葛 楠，曲 璇，寧曉紅，劉曉紅

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730

舒緩醫(yī)學(xué)，又稱“姑息治療”、“姑息醫(yī)學(xué)”、“緩和醫(yī)療”等，是對(duì)疾病晚期的患者，通過早期識(shí)別和全面評(píng)估并治療患者的疼痛及其生理、心理和靈性層面的問題，預(yù)防并緩解痛苦，從而改善患者及家屬的生活質(zhì)量[1]。舒緩醫(yī)學(xué)的內(nèi)容包括癥狀控制、社會(huì)心理靈性照顧、溝通和家屬支持等[2]，其與治愈性治療相輔相成，強(qiáng)調(diào)通過綜合的手段給予患者及其家屬身心的支持[3]。研究表明，通過舒緩醫(yī)學(xué)治療可以顯著提高患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間[4- 5]，因此推廣安寧緩和醫(yī)療是現(xiàn)階段迫切的需求[6- 7]。舒緩醫(yī)學(xué)需要由醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、物理治療師、心理咨詢師、社會(huì)工作者等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成實(shí)施，團(tuán)隊(duì)中的各個(gè)成員應(yīng)經(jīng)過舒緩醫(yī)學(xué)的教育和規(guī)范化培訓(xùn)才能保證該復(fù)雜支持系統(tǒng)的運(yùn)作[8]。一方面隨著我國人口老齡化的加劇，生活質(zhì)量要求的不斷提高，人們對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)的需求在增加；另一方面，我國的舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)落后，醫(yī)生和護(hù)士缺乏相關(guān)的基本理念和知識(shí)，我國舒緩醫(yī)學(xué)的服務(wù)供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足人們的需求。因此，開展并加強(qiáng)舒緩醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)刻不容緩。北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科致力于舒緩醫(yī)學(xué)的教學(xué)及培訓(xùn)，并于2016年月4月和7月舉辦了兩期舒緩醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。為了了解我國現(xiàn)階段舒緩醫(yī)學(xué)關(guān)注人群的現(xiàn)狀及需求，我們對(duì)兩期培訓(xùn)班的學(xué)員進(jìn)行調(diào)查分析，以期為進(jìn)一步開展舒緩醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)提供參考和借鑒。

對(duì)象和方法

對(duì)象2016年4月及7月參加北京老年安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)班的學(xué)員，共有157名醫(yī)務(wù)工作者接受培訓(xùn)及問卷調(diào)查，其中141人上交完整的問卷材料。

方法采用自制問卷，問卷內(nèi)容包括：學(xué)員個(gè)人的基本信息、對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)的認(rèn)知情況、學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)收獲和未來計(jì)劃。課前調(diào)查問卷內(nèi)容，課后考試問卷內(nèi)容包括案例分析和癥狀控制等相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以M(Q1，Q3)(認(rèn)知度和實(shí)施能力得分)或均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(培訓(xùn)考核得分)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(認(rèn)知度和實(shí)施能力得分)或t檢驗(yàn)(培訓(xùn)考核得分)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)(認(rèn)知度和實(shí)施能力得分)或單因素方差分析(培訓(xùn)考核得分)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料共發(fā)放問卷157份，回收141份，回收率89.8%，回收問卷的有效率100%。141名參會(huì)人員來自全國19個(gè)省、直轄市及自治區(qū)的80余家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；35歲以下31人，35～50歲87人，50歲及以上23人。醫(yī)生93人(66.0%)，其中從事老年醫(yī)學(xué)科52人(56.0%)、腫瘤內(nèi)科11人(11.8%)、其他?？?0人(32.2%)。其他調(diào)查者中，護(hù)士24人(17.0%)；康復(fù)師、心理師、社工、志愿者和醫(yī)院管理者分別有2、7、3、9、3人，合計(jì)24人(17%)。

對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)認(rèn)知現(xiàn)狀141名學(xué)員中，有111人(78.7%)未參與過舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)習(xí)班，134人(95.0%)表示聽說過舒緩醫(yī)學(xué)，131人(92.9%)在面對(duì)末期患者時(shí)需要他人的幫助(表1)；其中，醫(yī)生、護(hù)士及其他3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.638，P=0.489；χ2=1.126，P=0.718；χ2=1.059，P=0.838)，老年醫(yī)學(xué)科與非老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.141，P=0.500，P=0.626)。116人(82.3%)曾經(jīng)向所管的臨終患者或其家屬“告知壞消息”，醫(yī)生(95.2%)顯著高于護(hù)士(56.3%)及其他(56.3%)(χ2=20.936，P<0.001)，但老年醫(yī)學(xué)科與非老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.575)。

表 1 141名學(xué)員對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)的認(rèn)知情況Table 1 Awareness of hospice and palliative care among 141 trainees

對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)具體內(nèi)容的理解讓學(xué)員對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)中的癥狀控制和溝通技巧的認(rèn)知度和實(shí)施能力以1分為單位進(jìn)行自我打分，從1分(完全沒有信心)到5分(非常有信心)。結(jié)果顯示：141名學(xué)員在癥狀控制和溝通技巧方面的中位得分分別為3.0(2.0，4.0)分和1.0(0.0，2.0)分；其中，醫(yī)生、護(hù)士及其他3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.134，P=0.717)，老年醫(yī)學(xué)科與非老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生之間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.327，P=0.632)(表2)。

對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)中死亡品質(zhì)的不同評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以1分為單位進(jìn)行自我打分，從1分(非常不重要)到10分(非常重要)。結(jié)果表明：“患者死在家里比死在醫(yī)院更重要”的中位得分為7.0(5.0，9.0)分，“確定患者疼痛程度的重要性”的中位得分為10.0(9.0，10.0)分，“同患者討論照顧目標(biāo)的重要性”的中位得分為10.0(8.0，10.0)分。但無論是醫(yī)生、護(hù)士及其他3組間(P=0.383，P=0.780，P=0.767)還是老年醫(yī)學(xué)科與非老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生之間(P=0.561，P=0.092，P=0.527)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

培訓(xùn)效果情況培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，試卷內(nèi)容包括案例分析和癥狀控制等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，滿分為100分。141名調(diào)查者的平均得分為(59.1±18.0)分，醫(yī)生、護(hù)士及其他3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.167，P=0.314)，老年醫(yī)學(xué)科與非老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.028，P=0.977)(表2)。136名(96.5%)學(xué)員表示有計(jì)劃接受進(jìn)一步舒緩醫(yī)學(xué)教育。

討 論

目前，全球已經(jīng)有 156 個(gè)國家和地區(qū)建立了舒緩醫(yī)學(xué)的項(xiàng)目，而歐美(如英國、德國、法國和美國) 和亞太地區(qū)(中國臺(tái)灣、中國香港、菲律賓、新西蘭、馬來西亞和澳大利亞)等 17 個(gè)國家和地區(qū)已經(jīng)將舒緩醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科，引進(jìn)醫(yī)科學(xué)生和健康執(zhí)業(yè)者的培訓(xùn)教育課程[9]。我國大陸地區(qū)引入舒緩醫(yī)學(xué)的年數(shù)屈指可數(shù)，一方面由于其譯法、醫(yī)務(wù)界的認(rèn)識(shí)不足，以及我國傳統(tǒng)文化觀念等多種因素，舒緩醫(yī)學(xué)在國人中，甚至是整個(gè)醫(yī)療界中，都存在較大的誤解，對(duì)其接受程度更是寥寥；另一方面我國安寧緩和醫(yī)療的從業(yè)人員普遍存在著專業(yè)知識(shí)欠缺，工作中不知怎樣積極主動(dòng)實(shí)施等各種問題，這就使得舒緩

表 2 141位學(xué)員對(duì)舒緩醫(yī)學(xué)具體內(nèi)容的掌握、認(rèn)知及課程考核成績(jī)Table 2 Examination results of 141 trainees

醫(yī)學(xué)服務(wù)總體質(zhì)量不盡如人意，同時(shí)針對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)不到位，醫(yī)學(xué)院也少有設(shè)置針對(duì)“舒緩醫(yī)學(xué)”的課程。

本研究調(diào)查的對(duì)象來自全國各地的省、市級(jí)醫(yī)院，問卷結(jié)果具有一定的代表性。調(diào)查結(jié)果顯示，雖然舒緩醫(yī)學(xué)的知曉率達(dá)到了95.0%，但僅有21.3%的人參加過舒緩醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班，其中老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生僅有14.3%的人參加過舒緩醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班，因此應(yīng)當(dāng)增加舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)?！案嬷獕南ⅰ笔轻t(yī)患溝通的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)療實(shí)踐中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.3%的參會(huì)人員曾向所管的臨終患者或其家屬“告知壞消息”，其中醫(yī)生告知比例為95.2%，顯著高于護(hù)士(56.3%)或其他人員(56.3%)，說明目前國內(nèi)“告知壞消息”主要是以臨床醫(yī)生為主，護(hù)士及其他人員仍需加強(qiáng)“告知壞消息”的理論及實(shí)踐培訓(xùn)。在面對(duì)末期患者時(shí)，92.9%的學(xué)員仍需要他人的幫助，因此對(duì)于舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)從業(yè)人員，特別是老年?？漆t(yī)生急需加強(qiáng)舒緩醫(yī)學(xué)理念的認(rèn)知及實(shí)踐舒緩醫(yī)學(xué)的能力。

緩和醫(yī)療的基本內(nèi)容包括：(1)疼痛及其他痛苦癥狀的緩解及舒適護(hù)理；(2)心理社會(huì)靈性的照顧；(3)等待生命的自然進(jìn)程：既不加速也不延遲死亡的來臨；(4)由醫(yī)生、護(hù)士、志愿者、社工等成員組成的團(tuán)隊(duì)能夠作為整體進(jìn)行合作聯(lián)動(dòng)；(5)幫助患者及家屬從直面死亡的歷程中感悟生命、升華生命。其中，以疼痛控制為主要內(nèi)容的癥狀控制是舒緩醫(yī)療的核心和基礎(chǔ)[10]。但本調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，所有學(xué)員，特別是老年?？漆t(yī)生對(duì)癥狀控制的實(shí)施存在較大提升空間，以滿分5分記，所有人員的中位得分為3.0(2.0，4.0)分，醫(yī)生特別是老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生并不高于其他人員。癥狀控制僅是緩和醫(yī)療的基本內(nèi)容一部分，還應(yīng)非常關(guān)注患者的心理、社會(huì)、靈性層面上的痛苦。在溝通技巧方面，以滿分5分記，所有人員中位得分僅為1.0(0.0，2.0)分，同樣的，醫(yī)生特別是老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生并不高于其他人員。大量研究證據(jù)表明，癥狀控制及溝通技巧的好壞同患者治療結(jié)果呈顯著正在相關(guān)[11- 12]，而兩者均可通過有效的學(xué)習(xí)得到提高[13- 14]。因此癥狀控制和溝通技巧應(yīng)作為未來培訓(xùn)的重點(diǎn)之一，特別是老年科醫(yī)生的相關(guān)培訓(xùn)亟待加強(qiáng)。

2015年10月，經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫發(fā)布了《2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)》報(bào)告。在對(duì)全球80個(gè)國家和地區(qū)“死亡質(zhì)量指數(shù)”的調(diào)查排名中，英國位居全球第一，中國大陸則排名第71位，中國臺(tái)灣第6位，中國香港第22位[15]。這一結(jié)果更能夠準(zhǔn)確地反映中國的舒緩醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀。正確死亡品質(zhì)評(píng)價(jià)對(duì)提高死亡質(zhì)量十分重要，但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員對(duì)死亡品質(zhì)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還存在一定的提升空間，“患者死在家里比死在醫(yī)院更重要”、“確定患者疼痛程度的重要性”和“同患者討論照顧目標(biāo)的重要性”的中位得分分別為7.0(5.0，9.0)、10.0(9.0，10.0)和10.0(8.0,10.0)分(滿分10分記)。因此，加強(qiáng)死亡品質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)也是未來培訓(xùn)重點(diǎn)之一。

本次培訓(xùn)重點(diǎn)為癥狀控制，因此培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行了試卷考核，內(nèi)容包括案例分析和癥狀控制的醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)，但所有參會(huì)人員平均得分僅為(59.1±18.0)分(滿分100分記)，其中不管是所有醫(yī)生還是老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生得分均未顯著高于其他人員。因此，在未來授課中應(yīng)加強(qiáng)教學(xué)的有效性，如增加癥狀控制教學(xué)內(nèi)容及時(shí)長(zhǎng)、課堂中設(shè)置案例的討論和增加癥狀控制實(shí)操環(huán)節(jié)等。

[1] Kelley AS，Morrison RS. Palliative care for the seriously ill [J]. N Engl J Med，2015，373 (8)：747- 755.DOI：10.1056/NEJMra1404684.

[2] 康琳，朱鳴雷，劉曉紅. 臨終關(guān)懷與和緩醫(yī)療 [J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31 (6)：3534- 3537. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254- 9026.2012.06.030.

[3] 陳穎茜，寧曉紅. 我國舒緩醫(yī)學(xué)理念認(rèn)知現(xiàn)狀分析 [J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2017，36 (9)：1024- 1029.DOI：10.3760/cma.j.issn.0254- 9026.2017.09.021.

[4] Connor SR，Pyenson B，F(xiàn)itch K，et al. Comparing hospice and nonhospice patient survival among patients who die within a three year window [J]. J Pain Symptom Manage，2007，33(3)：238- 246.DOI：10.1016/j.jpainsymman.2006.10.010.

[5] Harding R，Selman L，Powell RA，et al. Cancer control in Africa 6. Research into palliative care in sub-Saharan[J]. Africa Lancet Oncol，2013，14 (4)：e183- e188.DOI：10.1016/S1470- 2045(12)70396- 0.

[6] Krakauer EL. Just palliative care：responding responsibly to the suffering of the poor [J]. J Pain Symptom Manage，2008，36(5)：505- 512. DOI：10.1016/j.jpainsymman.2007.11.015.

[7] Gwyther L. Just palliative care? Integrated models of care [J]. J Pain Symptom Manage，2008，36(5)：517- 519. DOI：10.1016/j.jpainsymman. 2007.11.015.

[8] National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical practice guidelines for quality palliative care [J]. Pediatrics，2014，133 (4)：16. DOI：10.1542/peds.2014- 0046.

[9] 王宇婷，董碧蓉. 緩和醫(yī)學(xué)概述 [J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2016，42 (2)：157- 160. DOI：10.11851/j.issn.1673- 1557.2016.02.026.

[10] World Health Organization. WHO Definition of palliative care[EB/OL].[2016- 02- 05].http：//www.who.int/cancer palliative/definition/en.

[11] Block SD. Medical education in end of-life care：the status of reform [J]. J Palliat Med，2002，5 (2)：243- 248.DOI：10.1089/109662102753641214.

[12] Back AL，Arnold RM，Tulsky JA，et al. Teaching communication skills to medical oncology fellows [J]. J Clin Oncol，2003，21 (12)：2433- 2436. DOI：10.1200/JCO.2003.09.073.

[13] Au DH，Udris EM，Engelberg RA，et al. A randomized trial to improve communication about end-of-life care among patients with COPD [J]. Chest，2012，141 (3)：726- 735. DOI：10.1378/chest.11- 0362.

[14] Tulsky JA，Arnold RM，Alexander SC，et al. Enhancing communication between oncologists and patients with a computerbased training program：a randomized trial [J]. Ann Intern Med，2011，155 (9)：593- 601. DOI：10.7326/0003- 4819- 155- 9- 201111010- 00007.

[15] The Economist Intelligence Unit. White paper Quality of Death Index 2015[EB/OL].[2015- 10- 07].http：//www.eiu.com/home.aspx.