婁　華　馬曉娟　孫麗君*　胡繼君　于小娜　喬洪武

1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院(450032);2.河南省平頂山婦幼保健院

正常的排卵周期中，卵泡期孕酮(P)水平<0.5 nmol/L,當(dāng)LH峰誘發(fā)前12～24 h P水平開始升高[1]。近年來多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)治療周期中晚卵泡期P水平提前升高是由促黃體生成素(LH)誘發(fā)的，并稱這種升高為“過早黃素化”，但在IVF/ICSI-ET治療周期中應(yīng)用了促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)，而GnRH-a能夠避免早發(fā)的LH峰，并抑制P的提前升高，所以很多研究者也開始質(zhì)疑“過早黃素化”這種說法。本研究回顧性分析了就診的不孕婦女臨床資料，探討影響晚卵泡期P升高的相關(guān)因素及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，分析P升高與獲卵數(shù)和hCG日雌二醇(E2)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2008年1月1日—2015年12月31日于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院行IVF/ICSI-ET治療的不孕癥婦女臨床資料1517例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤35歲；體重指數(shù)(BMI)18.5～24.9 kg/m2；有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、雙方染色體異常、卵巢低反應(yīng)。

1.2 分組

根據(jù)hCG日血清P水平將納入對(duì)象分為3組，低濃度組(P<0.3 nmol/L)，中濃度組(0.3 nmol/L≤P≤0.5 nmol/L)，高濃度組(P>0.5 nmol/L)；根據(jù)獲卵數(shù)分為5組，B1組獲卵數(shù)≤5個(gè)，B2組獲卵數(shù)6～10個(gè)，B3組獲卵數(shù)11～15個(gè)，B4組獲卵數(shù)16～20個(gè),B5組獲卵數(shù)>21個(gè)。

1.3 IVF/ICSI-ET方法

采用本中心常規(guī)促排卵方法，于月經(jīng)周期的第21天開始每天皮下注射短效曲普瑞林(0.1 mg， Ipsen公司)，依據(jù)婦女的具體情況使用量為0.05～0.1 mg，持續(xù)用藥14～16 d后，早上空腹抽血監(jiān)測(cè)血清激素水平，根據(jù)激素水平開始添加促性腺激素(Gn)啟動(dòng)促排卵。本中心常規(guī)使用重組人促卵泡激素(果納芬，450 U/支，Merck公司),根據(jù)婦女的具體情況決定啟動(dòng)劑量，整個(gè)促排過程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清激素水平和陰道B超下監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，并酌情調(diào)整Gn用量，當(dāng)至少有1個(gè)卵泡直徑≥20mm或者3個(gè)≥18mm時(shí)，當(dāng)晚肌內(nèi)注射重組人絨促性素注射液(艾澤，Merck公司)250 μg；36～37h后陰道超聲引導(dǎo)下取卵，培養(yǎng)4～6h后行IVF或ICSI，胚胎培養(yǎng)第3日根據(jù)形態(tài)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選擇2枚胚胎進(jìn)行移植，移植后依據(jù)本中心常規(guī)給予黃體支持。于移植后2周空腹抽血查hCG，hCG>30 U/L確定為生化妊娠，移植后4周后行超聲檢查，若宮腔內(nèi)見到孕囊確定為臨床妊娠，由本中心相關(guān)工作人員跟蹤隨訪直至流產(chǎn)或分娩。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)，胚胎種植率=胚囊數(shù)/移植胚胎數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 不同P濃度組臨床資料比較

各組婦女的BMI、基礎(chǔ)FSH值、E2值、Gn天數(shù)、Gn用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組hCG日的血清E2和LH值、獲卵數(shù)、胚胎植入率、臨床妊娠率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低濃度組的hCG日E2最低、獲卵數(shù)最少，高濃度組的E2值最高、獲卵數(shù)最多。Spearman相關(guān)分析顯示hCG日血清P與hCG日血清E2呈正相關(guān)(r=0.25，P<0.05)。低濃度組的hCG日LH值最高，高濃度組的最低。高濃度組的胚胎植入率和臨床妊娠率低于低濃度和中濃度組，低濃度和中濃度組胚胎植入率和臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 ROC曲線分析

以P=0.5 nmol/L為界對(duì)P>0.5 nmol/L(升高組)和P<0.5 nmol/L(正常組)進(jìn)行ROC(受試者操作特征)曲線分析。依據(jù)血清E2水平診斷P升高的曲線下面積為0.632(P<0.05)，當(dāng)E2>1 1558.3 pmol/L時(shí)，診斷的靈敏度和特異度分別為83.3%和30.0%。依據(jù)獲卵數(shù)診斷P升高的曲線下面積為0.632(P<0.05)，當(dāng)獲卵數(shù)>10.5個(gè)時(shí)，診斷的靈敏度和特異度分別為57.8%和62.1%。見圖1。

表1　不同P濃度組對(duì)象臨床資料比較

圖1　獲卵數(shù)和hCG日E2值的曲線下面積

3 討論

胚胎質(zhì)量和晚卵泡期P水平是影響新鮮周期妊娠結(jié)局諸多因素中最重要的因素，其他因素還包括年齡、子宮內(nèi)膜厚度等[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為晚卵泡期P升高使胚胎種植率和臨床妊娠率下降，但不影響胚胎質(zhì)量，這與本研究結(jié)果一致。很多學(xué)者認(rèn)為晚卵泡期P水平的提前升高是由多因素引起的，如Gn用量增加、獲卵數(shù)增多、hCG日血清E2水平升高等，但目前沒有統(tǒng)一共識(shí)，本研究提示晚卵泡期P的提前升高與Gn用量、獲卵數(shù)、hCG日血清E2水平相關(guān)，P水平升高與獲卵數(shù)和hCG日的血清E2值呈正相關(guān)。

3.1 促排卵周期發(fā)生晚卵泡期P升高的原因

根據(jù)“兩細(xì)胞兩促性腺激素”學(xué)說，在正常月經(jīng)周期晚卵泡期P水平并不高，排卵后P水平才逐漸升高。在IVF促排卵周期中，晚卵泡期血清孕酮提前升高(PPR)的發(fā)生率為4.2%～36.0%，PPR的閾值為0.8～2.0ng/ml[3-4]，PPR可能與促排卵過程中促卵泡刺激素(FSH)使用劑量有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)大量應(yīng)用FSH 會(huì)引起P的升高，認(rèn)為可能是與增加了顆粒細(xì)胞上LH受體的敏感性相關(guān)。Kyrou等[5]認(rèn)為雌激素水平高的婦女P水平也明顯升高，同時(shí)卵泡數(shù)也增多。以上研究認(rèn)為P的升高與Gn的用量增加、獲卵數(shù)增加以及hCG日血清E2水平升高相關(guān)，這與本研究結(jié)果一致， Gn的用量增加，獲卵數(shù)也增多以及hCG日血清E2值也升高，同時(shí)經(jīng)相關(guān)性分析顯示P水平與獲卵數(shù)和E2值之間也呈正相關(guān)。Gn總量或者血清FSH水平對(duì)血清P代謝的影響仍需進(jìn)一步研究。E2的濃度可以預(yù)測(cè)孕激素的升高，通過監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)E2達(dá)到引起P升高的濃度時(shí)臨床醫(yī)生可以及時(shí)應(yīng)用hCG。

3.2 晚卵泡期P升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響及機(jī)制

Bosch等[6]認(rèn)為在hCG注射日P濃度升高降低繼續(xù)妊娠率，并且認(rèn)為在行IVF/ICSI-ET時(shí)應(yīng)用GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑周期中當(dāng)血清P濃度>1.5 ng/ml (1ng/ml=0.317nmol/L)時(shí)，與下降的妊娠率明顯相關(guān)，未用GnRHa降調(diào)的周期中，在卵母細(xì)胞成熟時(shí)P濃度≤1.5ng/ml 的婦女妊娠率明顯高于P濃度>1.5 ng/ml的婦女的妊娠率，這與本研究結(jié)果一致。本文資料當(dāng)P>1.5ng/ml時(shí)，胚胎種植率與臨床妊娠率明顯下降，同時(shí)各組間胚胎質(zhì)量并無差異。由此推斷晚卵泡期P升高使妊娠率下降但并不影響胚胎質(zhì)量，其機(jī)制可能為P升高使子宮內(nèi)膜提前發(fā)生分泌期改變，進(jìn)而使著床窗提前關(guān)閉，此時(shí)內(nèi)膜發(fā)育與胚胎發(fā)育不同步，因此引起種植率和臨床妊娠率下降。有研究通過分析種植窗(hCG注射日之后第6天) 的子宮內(nèi)膜中微小RNA(miRNA)表達(dá)，發(fā)現(xiàn)PPR組婦女miRNA和mRNA的表達(dá)存在差異[7]。另有學(xué)者認(rèn)為晚卵泡期血清P升高確實(shí)導(dǎo)致了子宮內(nèi)膜基因表達(dá)的改變，但影響的是子宮內(nèi)膜容受階段或時(shí)間的改變，并非EMR[8]。該研究將PPR閾值定為1.5 ng/mL，通過逆轉(zhuǎn)錄定量聚合酶鏈反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，PPR組的EMR生物標(biāo)志物表達(dá)量與P正常組相似或更高。

3.3 晚卵泡期期P升高的應(yīng)對(duì)策略

盡管PPR與Gn用量的關(guān)系存在爭(zhēng)議，但多數(shù)研究均提示血清P與Gn用量有關(guān)，減少Gn的使用也許可以提供更自然和平衡的內(nèi)分泌環(huán)境，減少PPR的發(fā)生率[9]，延遲2 d注射hCG，hCG日的P會(huì)顯著升高[10]，所以當(dāng)超聲監(jiān)測(cè)下提示≥3個(gè)卵泡直徑超過17 mm時(shí)即為注射hCG的時(shí)間。另一方面，P持續(xù)升高對(duì)妊娠結(jié)局將產(chǎn)生不利影響，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血清P水平開始升高超過1 ng/ml時(shí) ，在預(yù)計(jì)獲卵數(shù)合適的情況下，可以適當(dāng)提前注射hCG。本研究顯示晚卵泡期P升高不影響優(yōu)胚率。有研究提示P升高影響與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)基因的表達(dá)，從而影響胚胎著床[11]。因此，考慮P水平升高并不會(huì)影響卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量，可以選擇胚胎冷凍。因此，在婦女充分知情同意的情況下, 可對(duì)hCG注射日血清P升高的婦女行全胚胎冷凍, 待日后行解凍胚胎移植, 以提高婦女一次IVF周期的累積妊娠率。

綜上所述，晚卵泡P的提前升高對(duì)妊娠結(jié)局有負(fù)面的影響。影響晚卵泡期P升高的因素是多方面的，在臨床治療中應(yīng)依據(jù)婦女的具體情況制定個(gè)體化的治療方案，合理的監(jiān)測(cè)內(nèi)分泌，根據(jù)婦女的反應(yīng)及時(shí)注射hCG以阻止孕激素提前升高。