代育林

醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)院內獲得的感染，既包括在住院期間發(fā)生的感染，也包括在院內獲得、出院后發(fā)生的感染。此外，醫(yī)院工作人員在院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染[1]。加強醫(yī)院感染管理的質量控制，促進醫(yī)院感染措施的落實，能夠顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生風險，避免醫(yī)院感染事件暴發(fā)。PDCA循環(huán)是一種新的管理學模式，通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4個環(huán)節(jié)循環(huán)進行，從而達到增強管理效能的目的[2]。為評價PDCA循環(huán)在醫(yī)院感染管理質量控制中的應用效果，現將我院2013—2016年醫(yī)院感染管理工作作一回顧性分析。

1　對象與方法

1.1 對象 選取2013—2016年樂山市中醫(yī)醫(yī)院工作的全體醫(yī)護人員以及73 650例住院患者作為研究對象。

1.2 管理措施 2013—2014年采用傳統(tǒng)行政指導+醫(yī)護人員自主學習管理模式；2015年1月1日起，開始采用PDCA循環(huán)，即：①計劃。成立由全院醫(yī)院感染管理委員會為指導層，感染管理控制科為主管，各科室醫(yī)院感染管理小組為基礎的管理網絡；分析往年醫(yī)院感染的特點，剖析防控醫(yī)院感染工作存在的漏洞和不足，每個季度進行情況通報，每半年組織針對性理論學習并制定培訓計劃。②實施。規(guī)范醫(yī)院感染管理的組織程序，強化感染管理控制科的主管作用以及各科室醫(yī)院感染管理小組的協同功能；科室每月、全院每季度對感染控制制度和感染控制相關措施進行專題學習，邀請外院或本院專家進行授課和現場演示；在洗手臺、治療臺、治療車和治療間等位置張貼醫(yī)院感染防控知識宣傳畫，提示和糾正醫(yī)療行為；嚴格掌握抗菌素的使用和管理，定期進行檢查分析。③檢查?？剖腋腥竟芾硇〗M分析本科室的醫(yī)院感染制度落實情況；感染控制科每個月通報醫(yī)院感染情況，抗菌素使用情況，工作人員手部、空氣、物體表面等的消毒水平。④處理。對不同形式檢查中發(fā)現的措施漏洞、制度缺陷、不當操作規(guī)程和嚴重違規(guī)事件進行全院通報；對于存在的問題，提出指導意見并督促在下一個循環(huán)中及時修正。

1.3 評價指標 各年度醫(yī)院感染的發(fā)生率、多重耐藥菌的檢出率、醫(yī)院感染管理制度依從率和知曉率以及消毒、滅菌效果（空氣、物體表面及工作人員手部等）的差異。

1.4 評價方法 醫(yī)院感染發(fā)生率和多重耐藥菌檢出率根據醫(yī)院感染填報卡統(tǒng)計；醫(yī)院感染管理制度依從率參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》[3]評價；消毒、滅菌效果根據原衛(wèi)生部《GB 15982-2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[4]評價，包括對II類和III類環(huán)境下空氣、物體表面的消毒；醫(yī)務人員手的消毒包括衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。本研究納入的多重耐藥菌主要包括：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycinresistant Enterococci, VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌（extended-spectrum β-lactamaseproducing Escherichia coli, ESBLs-E.coli）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa, MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（multi-drug resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB）等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料采用例數（構成比）的形式表示，χ2檢驗比較組間差異；采用直線回歸分析探究多重耐藥菌的檢出率隨時間變化趨勢，檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率的對比 2015—2016年各科室和全院醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于2013—2014年（P均＜0.05）。詳見表1。

表1 2013—2014年度和2015—2016年度醫(yī)院感染發(fā)生率的對比Table 1 Comparison of nosocomial infection incidence from 2013 to 2014 with that from 2015 to 2016

2.2 2013—2016年多重耐藥菌檢出率 2013—2016年共檢出菌株1358株，其中多重耐藥菌838株，占全部病原菌61.71%（838/1358）；ESBLs-E.coli的構成比最高，為60.62%（508/838）。線性回歸分析顯示，多重耐藥菌檢出率呈下降趨勢（r=0.81，P＜0.05）。詳見表2。

表2 2013—2016年多重耐藥檢出率檢出率Table 2 Detection rates of MDROs from 2013 to 2016

2.3 醫(yī)院感染管理制度依從率和知曉率的對比 2015—2016年醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理制度依從率和患者知曉率顯著高于2013—2014年（P均＜0.05）。詳見表3。

2.4 空氣、物體表面及醫(yī)務人員手等的消毒效果的對比 2015—2016年空氣、物體表面、醫(yī)務人員手等的消毒、滅菌合格率顯著高于2013—2014年（P均＜0.05）。詳見表4。

3　討　論

目前，我國醫(yī)院感染發(fā)生率處于較高的水平，常有醫(yī)院感染暴發(fā)事件，且有逐年升高的趨勢[5-6]，給患者和醫(yī)護人員的健康造成了嚴重威脅。任南等[7]在2014年對全國1766所醫(yī)院進行的橫斷面調查顯示，我國醫(yī)院感染現患率較高，抗菌素使用率上升不僅增加了患者的經濟負擔，也使得多重耐藥菌相關的醫(yī)院感染的比例日益升高，為治療帶來了巨大挑戰(zhàn)[8]。有研究顯示，醫(yī)院感染可以顯著增加患者發(fā)生心血管事件的風險，增加病死率[9]。

表4 空氣、物體表面及醫(yī)務人員手等消毒效果的對比Table 4 Comparison of disinfection effects of air, objective's surfaces，medical staff's hands and others

我院從2015年1月1日起開始施行PDCA循環(huán)，由于其實施過程較長，需要多個循環(huán)之后才能逐漸顯現成效，所以本研究設置為前后2年來進行觀察分析。研究顯示，我院在實施PDCA循環(huán)管理之前的2013—2014年，醫(yī)院感染發(fā)生率為2.05%，與全國調查數據較為相似；而應用PDCA循環(huán)管理之后的2015—2016年各科室和全院醫(yī)院感染發(fā)生率為1.67%，顯著低于2013—2014年。4年中共檢出多重耐藥菌有838例，檢出率呈下降趨勢（r=0.81，P＜0.05）；多重耐藥菌是醫(yī)院感染的最主要病原體（61.71%），其中ESBLs-E.coli的構成比最高（60.62%）。在各科室中，ICU的醫(yī)院感染發(fā)生率最高，與ICU患者一般情況較差，多采用呼吸機機械通氣、長時間留置尿管和無自主排痰等有關。

醫(yī)院感染是可以預防和控制的，加強醫(yī)院感染質量控制，能夠降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。我院采用PDCA循環(huán)有以下幾個經驗：①重視醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓，專業(yè)人才是制定計劃、組織實施、進行檢查和及時處理的重要基礎；對醫(yī)院感染質量控制科的工作人員以及各個科室質量控制小組的成員都進行系統(tǒng)的知識技能、相關法律法規(guī)和規(guī)范等培訓，通過基礎培訓、實踐培訓和提高培訓3個階段，使醫(yī)院感染質量控制團隊能夠掌握各個科室、重點環(huán)節(jié)和重點人群的防控要點，對醫(yī)院感染的監(jiān)控方法和常見醫(yī)院感染的干預措施都能熟練掌握[10]。②加強重點環(huán)節(jié)管理，突出實施過程和檢查，尤其是加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生[11]、實施嚴格的隔離措施、遵循無菌操作流程和重視清潔消毒工作；組織經常性的不定時檢查，提高相關制度的依從率；將檢查作為促進實施的重要舉措，針對手衛(wèi)生、細菌送檢、多重耐藥菌篩查、接觸隔離和環(huán)境消毒等制定相應考核方法[12]，定期組織考核，尋找問題，為下一個PDCA循環(huán)提供行動方向。③強調預防為主，在制定計劃時，總結往年發(fā)生醫(yī)院感染的薄弱環(huán)節(jié)，進行專項整治，努力清除增加醫(yī)院感染的危險因素。④開展醫(yī)院感染實時報告機制[13]，積極開展常見多重耐藥菌的監(jiān)測，臨床常見分離細菌菌株及其藥物敏感（藥敏）情況要每季度向全院公布，以指導合理用藥。⑤嚴格抗生素的管理與分級使用制度，提高用藥針對性，減少超范圍用藥，避免藥物使用不當而誘導細菌耐藥[14]。

通過連續(xù)實施多個PDCA循環(huán)后，醫(yī)護人員的醫(yī)院感染管理制度依從率、患者的知曉率及空氣、物體表面與醫(yī)務人員手等的消毒合格率有了較大的提高，大大降低了患者和醫(yī)務人員感染的幾率[15]；加強對細菌菌株和藥敏情況的監(jiān)測，提高了抗菌素的使用效果，明顯降低因盲目用藥而誘導耐藥的風險[16-17]。

綜上所述，在醫(yī)院感染管理質量控制中應用PDCA循環(huán)，能夠明顯提高醫(yī)護人員的制度依從率，改善消毒、滅菌效果，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率和多重耐藥菌的檢出率，值得推廣。