顧向應(yīng)　馬　琳　于永浩

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院(300052)

我國實行計劃生育政策數(shù)十年，提倡完成生育后落實長效避孕措施，采用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)避孕的育齡婦女達(dá)到了50%。目前已有相當(dāng)數(shù)量的婦女已達(dá)絕經(jīng)期或圍絕經(jīng)期，如何為絕經(jīng)期婦女安全穩(wěn)妥地取出IUC成為計劃生育技術(shù)服務(wù)的重要工作,本文就絕經(jīng)期婦女取器術(shù)中麻醉方法的使用予以闡述。

首先強(qiáng)調(diào)絕經(jīng)期婦女宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)鎮(zhèn)痛麻醉所需相關(guān)監(jiān)護(hù)項目及門診手術(shù)室的基本配置須嚴(yán)格參照國家人口計生委印發(fā)“應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)施行負(fù)壓吸宮術(shù)項目評審基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范”[1]。由于絕經(jīng)期婦女生理特性復(fù)雜，建議由有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師配合進(jìn)行。

1 術(shù)前麻醉評估

術(shù)前軟化宮頸即宮頸準(zhǔn)備有助于順利取IUD。麻醉鎮(zhèn)痛有利于受術(shù)者完好的鎮(zhèn)痛及宮頸的擴(kuò)張，增加取器的成功率[2]，但也增加了麻醉意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。麻醉前需對絕經(jīng)期取器婦女進(jìn)行全面評估，包括病史及體格檢查，尤其是與鎮(zhèn)靜相關(guān)的體格檢查。術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級(表1)[3]、代謝當(dāng)量(MET)水平(表2)[4]、是否可疑困難氣道、近期急性氣道疾患、過敏病史、腦中風(fēng)病史、心臟疾病病史、心功能分級(表3)[3]、肺功能評價(表4)[3]、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史(包括抗凝藥物、酒精或藥物濫用及鎮(zhèn)靜劑不良反應(yīng)等)、頭頸部放療病史、既往外科病史等對患者進(jìn)行評估，以期全面掌握其身體狀態(tài)，評價鎮(zhèn)靜及現(xiàn)存合并癥的風(fēng)險，以決定是否可在門診進(jìn)行手術(shù)[5]。ASA分級≥Ⅲ級者麻醉并發(fā)癥風(fēng)險升高。心臟病患者當(dāng)量活動評價<4MET則耐受力差，手術(shù)危險性大。

表1　ASA術(shù)前病情評分標(biāo)準(zhǔn)

*如系急癥，在每級數(shù)字前標(biāo)“急”或“E”字

表2　MET活動當(dāng)量評價

注：一個健康的成年人靜坐時保持舒適狀態(tài)時的新陳代謝率，記為1met(1met=58.15W/m2)

表3　美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級

表4　肺功能評價量表

2 麻醉下取器適應(yīng)證

①絕經(jīng)期取器的婦女有實施麻醉下取器的個人意愿，無麻醉相關(guān)禁忌證；②對絕經(jīng)期取器心存顧慮或恐懼，對取器疼痛高度敏感而不能自控者；③估計取器困難，操作時間長，操作復(fù)雜者；④ASA評分Ⅰ～Ⅱ級，Ⅲ～Ⅳ級時可酌情嚴(yán)密監(jiān)測下實施。

3 麻醉下取器的禁忌證

如果受術(shù)者為ASA Ⅴ級；有未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期可能威脅生命的疾??；有鎮(zhèn)靜或麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者，禁忌在門診實施鎮(zhèn)靜或MAC下行取器術(shù)。

如果受術(shù)者存在明確困難氣道的指征，如頸頦頜部活動受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等；有藥物濫用史、年齡過高、病態(tài)肥胖等情況，應(yīng)在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜或麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下給予鎮(zhèn)靜。

4 麻醉方法

分為適度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛及麻醉監(jiān)控鎮(zhèn)靜兩種方法。

適度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛也稱之為清醒鎮(zhèn)靜，指運(yùn)用1種或多種藥物對患者意識水平產(chǎn)生輕微抑制，以緩解受術(shù)者焦慮及恐懼的情緒，減輕疼痛和其他傷害性刺激，提高受術(shù)者舒適性，同時受術(shù)者能保持連續(xù)自主的呼吸，對物理刺激和(或)語言指令做出適當(dāng)反應(yīng)的能力，以便與術(shù)者配合。以Ramsey分級為標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到2～3級為適宜(表5)[6]，術(shù)后大多數(shù)受術(shù)者對操作過程僅有模糊的記憶。

表5　Ramsay 分級

麻醉監(jiān)控鎮(zhèn)靜(MAC)是診斷或治療過程中的一項特殊麻醉管理，監(jiān)護(hù)控制受術(shù)者生命體征，并根據(jù)需要適當(dāng)給予麻醉藥或其他治療。MAC與適度鎮(zhèn)靜的主要區(qū)別:MAC是對患者在診斷和治療過程中存在的和潛在的生理紊亂及內(nèi)科問題進(jìn)行麻醉評估和處理。MAC同適度鎮(zhèn)靜一樣，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，但在某些特殊情況下，MAC的鎮(zhèn)靜需達(dá)到較深水平甚至是短暫的全身麻醉。MAC的管理者必須具有處理全身麻醉的能力，能使患者的鎮(zhèn)靜水平與臨床需要相一致。然而，適度鎮(zhèn)靜不會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過深，受術(shù)者可保持正常的通氣功能，不涉及氣道及全身麻醉的處理。

建議鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物均在有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)實施。

5 鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜效果評價

由于所給藥物的種類、劑量不同，受術(shù)者者可處于MAC鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的不同程度(表6)[7]。當(dāng)鎮(zhèn)靜程度較深時受術(shù)者可失去意識及自主反應(yīng)能力，所以MAC必須由具備全身麻醉資質(zhì)及呼吸抑制時具備氣道控制能力的麻醉醫(yī)師完成。

表6　Ramsay鎮(zhèn)靜程度分級

6 常用的鎮(zhèn)靜藥物

有些絕經(jīng)期取器者因年齡較大，由于年齡因素，各臟器功能減退，尤其肝功能的下降，導(dǎo)致藥物的清除半衰期延長。鎮(zhèn)靜應(yīng)選擇半衰期短、代謝產(chǎn)物活性低及副作用少的鎮(zhèn)靜藥。給藥時應(yīng)減少用藥種類，減慢給藥速度，減少藥物累計用量。 應(yīng)高度警惕衰老引起的常見病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，使腦儲備功能下降，對麻醉藥物的敏感性增加，容易出現(xiàn)圍術(shù)期瞻望及術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

常用藥物包括苯二氮卓類藥、丙泊酚和阿片類藥。給藥方法可以是一種藥物也可以是兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

苯二氮卓類藥，包括咪達(dá)唑侖、安定。咪達(dá)唑侖可產(chǎn)生良好的順行性遺忘效果，其起效快，作用時間短，已取代安定，但有可能增加老年患者高齡患者術(shù)后譫妄風(fēng)險，因此對于發(fā)生譫妄的高?；颊呱饔?。丙泊酚為脂溶性的短效靜脈麻醉藥，有鎮(zhèn)靜、遺忘和催眠作用，無止痛作用。起效快，靜注1～2.5mg/kg，0.5～1min后受術(shù)者入睡，即可開始檢查，必要時可分次靜脈追加0.3～0.5mg/kg。藥物分布半衰期2～4min，停藥后10～20min清醒并能回答問題，是迅速而平和的靜脈麻醉藥物，用于多種侵襲性檢查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用，應(yīng)緩慢注射，否則會引起心率、血壓下降的不良反應(yīng)。最嚴(yán)重的風(fēng)險為呼吸抑制，有時甚至需要通氣支持。阿片類藥物具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。用于侵襲性檢查，不僅使患者疼痛減輕，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，還可使操作者順利完成檢查或治療，同時減少聯(lián)合用藥(如丙泊酚或咪達(dá)唑侖)的劑量。芬太尼是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其起效快，清除半衰期短，靜脈注射1min起效，一般劑量不會引起呼吸抑制，反復(fù)應(yīng)用可因蓄積而發(fā)生呼吸抑制，推薦劑量不超過1～2mg/kg，并注意呼吸功能的監(jiān)測。地佐辛為阿片受體激動-拮抗劑，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，起效快，作用時間長，對呼吸影響小。

文獻(xiàn)報道，地佐辛用于老年患者宮腔鏡取器術(shù)中,呼吸抑制輕,血流動力學(xué)平穩(wěn),且可明顯縮短蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間,提高受術(shù)者的舒適度[8]。絕經(jīng)后婦女取器前2h采用米索前列醇陰道給藥,術(shù)前30min肌注安定,可使宮頸軟化,局部肌肉松弛,降低取器難度,減輕受術(shù)者的痛苦[9]。宮頸注射安定和利多卡因配合心理治療也可用于絕經(jīng)婦女取器術(shù)[10-11]。安定配伍芬太尼用于絕經(jīng)后期婦女取器術(shù),鎮(zhèn)痛效果顯著,宮口松弛好,并發(fā)癥發(fā)生率低[12]。

7 復(fù)蘇及離院標(biāo)準(zhǔn)

給予鎮(zhèn)靜或MAC 實施取器后復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：改良Aldrete評分≥9分(表7)[13]；Steward評分≥4分時(表8)[14]，方可離開手術(shù)或術(shù)后復(fù)蘇室，必要時給予連續(xù)監(jiān)測直到符合離院標(biāo)準(zhǔn)。

麻醉清醒后離院標(biāo)準(zhǔn)[1]： ①生命體征平穩(wěn)1h以上；②定向力恢復(fù)，意識清晰，可以自行穿衣行走；③基本無惡心、嘔吐、劇痛，無大量出血；④由負(fù)責(zé)的成年人陪伴；⑤離院后出現(xiàn)緊急情況時可雙方聯(lián)系；⑥經(jīng)麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師雙方認(rèn)可。

表7　麻醉后恢復(fù)評分(改良Aldrete評分)

表8　Steward蘇醒評分

8 小結(jié)

絕經(jīng)期婦女全身及生殖系統(tǒng)一系列變化，絕經(jīng)期取器特別是延期取器困難及風(fēng)險均增加，應(yīng)對全身狀況充分進(jìn)行術(shù)前評估；以決定是否可在門診進(jìn)行手術(shù)；是否可給予鎮(zhèn)靜或MAC。對無IUC相關(guān)癥狀且為門診實施鎮(zhèn)靜或MAC禁忌的婦女應(yīng)充分評估手術(shù)風(fēng)險、IUC取出難易程度，權(quán)蘅利弊決定是否住院取出IUC或是否取出IUC。