李卓然，曹 迪，李 娟，楊 紅，韓顯林，薛華丹，游 燕，周煒洵，吳 東，錢家鳴

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1消化科 2放射科 3基本外科 4病理科，北京100730

十二指腸旁胰腺炎(paraduodenal pancreatitis，PP)是一種在十二指腸降部腸壁內(nèi)及周圍發(fā)生的炎性纖維化病變，合并不同程度的胰十二指腸溝及胰腺受累[1- 4]。以往“溝槽狀胰腺炎”一詞應(yīng)用較多，溝槽即胰頭、十二指腸和膽總管下段之間的區(qū)域，而國際上近些年傾向于用“十二指腸旁胰腺炎”代替“溝槽狀胰腺炎”。PP相對少見，其典型臨床表現(xiàn)包括十二指腸腸壁增厚、胰頭周圍淋巴結(jié)腫大、胰膽管擴(kuò)張等，有時類似惡性腫瘤，不熟悉其特點容易造成誤診誤治。為提高臨床對本病的認(rèn)識，本研究檢索了1988至2018年國內(nèi)發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)11篇(共報告病例31例)，同時回顧性分析2012年8月至2016年1月在北京協(xié)和醫(yī)院治療的5例PP患者，總結(jié)了病例特點、治療及預(yù)后情況。

資料和方法

資料來源2012年8月至2016年1月在北京協(xié)和醫(yī)院就診的5例PP患者，均為男性，年齡31～49歲。既往均大量飲酒、吸煙，癥狀以上腹痛、體質(zhì)量減少為主；多數(shù)出現(xiàn)黃疸，部分具有典型的波動性黃疸；1例出現(xiàn)脂肪瀉。5例患者中，僅1例血脂肪酶明顯升高(大于3倍正常值)、血淀粉酶輕度升高(低于3倍正常值)，其余均正常或僅輕度升高；總IgG及IgG4均正常，CA19- 9、CA242、CEA等腫瘤標(biāo)志物未見明顯升高。影像學(xué)檢查[電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)]結(jié)果顯示，5例患者的十二指腸降部均存在腸壁增厚及管腔狹窄；4例伴有十二指腸壁及溝槽區(qū)域囊腫；3例可見膽管及主胰管受累；2例黏膜活檢及1例手術(shù)后病理顯示慢性炎癥，胰腺纖維化，伴或不伴急性炎。5例患者中，2例接受保守治療(戒煙、戒酒、清淡飲食、口服胰酶)后即解除癥狀，截止末次隨訪均無復(fù)發(fā)，無癥狀期分別為36和32個月。1例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)下膽管及胰管支架置入術(shù)聯(lián)合保守治療，無癥狀期35.5個月，復(fù)發(fā)與未遵囑戒酒有關(guān)。1例因存在十二指腸球后梗阻，行空腸營養(yǎng)管置入術(shù)聯(lián)合保守治療，截止末次隨訪無癥狀期4個月。1例保守治療后解除癥狀，無癥狀期2.5個月，后因進(jìn)食油膩食物及飲酒再發(fā)上腹痛，此后反復(fù)于飲酒后發(fā)作數(shù)次；再次就診于我院行超聲內(nèi)鏡檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)考慮不除外惡性；考慮患者保守治療效果不佳，且惡性病變不除外，轉(zhuǎn)行胰十二指腸切除術(shù)。

在“萬方數(shù)據(jù)庫”中以“溝槽狀胰腺炎”、“十二指腸旁胰腺炎”、“十二指腸旁壁囊腫”、“十二指腸胰腺錯構(gòu)瘤”及“異位胰腺囊性營養(yǎng)不良”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并對相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，納入國內(nèi)文獻(xiàn)報道的PP病例31例[5- 15]。

本研究最終共納入PP病例36例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)由于尚無指南或共識提出明確的PP診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究參考了國內(nèi)慢性胰腺炎診治指南及國外相關(guān)文獻(xiàn)后[3，16- 17]，制定以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備全部或部分典型的病因及臨床表現(xiàn)：既往大量飲酒史(≥30 U酒精/周)，有上腹痛、體質(zhì)量減少、嘔吐、黃疸和血清胰酶升高癥狀。(2)具有典型的PP影像學(xué)特點：十二指腸降部腸壁內(nèi)及溝槽區(qū)域中的病灶(CT檢查示低密度病灶伴延遲強(qiáng)化。MRI檢查T1加權(quán)像示低信號，T2加權(quán)像高或低信號)，伴十二指腸腸壁增厚及管腔狹窄，伴或不伴十二指腸壁及溝槽區(qū)域囊腫(圖1)。(3)內(nèi)鏡活檢或手術(shù)病理證實為PP(圖2)。(4)排除腫瘤、自身免疫性胰腺炎等疾病。符合上述(1)+(2)+(4)或(1)+(3)+(4)者診斷為PP。

結(jié) 果

年齡與性別36例患者中，男34例，女2例，平均年齡47.3歲(24～83歲)，其中7例年齡小于40歲(19.4%)。

病因36例患者中，21例(58.3%)有長期飲酒史，7例有吸煙史(19.4%)，5例(13.9%)有膽道疾病史。病理結(jié)果顯示，8例(22.2%)患者Brunner腺過度增生，3例(8.3%)存在異位胰腺。

A.腹部CT平掃：可見胰頭、十二指腸區(qū)異常改變，胰頭周圍多發(fā)囊性密度影，周圍脂肪密度增高(箭頭)；B.動脈期：胰頭明顯強(qiáng)化，多發(fā)囊性密度影無強(qiáng)化，囊性病變周圍組織強(qiáng)化減低(箭頭)；C.靜脈期：胰頭較動脈期強(qiáng)化減低，多發(fā)囊性密度影無強(qiáng)化，囊性病變周圍組織與動脈期對比呈“延遲強(qiáng)化”表現(xiàn)(箭頭)；D.排泄期：胰頭強(qiáng)化進(jìn)一步減低，多發(fā)囊性密度影無強(qiáng)化，囊性病變周圍組織與胰頭密度大致相同，較靜脈期強(qiáng)化改變不明顯(箭頭)；E、F.十二指腸降段壁水腫增厚，呈稍長T2信號，腸腔縮窄，十二指腸降段內(nèi)側(cè)壁與胰頭之間見形態(tài)不規(guī)則的長T1長T2信號，周圍見短T2信號壁樣結(jié)構(gòu)(箭頭)

A.CT scan of abdomen：abdominal changes can be seen in head of pancreas and duodenal area，along with multiple cystic-density shadows around head of pancreas with increased density of surrounding fat(arrow)；B.arterial phase：apparent enhancement of head of pancreas，but without enhancement of multiple cystic-density shadows，and the enhancement of surrounding tissue decreased(arrow)；C. venous phase：decreased enhancement of head of pancreas compared with arterial phase，no enhancement of multiple cystic-density shadow，and “delayed enhancement” of surrounding tissue(arrow)；D. excretory phase：further decreased enhancement of head of pancreas，without enhancement of multiple cystic-density shadows，and the density of surrounding tissue is similar to head of pancreas，without significant change compared with those in venous phase(arrow)；E，F(xiàn). swelling and thickening of duodenal wall with slightly longer T2 signals and narrowing of duodenal lumen; irregular shape with long T1 and T2 signals can be seen between the medial wall of descending duodenum and the head of pancreas，surrounded by wall-like structure with short T2 signals(arrows)

圖1十二指腸旁胰腺炎影像學(xué)表現(xiàn)

Fig1Imaging features of paraduodenal pancreatitis

A. ×40；B. ×100

圖2手術(shù)切除標(biāo)本，HE染色顯示胰腺纖維化、腺泡萎縮，小導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔內(nèi)嗜酸性物質(zhì)，周邊淋巴組織增生

Fig2Surgical removed specimen, HE staining shows fibrosis of pancreas，atrophy of acinus，dilation of tubule，eosinophilic substance in tubule，and hyperplasia of surrounding lymphatic tissue

臨床表現(xiàn)及實驗室檢查36例患者中，31例(86.1%)存在上腹痛；18例(50.0%)有嘔吐；12例(33.3%)出現(xiàn)體質(zhì)量減少；11例(30.6%)發(fā)生黃疸，其中波動性黃疸8例(22.2%，8/36)；脂肪瀉和糖尿病各1例(2.8%)；10例(27.8%)淀粉酶升高；4例(11.1%)脂肪酶升高；腫瘤標(biāo)志物均正?；騼H有輕度升高。

病變形態(tài)學(xué)特點36例患者中，32例(88.9%)存在十二指腸腸壁增厚、管腔狹窄，17例(47.2%)存在十二指腸壁及溝槽區(qū)域內(nèi)囊腫，13例(36.1%)存在膽總管下段狹窄及上段擴(kuò)張，6例(16.7%)存在膽管結(jié)石，7例(16.7%)存在主胰管擴(kuò)張，1例(2.8%)存在胰管結(jié)石。

診斷、治療及預(yù)后36例患者中，19例(52.8%)通過手術(shù)明確診斷，17例(47.2%)通過臨床確診。

12例接受保守治療，包括禁食、鎮(zhèn)痛、戒煙酒和空腸管飼等；5例接受內(nèi)鏡治療，包括ERCP下膽管及胰管支架置入術(shù)我院及文獻(xiàn)中各1例；19例接受手術(shù)治療，包括胰十二指腸切除術(shù)8例，腫物、胃、十二指腸、部分胰腺、膽囊切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，腫物切除及消化道重建術(shù)1例。19例患者術(shù)后病理均提示十二指腸旁胰腺炎，其中7例未報道詳細(xì)病理結(jié)果，其余12例術(shù)后病理均可見十二指腸腸壁增厚伴纖維化，2例可見Brunner腺增生，1例可見十二指腸壁肌間異位胰腺并囊腔形成，1例合并十二指腸腺肌瘤，1例合并十二指腸蜂窩織炎。

36例患者治療后均解除癥狀。12例有隨訪，其中，3例保守治療者分別隨訪4、36和32個月無復(fù)發(fā)；內(nèi)鏡治療患者中，1例隨訪4個月無復(fù)發(fā)，1例無癥狀期35.5個月后因再次飲酒復(fù)發(fā)；手術(shù)治療患者中，1例胰十二指腸切除術(shù)后隨訪6個月未復(fù)發(fā)，1例死于手術(shù)并發(fā)癥，4例隨訪20～188個月無死亡，1例腫物切除及消化道重建術(shù)后隨訪27個月無復(fù)發(fā)。

討 論

PP多見于長期飲酒的青壯年男性[1，18]。歷史上曾被稱作異位胰腺囊性營養(yǎng)不良、十二指腸旁壁囊腫、十二指腸胰腺錯構(gòu)瘤、溝槽狀胰腺炎等。Adsay等[1]研究顯示，這些過去被認(rèn)為是不同疾病的十二指腸旁病變實際上有著相同的病理特點，從而統(tǒng)一命名為十二指腸旁胰腺炎。目前公認(rèn)的PP定義是十二指腸降部腸壁內(nèi)及周圍發(fā)生的炎性纖維化病變，無論其就診時是否伴有胰腺受累。有研究根據(jù)纖維瘢痕是否累及胰頭實質(zhì)將PP分為單純型和節(jié)段型，單純型病變只局限于十二指腸旁區(qū)域，節(jié)段型纖維瘢痕包裹胰頭部且主胰管有狹窄及上游擴(kuò)張[3，19]。

PP的發(fā)病率不詳，國外文獻(xiàn)報道接受了胰十二指腸切除術(shù)的慢性胰腺炎患者中，PP所占比例從2.7%到24.5%不等，多見于長期飲酒的中年男性[3，16，20]。PP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能的病因包括副胰管先天缺失、長期吸煙飲酒和Brunner腺過度增生導(dǎo)致的副乳頭功能不全、異位胰腺囊性變、胃或十二指腸潰瘍和膽道系統(tǒng)疾病等。其中，探討相對深入的機(jī)制為十二指腸壁內(nèi)異位胰腺，由于異位胰腺組織并無正常胰管引流胰液，故胰液引流不暢，而長期酗酒導(dǎo)致胰液黏度增加，胰管壓力增高，胰液漏出至“溝槽區(qū)”造成十二指腸旁胰腺炎[18，21]。本研究結(jié)果顯示，國內(nèi)PP患者以中青年男性為主，絕大多數(shù)有長期飲酒史，部分有吸煙史及膽道疾病史，部分發(fā)現(xiàn)Brunner腺過度增生及異位胰腺，個別患者有胃炎、十二指腸潰瘍或闌尾切除術(shù)史，具備目前已知的十二指腸旁胰腺炎發(fā)病因素。

PP最常見的癥狀為上腹痛，主要由十二指腸梗阻導(dǎo)致的體質(zhì)量減少和餐后嘔吐也很多見。胰腺內(nèi)外分泌功能受損時會出現(xiàn)脂肪瀉和糖尿病癥狀[22- 24]。部分患者因病變累及膽總管下段而出現(xiàn)波動性黃疸。實驗室檢查顯示血清胰酶通常正?；蜉p度升高，腫瘤標(biāo)志物通常在正常范圍內(nèi)[25]。一些PP可表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，部分合并有慢性胰腺炎，一項研究中PP合并慢性胰腺炎占全部病例的70.6%[23]。本研究中患者最常見的癥狀依次為上腹痛、嘔吐、體質(zhì)量減少和波動性黃疸，部分患者有血清胰酶升高，10例合并慢性胰腺炎，4例患者病程中出現(xiàn)急性胰腺炎，與文獻(xiàn)報告相符，但也說明部分PP患者可能不出現(xiàn)胰腺病變，進(jìn)一步增加了診斷難度。

PP影像學(xué)的典型表現(xiàn)包括：(1)十二指腸狹窄、腸壁增厚和瘢痕化，十二指腸壁可見多發(fā)囊腫；(2)囊腫或炎性纖維組織可能擠壓十二指腸周圍區(qū)域，包括膽總管下段或主胰管；(3)胰周多發(fā)淋巴結(jié)腫大；(4)早期胰頭通常正常，隨著疾病進(jìn)展，纖維瘢痕可影響整個胰頭部[1，3，19]。具體而言，CT檢查?？梢娨阮^與十二指腸壁之間的低密度病灶；十二指腸壁和十二指腸旁區(qū)域中有時可見多個囊腫，在增厚的十二指腸壁中發(fā)現(xiàn)多囊的融合腫物高度提示PP。部分病例可以觀察到病灶區(qū)域的延遲強(qiáng)化，其原因可能是組織纖維化導(dǎo)致的局部供血不良[2，22]。MRI檢查中，占位T1加權(quán)像時通常表現(xiàn)為低信號；T2加權(quán)像時亞急性期因水腫主要表現(xiàn)為高信號，慢性期因病灶纖維化主要表現(xiàn)為低信號。ERCP及磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可能觀察到胰管及膽管的狹窄和其內(nèi)的結(jié)石或黏液栓。近期國外一項回顧性研究指出，與胰腺癌相比，PP相對特異的MRI特點為病灶出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，囊腫及十二指腸降部受累常見，且病灶相對更大[21]。國內(nèi)研究中絕大多數(shù)患者存在十二指腸腸壁增厚及管腔狹窄，多數(shù)可見囊腫，部分可見膽管、主胰管受壓狹窄；其中少數(shù)(17.6%)可以被劃分為節(jié)段型PP，其余均為單純型PP。本研究納入的我院5例患者全部存在十二指腸降部增厚伴管腔狹窄，僅1例不伴囊腫形成，影像學(xué)特征典型，這在一定程度上避免了治療上的過度干預(yù)。

診斷PP需結(jié)合臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查。然而，一些PP的影像學(xué)表現(xiàn)與十二指腸旁惡性病變非常類似，其中最常被誤診的是胰腺癌。目前CT和MRI檢查尚無法準(zhǔn)確分辨PP和胰頭癌，然而兩者的治療和預(yù)后截然不同，因此鑒別診斷又非常重要。鑒別要點包括：(1)PP患者多為中年男性，幾乎均有長期飲酒史；(2)PP患者CA19- 9等腫瘤標(biāo)志物大多正?；騼H輕度升高；(3)十二指腸壁或溝槽區(qū)域中多發(fā)的囊性變通常指向PP，在胰腺癌中少見；(4)十二指腸壁炎癥性增厚或瘢痕化造成的腸腔狹窄被認(rèn)為是PP的典型表現(xiàn)，而在胰腺癌中少見；(5)PP常見周圍血管被推擠移位，而胰腺癌常見血管侵蝕破壞；(6)PP導(dǎo)致的膽管狹窄通常為平滑的長段狹窄，不同于胰腺癌所致膽管突然中斷[2，16，21，24]。本組我院5例患者均為有長期飲酒史的中青年男性，腫瘤標(biāo)志物無明顯升高，影像學(xué)特點提示溝槽區(qū)病變?yōu)橹?，十二指腸降部受累明顯，除1例因細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)提示惡性病變不除外，其余考慮胰腺癌診斷可能性不大，因此以保守治療和內(nèi)鏡治療為主。國內(nèi)文獻(xiàn)中，19例手術(shù)患者中10例初治病例因高度懷疑惡性病變而予以手術(shù)治療，提示應(yīng)提高國內(nèi)相關(guān)科室對該病的認(rèn)識及多學(xué)科合作，提高診斷率，減少不必要的手術(shù)治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，PP可以被視作是一種特殊類型的慢性胰腺炎，其特點是“溝槽區(qū)”受累明顯，特別是單純型PP影像學(xué)上可無胰頭實質(zhì)受累表現(xiàn)[3，26]。然而盡管少見，但長期慢性胰頭炎癥同樣可能造成十二指腸腸壁纖維化，伴膽總管、胰管狹窄及上段擴(kuò)張，這與節(jié)段型PP在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理上難以截然區(qū)分[27]。但是，由于二者本質(zhì)上均屬胰頭區(qū)、溝槽區(qū)的慢性炎癥性病變，因此治療原則和預(yù)后都是基本一致的，這種區(qū)分的意義更多在于發(fā)病機(jī)制，而非臨床處理。就臨床實際工作而言，需要與PP，特別是節(jié)段型PP相鑒別的最主要疾病是胰頭癌，其他需要考慮的鑒別診斷包括其他十二指腸旁區(qū)域的腫瘤、自身免疫性胰腺炎及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等[3]。

PP的治療原則同慢性胰腺炎類似，保守治療常可緩解PP癥狀，治療4～6周后有必要通過癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查的變化來評估療效[23]。PP的內(nèi)鏡治療包括膽汁或胰液引流、狹窄擴(kuò)張、囊腫引流等。部分學(xué)者認(rèn)為對于副胰管胰液排流不暢的患者，胰管中放置支架可以緩解疼痛甚至免除手術(shù)治療[3- 4]。也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)鏡治療易復(fù)發(fā)，或因支架移位等造成并發(fā)癥，僅適合輕癥患者或手術(shù)前的過渡治療[28]。Arvanitakis等[23]則認(rèn)為，患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)并發(fā)癥概率較低，即使出現(xiàn)，其嚴(yán)重性也遠(yuǎn)低于外科手術(shù)。近期國外發(fā)表的病例系列研究提倡PP的“階梯式”療法，即以戒煙戒酒等一般治療為基礎(chǔ)，輔以胰酶、奧曲肽等藥物治療，梗阻、狹窄明顯時可經(jīng)內(nèi)鏡置入支架，當(dāng)內(nèi)科治療效果不佳或懷疑惡性病變時考慮手術(shù)，首選術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)，即Whipple手術(shù)[3，18，29]。國內(nèi)文獻(xiàn)中手術(shù)治療比例較高，其中多數(shù)為懷疑惡性病變的初治患者，個別患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本院4例患者在內(nèi)科治療后無癥狀期長，1例復(fù)發(fā)可能與飲酒有關(guān)，提示內(nèi)鏡治療聯(lián)合戒煙、戒酒等保守治療對于本病的重要性。

綜上，PP是一種少見的以累及十二指腸為主的慢性炎癥性疾病，伴或不伴有胰腺受累。有必要加深對該病的了解以指導(dǎo)診斷及治療。PP確診依賴病理，影像學(xué)檢查對于診斷與鑒別診斷十分重要。在充分排除惡性病變的基礎(chǔ)上，應(yīng)首選保守治療及內(nèi)鏡治療，減少不必要的手術(shù)，特別是初治的或癥狀較輕的患者。治療后應(yīng)密切隨診來評估治療效果并觀察有無復(fù)發(fā)。

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