馬端蘭　張建忠

山東省威海市立醫(yī)院(264200)

胎盤植入是一種嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，若不及時(shí)處理可導(dǎo)致出血和彌散性血管內(nèi)凝血，危及母嬰生命[1]。近年來(lái)，隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加，胎盤植入的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，成為影響孕產(chǎn)安全的一大隱患[2]。正確且及時(shí)診斷胎盤植入對(duì)改善孕婦及胎兒預(yù)后具有重要意義。超聲是臨床應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)前檢查，但對(duì)于胎盤植入的產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率報(bào)道不一[3]。本文探究不同孕期胎盤植入的產(chǎn)前超聲特點(diǎn)及其在臨床上的診療價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性獲取2010年1月—2016年12月本院收治的胎盤植入孕產(chǎn)婦149例，其中38例接受全子宮切除術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)，其余均由胎盤剝離、子宮收縮好但剝離胎盤后出血不止等臨床癥狀確診。年齡32.6±5.6(24～42)歲；初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦106例；終止妊娠孕周25.5±5.2(8～39)周，其中早孕期(妊娠<14周)22例，中晚孕期(妊娠≥14周)127例。

1.2 檢查方法

采用PHTLIPS iu22、PHTLIPS-HD15、VOLUSON S8等超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz，輔以彩色多普勒超聲診斷儀。囑孕婦取平臥位，適當(dāng)充盈膀胱，將超聲探頭置于腹壁，產(chǎn)前超聲檢查胎兒及其附屬物，包括胎盤的位置和厚度等，注意觀察胎盤內(nèi)部是否有異?；芈?，胎盤基底部與子宮肌層的界限是否清晰，及胎盤種植區(qū)的面積和周圍的血流情況；產(chǎn)后超聲密切觀察胎盤與子宮肌層及周圍組織關(guān)系、肌層血流信號(hào)。計(jì)算并比較不同孕期產(chǎn)婦超聲診斷的準(zhǔn)確率，歸納其超聲圖像特點(diǎn)，探究檢出率與胎盤位置的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同孕期胎盤植入產(chǎn)前超聲聲像特點(diǎn)

不同孕期胎盤植入的超聲影像特點(diǎn)差異較大，具體見表1，圖1～4。

表1　不同孕期胎盤植入產(chǎn)前超聲聲像特點(diǎn)

圖1　<14周妊娠胎盤植入患者超聲顯示胎盤與子宮肌　　　　　　層間界限不清、肌層變薄 圖2　<14周妊娠胎盤植入患者超聲顯示胎盤血流豐富

圖3　≥14周妊娠胎盤植入患者超聲顯示胎盤位于前壁,胎　　　盤緊鄰宮頸內(nèi)口處胎盤后間隙消失,子宮壁變薄 圖4　≥14周妊娠胎盤植入患者超聲顯示胎盤與子宮　　　肌層和宮頸組織界限不清,可見豐富血流信號(hào)環(huán)繞

2.2 不同孕期胎盤植入產(chǎn)前超聲檢出率比較

在<14周妊娠產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入困難較大，超聲診斷符合率和正確率(22.7%、72.7%)低于≥14周妊娠者(86.6%、94.5%)(P<0.05)，具體見表2。

表2　不同孕期胎盤植入產(chǎn)前超聲檢出比較[例(%)]

*不同孕周比較P<0.05

2.3 胎盤植入產(chǎn)前超聲檢出率與胎盤位置的關(guān)系

在胎盤植入149例中，有81例前壁胎盤、104例合并中央型前置胎盤。產(chǎn)前超聲分別顯示出17例(34.7%)、18例(42.9%)，檢出率高于非前壁胎盤和未與合并中央型前置胎盤(P<0.05)，具體見表3。

表3　不同胎盤植入位置超聲檢出情況比較

2.4 胎盤植入類型對(duì)孕產(chǎn)婦預(yù)后的影響

根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、全子宮切除術(shù)的發(fā)生率評(píng)估預(yù)后。有產(chǎn)前出血的40例產(chǎn)婦中，產(chǎn)后出血(31例，77.5%)和全子宮切除(15例，37.5%)比例均高于未有產(chǎn)前出血產(chǎn)婦(109例)發(fā)生產(chǎn)后出血(25例，22.9%)和全子宮切除(5例，4.6%)比例；合并有中央型前置胎盤的104例產(chǎn)婦，發(fā)生產(chǎn)后出血(80例，76.9%)和全子宮切除(28例，26.9%)比例均高于未合并中央型前置胎盤產(chǎn)婦(45例)的產(chǎn)后出血(6例，13.3%)和子宮切除(2例，4.4%)比例。均P<0.05。

3 討論

在胎盤的正常發(fā)育過(guò)程中，其組織僅侵入蛻膜層；病理情況下，妊娠胎盤絨毛深入并穿透肌層即胎盤植入，是一種病理附著侵蝕[4]。胎盤植入是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若預(yù)先不給予處理，產(chǎn)婦分娩時(shí)胎盤無(wú)法完全剝離，人工剝離大大提高產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。子宮內(nèi)膜受損、無(wú)法為胎兒提供充足養(yǎng)分導(dǎo)致胎盤絨毛過(guò)度生長(zhǎng)是胎盤植入的病理基礎(chǔ)。有研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入存在諸多高危因素，例如前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)史和宮腔內(nèi)操作等損傷子宮內(nèi)膜的行為[5]。胎盤植入為一個(gè)由淺至深的過(guò)程，當(dāng)胎盤侵入肌層較深時(shí)，為保全產(chǎn)婦往往實(shí)施全子宮切除術(shù)。因此，明確產(chǎn)前診斷，在更易控制的情況下進(jìn)行臨床處理，選擇適宜的分娩方式和時(shí)間，以避免孕產(chǎn)婦死亡。

對(duì)于胎盤植入，二維超聲能夠診斷大部分病例且經(jīng)濟(jì)，適合于基礎(chǔ)檢查。彩色多普勒則能通過(guò)反應(yīng)異常血流情況發(fā)現(xiàn)二維超聲無(wú)法診斷的病例，靈敏度更高[6]。兩者在胎盤植入中聯(lián)合使用可取長(zhǎng)補(bǔ)短。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，中晚孕期胎盤植入的超聲診斷特征不斷明確，產(chǎn)前超聲診斷率逐年增高。其主要影像學(xué)表現(xiàn)為[7]：①胎盤與子宮肌層和宮頸組織界限不清，彩色多普勒可見豐富的彩色血流信號(hào)環(huán)繞；②子宮蛻膜基底層的血管擴(kuò)張形成的胎盤后間隙部分或全部消失；③胎盤異常增厚，子宮肌層菲薄。早孕期胎盤植入超聲表現(xiàn)特征性不強(qiáng)，不易明確診斷，因此早孕期胎盤植入產(chǎn)婦產(chǎn)前超聲檢查的符合率和正確率均低于中晚孕期。

對(duì)于出血不多、保守治療時(shí)無(wú)感染跡象、生命體征平穩(wěn)、植入面積小、有保留子宮愿望的胎盤植入產(chǎn)婦，保守性治療也是一項(xiàng)有效的方法。盡管早孕期胎盤植入的超聲檢出率較低，但仍具有較高的臨床意義：一方面對(duì)篩出的高?；颊呙芮杏^察，正確作出決策，盡量避免和降低圍產(chǎn)期急重癥的發(fā)生；另一方面可提示臨床醫(yī)師對(duì)于超聲結(jié)果陰性的孕婦，若存在胎盤植入的高危因素，應(yīng)及時(shí)行經(jīng)陰道超聲以確定妊娠囊和剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷提高，孕早中期胎盤植入的診斷準(zhǔn)確率也隨之提高。在本次資料胎盤植入病例中，妊娠囊位置低、前壁肌層厚度變薄出現(xiàn)最多，其次為胎盤內(nèi)低回聲區(qū)或透聲區(qū)(類陷窩)、蛻膜-子宮或胎盤-子宮界面不規(guī)則。另外還提示，胎盤位置會(huì)影響產(chǎn)前超聲檢查效果，前壁胎盤、合并中央型前置胎盤均能提高產(chǎn)前超聲檢出率。分析其原因可能為腹壁超聲聲束的方向?qū)η爸锰ケP觀察比較清晰，尤其是與子宮下段肌層的分界，該結(jié)果暴露出經(jīng)腹壁二維超聲圖像上的局限性，同時(shí)提醒醫(yī)師對(duì)于非上述胎盤位置的孕婦，若存在胎盤植入的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)行經(jīng)陰道超聲或多普勒超聲，避免漏診。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)中央型前置胎盤及合并產(chǎn)前出血的患者發(fā)生產(chǎn)后出血及實(shí)施全子宮切除術(shù)的幾率較高，因此可能為影響產(chǎn)婦預(yù)后的因素之一。其原因可能與該類型患者胎盤植入面積更大，同時(shí)附著于收縮力較差的子宮下段，產(chǎn)后出血難以控制有關(guān)[8]。若胎盤植入患者存在上述危險(xiǎn)因素應(yīng)加以密切監(jiān)護(hù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，產(chǎn)前超聲對(duì)于不同孕期胎盤植入均具有良好的臨床診療意義，尤其對(duì)中晚孕期產(chǎn)婦檢出率高。而對(duì)早孕期孕產(chǎn)婦，也可篩選出高?；颊?，提前制定診療方案，減少圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。