(tài)變化Table 2 Biochemical indexes dynamic changes of the patient

在對患者血氣分析發(fā)現(xiàn)：患者有低氧血癥和CO2潴留的表現(xiàn)，11月30日主要表現(xiàn)為低氧血癥，12月3—6日低氧血癥沒有改善，CO2逐漸增加，12月9日后低氧血癥有所改善，后CO2逐漸減少。具體血氣變化見表3?；颊逤D3+、CD4+、CD8+T細胞計數(shù)，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)。具體見表4。

表3 患者血氣動態(tài)變化Table 3 Blood gas dynamic changes of the patient

表4 患者T淋巴細胞亞群動態(tài)變化Table 4 T lymphocyte subsets dynamic changes of the patient

患者胸部CT變化如下：擇取相同部位的典型CT圖片，圖1中A為11月30日CT片，雙肺下葉斑片狀及片狀影，部分實變，部分磨玻璃樣密度影，雙側(cè)胸膜增厚；B為12月1日CT片，顯示雙肺下葉實變影較前片范圍擴大；C為12月2日CT片，顯示右肺下葉實變影較前片縮小；D為12月5日CT片，顯示左肺下葉實變影較前片縮小，左肺下葉病灶內(nèi)出現(xiàn)囊狀、線狀及網(wǎng)格狀影像；E為12月8日CT片，顯示雙肺下葉病灶進一步縮?。籉為12月17日CT片，顯示雙肺下葉病灶繼續(xù)縮小，殘留索條狀、線樣、網(wǎng)格狀影像。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，患者家中參與殺雞的二子、配偶和與其有過密切接觸的村民5人均行2次咽試子檢查陰性，并無不適感；患者房屋50米范圍內(nèi)村民共計32人均行1次咽試子檢查陰性；患者確診前接觸的醫(yī)護人員共計18人均行1次咽試子檢查陰性。故本次只有患者1人發(fā)病。

2　討　論

圖1 患者胸部CT的動態(tài)變化Figure 1 Chest CT dynamic changes of the patient

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，已知可感染人的亞型包括H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，近些年主要為H7N9禽流感病毒，該病毒可通過呼吸道傳播，接觸感染禽類的分泌物或接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人。

H7N9禽流感的易感因素為中、老年人群，活禽接觸史，合并慢性基礎(chǔ)性疾病等。本例患者發(fā)病前家中自養(yǎng)雞不明原因死亡，患者進行了宰殺并食用。之后，患者以發(fā)熱起病，伴有咳嗽，輾轉(zhuǎn)多地多家醫(yī)院進行了診治，效果不佳且病情加重，出現(xiàn)咳痰、痰中帶血、胸悶、氣促，后進行禽流感核酸檢測陽性并確診。而家中其他人員經(jīng)云南省疾病預(yù)防與控制中心核酸檢測均沒被感染，也沒有出現(xiàn)人傳人的現(xiàn)象。

患者病程中，隨著癥狀的加重，血淋巴細胞減少明顯、T淋巴細胞亞群也減少，表明感染H7N9禽流感后，免疫功能受到抑制，這可能是H7N9重癥化的重要原因[7]。血生化顯示ALT、AST、LDH、CK-MB、CRP等升高，表明重癥型患者除了肺受到侵害外，肝臟、心肌也伴有不同程度的損害，如不及時控制，容易并發(fā)多器官功能損害甚至導(dǎo)致死亡。特別是AST、CK-MB持續(xù)升高表明預(yù)后不良。血氣分析中，進行性的低氧血癥和乳酸酸中毒，也是重癥化的標(biāo)志?；颊叻尾緾T的表現(xiàn)也顯示，早期以一側(cè)肺的炎性改變?yōu)橹?，隨著病情的加重，病灶延及胸膜及雙側(cè)，并伴有間質(zhì)纖維化。肺部改變多為片狀、斑片狀、絮狀或磨玻璃樣改變，并且在很短時間內(nèi)病灶增加明顯。肺部病灶短時間內(nèi)擴大或多部位病變是重癥化的標(biāo)志之一，應(yīng)引起重視。重癥人感染H7N9禽流感往往合并有細菌感染，特別是CRP持續(xù)升高時，應(yīng)及時進行抗感染治療。經(jīng)抗感染治療CRP下降后再上升往往提示存在合并多種細菌感染的可能性，及時加強抗感染治療能控制肺部病變的發(fā)展。

治療過程中，對于有重癥化者，可使用加倍奧司他韋行抗病毒治療，不建議聯(lián)合抗病毒治療；建議小劑量短期使用激素；T淋巴細胞亞群下降表明患者免疫功能受到抑制，恰當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)免疫功能對于病情的恢復(fù)也至關(guān)重要。其中，對肝損害的改善最明顯，其次是對心肌的改善，而對肺部病灶的吸收最慢，并且恢復(fù)后也會遺留下條索狀的陰影。

該病例剛發(fā)病時僅表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，早期就診于基層醫(yī)院按“感冒、上呼吸道感染、肺炎”治療，后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治，以致病情延誤。至我院時肺部病變已由單側(cè)發(fā)展到雙側(cè)多個部位及胸膜。盡管該患者氧分壓下降幅度不大，但本例患者的血氣分析均是在吸氧5 L/min的情況下檢測的結(jié)果，所以不能反應(yīng)缺氧的嚴(yán)重程度。但在昆明市2017年9—10月間另有2例H7N9禽流感患者，進入隔離病房時肺部病變較本例輕，血氣分析亦正常，但最后均由于肺部病變短時間內(nèi)迅速進展，搶救無效而死亡。所以，對于肺部病變短時間內(nèi)變化較快的患者，我們亦按重癥來處理。本例患者救治成功的關(guān)健是對有重癥化傾向的患者使用了加倍劑量奧司他韋抗病毒治療，并使用短期和小劑量激素，同時調(diào)節(jié)免疫功能并及時控制多種細菌感染。但在該過程中要注意個體化治療及二重感染或消化道出血的防治。