周 迎，袁 濤，劉小海，肖 雨，盧朝輝，有 慧，程 欣，金自孟，趙維綱，胡明明

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 1內(nèi)分泌科 2神經(jīng)外科 3病理科 4放射科 5核醫(yī)學科，北京 100730

鞍區(qū)惡性腫瘤非常罕見，既往報道為轉(zhuǎn)移性疾病，以乳腺癌或肺癌轉(zhuǎn)移較為多見，占所有轉(zhuǎn)移癌的1%～5%[1]。20% 的患者可出現(xiàn)鞍區(qū)病變的癥狀，其中，中樞性尿崩癥占45%，視神經(jīng)功能障礙占28%，垂體前葉功能減退占24%，第Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ顱神經(jīng)麻痹占22%，頭痛占16%[2]。梭形細胞癌(spindle cell carcinoma，SCC)也是一種罕見的疾病，特點為分化差的癌組織包含肉瘤樣結(jié)構(gòu)(梭形細胞或巨細胞)，但沒有特異性的肉瘤成分[3]。既往報道SCC發(fā)生于乳腺、口腔、腎臟、肺、胃腸道及肝膽胰系統(tǒng)，鞍區(qū)尚無確鑿證據(jù)[3- 8]。北京協(xié)和醫(yī)院于2015年9月9日至10月16日收治并經(jīng)病理科確診了1例侵襲性較高的孤立性鞍區(qū)梭形細胞肉瘤樣癌，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

患者，女，33歲，因“頭痛、多尿、多飲8月，月經(jīng)紊亂3月，視力下降1周”入院?；颊哂?015年1月無明顯誘因出現(xiàn)多尿、多飲，飲水量10L/d，飲水量與尿量相當，伴雙顳側(cè)間斷性頭部脹痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院行頭部MRI，提示鞍內(nèi)占位(大小約12 mm×6 mm×13 mm)，垂體柄增粗(圖1A、B)，未診治。6月尿量減少至3L/d，同時出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，未予重視。9月出現(xiàn)視力下降(<10 cm)，遂至北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診。查體血壓92/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏124次/min。生化結(jié)果提示全垂體前葉功能減退及高泌乳素血癥 (表 1)。

入院后給予氫化可的松100 mg靜脈每8 h滴注1次，血壓逐漸升至120/80 mmHg，尿量增至10L/d。禁水加壓素試驗符合中樞性尿崩癥，口服彌凝治療有效(尿量減至3L/d)。腦脊液分析提示輕度淋巴細胞增多，白細胞300/0.5 ml(90%淋巴細胞)，甲胎蛋白、癌胚抗原及β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)均正常；細菌、真菌涂片+培養(yǎng)、抗酸染色、墨汁莢膜染色及病毒相關(guān)抗體均陰性。頭部MRI提示垂體前葉占位(大小約12.1 mm×9.0 mm×6.7 mm)，下丘腦占位(大小約7.0 mm×9.4 mm)，T1及T2均等信號，增強后環(huán)形強化；視交叉受壓(圖1C～E)。入院次日，患者出現(xiàn)視物重影，眼科醫(yī)師確診為右眼外展受限。因考慮MRI疑似膿腫，給予靜脈廣譜抗生素治療7 d(頭孢他啶+甲硝唑)，復查頭MRI示鞍區(qū)占位擴大，侵及右側(cè)海綿竇，伴大量低信號區(qū)(圖1F～H)。檢測患者血自身免疫相關(guān)抗體、β-HCG及腫瘤標記物、胸腹盆增強CT均陰性。全身18F-FDG PET-CT及18F-FDS PET-CT提示鞍區(qū)活動增強(FDG PET/CT SUV最大值4.73，F(xiàn)DS PET/CT SUV最大值1.49)。因考慮視交叉受壓，給予甲強龍(500 mg/d)沖擊治療3 d，視力無改善。2015年9月23日于北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科行鞍區(qū)活檢及減壓術(shù)，切除占位10 mm×10 mm×10 mm。術(shù)中可見灰色質(zhì)韌病灶，血供差。病理結(jié)果：顯微鏡下觀察該腫物由分化很差的肉瘤樣成分組成(梭形細胞及巨細胞) (圖 2A)。腫瘤細胞有梭形細胞核，可見有絲分裂相形成束及旋渦。局部可見垂體細胞、上皮樣細胞及巨細胞，包括多核巨細胞及腫瘤巨細胞。未見特異性肉瘤成分。免疫組織化學檢測結(jié)果提示全細胞角蛋白 (AE1/AE3) 及上皮細胞膜抗體染色 (EMA)陽性 (圖2B～C)；CD3、CD20、CD34、CD38、平滑肌動蛋白(SMA)、肌間線蛋白及S- 100蛋白均陰性(圖2D～E)；Ki- 67因子60%(圖2F)。病理診斷為孤立性鞍區(qū)梭形細胞肉瘤樣癌/未分化癌。鞍區(qū)占位革蘭染色、細菌及真菌培養(yǎng)均陰性。經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院多科會診建議患者進行放化療，但患者拒絕并要求出院。術(shù)后7 d復查頭MRI提示下丘腦占位繼續(xù)擴大(大小約21 mm×16 mm×11 mm)，右側(cè)海綿竇、雙視束及雙側(cè)鼻竇均可見異常信號(圖1I～K)。隨訪患者出院后5個月死亡。

表 1 實驗室生化檢查結(jié)果Table 1 Laboratory results at presentation

a：參考范圍可能受多種因素影響，如不同的人群及實驗室檢測方法，本參考范圍為北京協(xié)和醫(yī)院未妊娠、未使用藥物的成人范圍

a：the reference range may be affected by many factors，such as different populations and laboratory testing methods, this reference range is the range of unpregnant and unmedicated adults in Peking Union Medical College Hospital

藍色、紅色及黃色箭頭分別表示下丘腦、垂體及海綿竇的病灶改變，綠色箭頭表示手術(shù)對蝶竇的影響

Blue，red，and yellow arrows indicate lesion changes in the hypothalamus，pituitary，and cavernous sinus，respectively，and green arrows indicate the effect of surgery on the sphenoid sinus

A.T1增強相冠狀位(當?shù)蒯t(yī)院，入院前3個月)；B.T1增強相矢狀位(當?shù)蒯t(yī)院，入院前3個月)；C.T2相冠狀位(入院后首次評估)；D.T1增強相冠狀位(入院后首次評估)；E.T1增強相矢狀位(入院后首次評估)；F.T2相冠狀位(入院后7 d評估)；G.T1增強相冠狀位(入院后7 d評估)；H.T1增強相矢狀位(入院后7 d評估)；I.T2相冠狀位(術(shù)后7 d評估)；J.T1增強相冠狀位(術(shù)后7 d評估)；K.T1增強相矢狀位(術(shù)后7 d評估)

A. coronal T1-gadolinium enhanced images (3 months before admission at a local endocrine clinic)；B. sagittal T1-gadolinium enhanced images (3 months before admission at a local endocrine clinic)；C. coronal T2-weighted images (initial evaluation at our hospital)；D. coronal T1-gadolinium enhanced images (initial evaluation at our hospital)；E. sagittal T1-gadolinium enhanced images (initial evaluation at our hospital)；F. coronal T2-weighted images (7 days after admission)；G. coronal T1-gadolinium enhanced images (7 days after admission)；H. sagittal T1-gadolinium enhanced images (7 days after admission)；I. coronal T2-weighted images (7 days after decompression surgery)；J. coronal T1-gadolinium enhanced images (7 days after decompression surgery)；K. sagittal T1-gadolinium enhanced images (7 days after decompression surgery)

圖1發(fā)病4個月間的頭部MRI變化

Fig1Brain MRI scans obtained over the 4-month period

討 論

本例患者診斷非常困難。未行活檢前，患者臨床表現(xiàn)及影像學結(jié)果支持鞍區(qū)膿腫[9]；腦脊液結(jié)果疑似鞍區(qū)炎癥，但FDG和FDS PET-CT結(jié)果無法辨別炎癥及惡性腫瘤[10- 12]。既往報道鞍區(qū)惡性腫瘤皆為轉(zhuǎn)移性疾病，患者的臨床表現(xiàn)與之相似[2]。鞍區(qū)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)病灶多位于乳腺(50.6%)及肺部(21.6%)，發(fā)生于皮膚、甲狀腺、胃腸道、前列腺、腎臟及胰腺非常罕見[1]。但本例患者全身CT 及PET-CT結(jié)果未見其他部位存在明顯病灶，且非鞍區(qū)轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤好發(fā)年齡(60～70歲)[1]。從臨床角度，患者對廣譜抗生素及大劑量糖皮質(zhì)激素治療無效，鞍區(qū)占位短期內(nèi)迅速進展，仍提示惡性病變。最終診斷依賴于病理的細胞學及免疫組織化學結(jié)果。令人震驚的是，患者的病理支持孤立性的鞍區(qū)惡性腫瘤(細胞來源僅見垂體細胞)，與PET-CT結(jié)果一致。我們回顧既往鞍區(qū)惡性腫瘤的來源，尚未見鞍區(qū)SCC的報道[2]。此外，由于患者病灶的發(fā)生部位及腫瘤的高侵襲性(Ki- 67>20%)，需考慮垂體癌的可能性[13]。垂體癌非常罕見，為腺垂體上皮細胞來源的腫瘤，并出現(xiàn)腦脊液和/或全身系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移，通常源自侵襲性垂體腺瘤[14]。該患者未見轉(zhuǎn)移灶，病理亦不支持垂體腺瘤，且不在目前世界衛(wèi)生組織定義的垂體腫瘤分類中[14]。最后，患者的病理結(jié)果提示肉瘤樣細胞，需與鞍區(qū)肉瘤鑒別。鞍區(qū)肉瘤是罕見腫瘤，免疫組織化學CD34、SMA及肌間線蛋白陽性，通常誘發(fā)于垂體腺瘤放療后[15]。

顯微鏡下觀察，腫物呈現(xiàn)包含肉瘤樣分化的低分化癌組織，腫瘤細胞包括大量的梭形細胞、上皮細胞及巨細胞

Microscopy reveals a poorly differentiated cancer tissue containing sarcomatoid differentiation，the tumor cells include a large number of spindle cells，epithelial cells，and giant cells

A.HE染色；B. 細胞角蛋白 (AE1/AE3)染色；C. 上皮細胞膜抗原染色；D.肌間線蛋白染色；E.平滑肌動蛋白染色；F. Ki- 67染色

A.HE staining；B. cytokeratins (AE1/AE3) staining；C. epithelial membrane antigen staining；D. desmin staining；E. smooth muscle actin staining；F.Ki- 67 staining

圖2鞍內(nèi)及鞍上腫物的病理檢查結(jié)果(×200)

Fig2Histological and immunohistochemical staining of intra-and super-sellar masses (×200)

該患者之前未接受放療，病理細胞學未見特異性肉瘤成分，免疫組織化學檢測進一步確證。由于患者同時表達AE1/AE3 及EMA，考慮肉瘤樣細胞可能為鞍區(qū)癌細胞出現(xiàn)肉瘤樣變或癌細胞化生[3]。

既往報道鞍區(qū)惡性腫瘤總體預后差[1]。治療方面，手術(shù)不能改善總體預后，但對于視力受損的患者推薦進行減壓術(shù)[1]。輔助性放療可用于全身狀況較差的患者，且對鞍區(qū)病灶有局部控制效果，減少短期死亡率，但不能保障長期生存[16]。其他部位的原發(fā)SCC通常局部有侵襲性、系統(tǒng)性轉(zhuǎn)移，盡管使用多種治療手段，預后較差[4- 5]。胰腺SCC的術(shù)后平均生存期為6個月[4]。對于肺SCC，放療及化療可一定程度緩解疾病，但不同的身體狀態(tài)、腫瘤分期均會導致療效的差異性[5]。

綜上，本罕見病例有助于豐富鞍區(qū)惡性腫瘤的分類；對于進展較快的鞍區(qū)占位，臨床醫(yī)生應考慮鞍區(qū)原發(fā)惡性腫瘤的可能性，及早準確的病理學診斷對于鞍區(qū)惡性腫瘤的診治具有重要意義。

[1] Gilard V，Alexandru C，Proust F，et al. Pituitary metastasis：is there still a place for neurosurgical treatment[J]. J Neurooncol，2016，126(2)：219- 224. DOI：10.1007/s11060- 015- 1967-y.

[2] Komninos J，Vlassopoulou V，Protopapa D，et al. Tumors metastatic to the pituitary gland：case report and literature review[J]. J Clin Endocrinol Metab，2004，89(2)：574- 580. DOI：10.1210/jc.2003- 030395.

[3] Zhang S，Jia J，Bi X，et al. Sarcomatoid carcinoma of the common bile duct：A case report[J]. Medicine (Baltimore)，2017，96(3)：e5751. DOI：10.1097/MD.000000000000 5751.

[4] Kane JR，Laskin WB，Matkowskyj KA，et al. Sarcomatoid (spindle cell) carcinoma of the pancreas：a case report and review of the literature[J]. Oncol Lett，2014，7(1)：245- 249. DOI：10.3892/ol.2013.1683.

[5] Qi DJ，Liu B，F(xiàn)eng L，et al. Pulmonary spindle cell carcinoma with unusual morphology：a rare case report and review of the literature[J]. Medicine (Baltimore)，2017，96(24)：e7129. DOI：10.1097/MD.0000000000007129.

[6] Kitada M，Hayashi S，Matsuda Y，et al. Spindle cell carcinoma of the breast as complex cystic lesion：a case report[J]. Cancer Biol Med，2014，11(2)：130- 133. DOI：10.7497/j.issn.2095- 3941.2014.02.008.

[7] Munakata R，Cheng J，Nakajima T，et al. Spindle cell carcinoma of the gingiva：report of an autopsy case[J]. J Oral Pathol Med，1998，27(4)：180- 184. DOI：10.1111/j.1600- 0714.

[8] Ozturk H. (18)F-fluorodeoxyglucose-positron-emission tomography/computed tomography staging of mucinous tubular and spindle cell carcinoma of the kidney[J]. Indian J Nucl Med，2015，30(1)：68- 71. DOI：10.4103/0972- 3919.147550.

[9] Gao L，Guo X，Tian R，et al. Pituitary abscess：clinical manifestations，diagnosis and treatment of 66 cases from a large pituitary center over 23 years[J]. Pituitary，2017，20(2)：189- 194. DOI：10.1007/s11102- 016- 0757- 7.

[10] Li ZB，Wu Z，Cao Q，et al. The synthesis of 18F-FDS and its potential application in molecular imaging[J]. Mol Imaging Biol，2008，10(2)：92- 98.

[11] Padma MV，Said S，Jacobs M，et al. Prediction of pathology and survival by FDG PET in gliomas[J]. J Neurooncol，2003，64(3)：227- 237. DOI：10.1007/s11307- 007- 0125- 0.

[12] Glaudemans AW，de Vries EF，Galli F，et al. The use of (18)F-FDG-PET/CT for diagnosis and treatment monitoring of inflammatory and infectious diseases[J]. Clin Dev Immunol，2013，2013：623036. DOI：10.1155/2013/623036.

[13] Kulke MH，Siu LL，Tepper JE，et al. Future directions in the treatment of neuroendocrine tumors：consensus report of the National Cancer Institute neuroendocrine tumor clinical trials planning meeting[J]. J Clin Oncol，2011，29(7)：934- 943. DOI：10.1200/JCO.2010.33.2056.

[14] Lopes MBS. The 2017 World Health Organization classification of tumors of the pituitary gland：a summary[J]. Acta Neuropathol，2017，134(4)：521- 535. DOI：10.1007/s00401- 017- 1769- 8.

[15] Berkmann S，Tolnay M，Hanggi D，et al. Sarcoma of the sella after radiotherapy for pituitary adenoma[J]. Acta Neurochir (Wien)，2010，152(10)：1725- 1735. DOI：10.1007/s00701- 010- 0694- 6.

[16] Mori Y，Kobayashi T，Shibamoto Y. Stereotactic radiosurgery for metastatic tumors in the pituitary gland and the cavernous sinus[J]. J Neurosurg，2006，105 (Suppl)：37- 42. DOI：10.3171/sup.2006.105.7.37.